2016社会保障概论复习考研资料(9)
本站小编 免费考研网/2016-05-19
优点:(1)供求关系完全由市场进行调节,保险机构根据社会的不同需求开展业务
(2)保险人与被保险人之间是一种权利义务对等的关系。
(3)医疗保险形式灵活多样,能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求
(4)在市场机制的调控下,有利于降低医疗服务成本,控制医疗费用。
4、储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险是以个人责任为基础,政府通过立法,强制劳动者或劳资双方缴费,以雇员名义建立保健储蓄账户,不断积累医疗基金,用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。
优点(1)有利于增强个人责任感,有效控制医疗资源的浪费。
(2)能有效解决“横向积累”带来的代际矛盾,以及应付人口老龄所引起的医疗保健需求的筹资问题。
局限(1)缺乏公平性;(2)不能体现社会医疗保险互助共济的性质。
二、中国的医疗社会保险制度
(一)城镇职工医疗保险制度
1、城镇职工基本医疗保险制度的主要法律依据
2、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
(1)覆盖范围
职工应当参加职工基本医疗保险……无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。
进城务工的农村居民依照社会保险法规定参加社会保险。
(2)基本医疗保险缴费
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费水平按照本单位工资总额的6%左右确定,个人缴费水平为本人缴费工资的2%。参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
(3)医疗保险统筹基金和个人账户
管理模式:社会统筹和个人账户相结合。用人单位缴费,一部分计入统筹基金,另一部分(约占缴费单位缴费额的30%)按照年龄段确定不同比例计入个人账户。职工个人缴费全部计入个人账户。个人账户主要支付门诊和小病医疗费,统筹基金主要支付住院或大病医疗费。
统筹基金的起付标准:又称“起付线”,是指在统筹基金支付参保职工费用前,职工个人按规定须先用个人帐户支付或个人自负一定数额的医疗费后,统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。
统筹基金的最高支付限额:又称“封顶线”,是指在一个医疗年度内统筹基金最多所能支付的医疗费用。
起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍以上,且不低于6万元。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。
(4)医疗保险基金的管理和监督
基本医疗保险基金要纳入财政专户,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。
社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决,不得从基金中提取。
3、国家公务员医疗补助和职工大额医疗费用补(自学)
(二)新型农村合作医疗制度
是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
覆盖范围:农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。
缴费和补助:农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。
医疗待遇:主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用;新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到75%左右,最高支付限额为全国农民人均纯收入的8倍以上,且不低于6万元;年内没有动用农村合作医疗基金的,要安排进行一次常规性体检。参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医,出院即时获得补偿。
管理:以县(市)为单位进行统筹;各级卫生行政部门内部设立新农合管理机构管理
(三)城镇居民医疗保险制度
是指由政府组织、引导、支持,个人和政府多方筹资,以保障大病为主的社会医疗保险制度。覆盖范围:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。2008年后包括大学生。
缴费和补助:城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助;成年人和未成年人的缴费标准分开确定;享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
医疗待遇:重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额为当地居民年人均可支配收入的6倍以上,且不低于6万元。医保政策范围内住院费用支付比例70%以上;
管理:城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理和组织管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,
(四)城乡居民大病保险制度
资金来源:从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,个人不在另外缴费
保障标准:在一个医疗年度内,个人负担的合规医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入标准的(具体金额由地方政府确定),在基本医保已经报销的基础上对超过部分则再次给予报销
保障水平:保险实际支付比例不低于50%;原则上医疗费用越高支付比例越高
承办方式:政府部门确定报销等政策,通过招标选定承办的商业保险机构
(五)流动就业人员基本医疗保障关系转移接续制度
城乡各类流动就业人员参加医疗保险的规定:城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,不得同时参加和重复享受待遇。各地不得以户籍等原因设置参加障碍
第四节 失业保险制度
一、失业保险概述
(一)失业保险定义
失业保险指国家通过立法建立失业保险基金,对因失业而暂时中断收入来源的劳动者,在法定期限内给予物质帮助和就业服务的一种社会保险制度。