第一章  绪论
•    periodontology 是研究牙周组织的结构、生理和病理的学科
•    periodontics 则主要研究牙周病的诊断、治疗和预防等的临床学科
•    periodontitis 牙周炎，累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病
•    牙周病（periodontal diseases）（ZW）：指发生于牙齿支持组织的疾病，有两种含义：
1、广义的牙周病泛指发生于牙周组织的各种病理情况，主要包括牙龈病（gingival diseases）和牙周炎 (periodontitis)两大类
2、而狭义的牙周病则仅指造成牙支持组织破坏的牙周炎，而不包括累及牙龈组织的牙龈病

第一节  古代文明对牙周病的认识（L）
•    人类的古代文明时期既已存在牙周疾病
•    我国发掘的新时期时代人类的遗骨（距今5000～6000年）
•    古埃及4000～5000年前的木乃伊
•    我国战国时代的《黄帝内经》素问篇中均有关牙周病的描述
•    关于病因的记述大都提到了口腔不洁、牙面堆积物是牙龈病的原因

第二节  现代牙周病学的发展（L）
•    牙科之父的法国医生Fauchard出版了《外科牙医学》（1928），该书专门章节描述用各种器械刮除牙石的步骤，以及保护牙齿和牙龈的方法。
•    到了19世纪，由于显微镜的问世、一般医学及病理学等发展，对牙周病的组织病理学有了准确的了解。
•    20世纪70年代以后，牙周病学的发展又上了一个新台阶。由于厌氧微生物学、分子免疫学、分子生物学、电镜等手段，使牙周病的病因学、发病机制、病程进展、治疗原则、方法、诊断及预防等全方位地发生了观念性的改变

第三节  牙周病学在口腔医学中的重要位置（L）
WHO（1984） 健康人10项标准的第8条：
牙齿清洁，无龋洞，无疼痛，牙龈颜色正常，不流血










第二章  牙周组织的应用解剖和生理
牙周组织又称“牙周支持组织”“牙周附着装置”
包括（ZW）：牙龈、牙周膜、牙骨质、牙槽骨
功能（ZW）：将牙牢固地附着于牙槽骨，承受咬合力，并使口腔黏膜和牙体硬组织间呈封闭状态
第一节  牙龈
一、解剖结构（ZW）
1.、游离龈：宽 1mm，
龈沟：平均1.8mm，3mm 以内为正常
2、附着龈
3、龈乳头：又称牙间乳头
龈谷：每个牙的颊，舌侧乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下
      无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此
二、组织学结构（L）
1、牙龈上皮：① 口腔龈上皮：牙龈表面上皮
② 沟内上皮：龈沟上皮
③ 结合上皮：在沟内上皮的根方呈领圈样附着于牙冠或牙根的上皮
当牙齿完全萌出后它附着于釉牙骨质界，牙龈发生退缩位于牙根，冠端构成龈沟底。是靠基底板和半桥粒与牙釉质或牙骨质相附着，也称上皮性附着
2、结缔组织：① 纤维成分：胶原纤维为主
② 细胞成分：成纤维、肥大、单核-巨嗜、淋巴、白cell
③ 基质成分：糖蛋白和蛋白多糖，是发挥代谢功能的介质
【特殊概念】
龈牙结合部（ZW）：牙龈组织借助结合上皮与牙齿表面连接，良好地封闭了软硬组织的交界处
作用：有活跃的防御系统，但易受机械刺激，细菌易侵入，所以龈牙结合部是机体防御系统与外部致病因子相互抗争的场所
生物学宽度（ZW）：通常将龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离称为生物学宽度，包括结合上皮（0.97mm）和牙槽嵴顶上方的牙龈结缔组织（1.07mm），共约2mm
第二节  牙周膜
牙周膜（ZW）：又称牙周韧带, 围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织，它与牙龈的结缔组织相延续
一、主纤维（ZW）
•    主要成分：胶原主纤维，一端埋入牙骨质内，一端埋入牙槽骨，悬吊牙齿，固定于牙槽               
窝内
1、牙槽嵴纤维：从结合上皮根方的牙骨质至牙槽嵴；将牙牵引向牙槽窝，对抗侧方力
2、横纤维：水平方向，一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨
3、斜纤维：始于牙骨质，斜行向冠方，埋入牙槽骨；承受咀嚼力
4、根尖纤维：根尖区，从牙骨质进入牙槽窝底部的骨内；固定根尖，保护血管和神经
5、根间纤维：多根牙各根之间；防止多根牙向冠方移动
•    作用：受力时，缓冲压力，避免牙槽骨受力过大，保护根尖孔处及牙周膜内的神经血管
•    宽度：0.15-0.38mm，x线上：围绕牙根的一圈黑线
二、细胞（L）：1、结缔组织cell：成纤维、成骨、破骨、未分化的间充质cell
2、防御cell：巨嗜、肥大、嗜酸
3、Malassez上皮剩余cell
4、与血管、神经有关的cell
三、基质（L）：
•    主要成分：水（70%）、糖胺多糖（透明质酸）、糖蛋白
•    作用：1、维持牙周膜的代谢，保持细胞的形态，运动和分化
      2、牙承受咀嚼力时，具有明显的支持和传导合力的作用

第三节  牙骨质（ZW）
•    覆盖牙根表面，硬度似骨。是牙体组织的一部分，也视为牙周组织的一部分
•    釉牙骨质界：（cemenfo-enamal junction CEJ）三种形式：
牙骨质覆盖釉质-----多数60%~65%
                 端端相接-----小部分30%
                 不相接，牙本质暴露-----少数5%~10%
牙固连：牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失

第四节   牙槽骨（ZW）
•    牙槽骨：又称牙槽突，是上下颌骨包围和支持牙根的部分
•    牙槽窝：容纳牙根的窝称牙槽窝
•    硬骨板：牙槽窝的内壁称为固有压槽骨，它在X线片上呈围绕牙根连续的致密白线
当牙槽骨因炎症或合创伤等开始发生吸收时，硬骨板消失或模糊，中断

第五节  牙周组织的血液供应与神经支配（SX）
含有丰富的血管和神经
牙龈：双重血供，分别来源于牙槽骨间隔的血管、牙槽骨骨膜表面的血管及牙周膜的血管
牙周膜：血供三方面
        1、牙槽动脉进入根尖孔之前的分支，通过牙周膜（纵行牙周动脉）抵龈组织
        2、上、下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过Volkmann管及筛状板孔进入牙周膜
        3、来自牙龈的血管，在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合成网，最后汇入相应静脉
•    牙周膜神经末梢丰富，通过三叉神经传递触、压和痛觉，能感受和判断加于牙体的压力大小，位置和方向；牙周膜发生急性炎症或临床叩诊检查时，能指明患牙的位置

第六节  牙周组织的增龄性变化（SX）
    随年龄增长：
•    牙龈：上皮角化程度↓，细胞数量↓，细胞间质↑
•    牙周膜：弹性纤维↑，胶原纤维↓，血管数量↓，细胞有丝分裂活性↓，宽度改变
•    牙槽骨：骨质疏松，血管数量↓，代谢率及修复功能↓
•    牙骨质：不断沉积增加
第三章  牙周病的分类和流行病学
第一节     牙周病的分类
一、分类的原则和发展：
【原则】
1、病理学：炎症、退行性变、萎缩、创伤、增生
2、病因学：内因、外因
3、临床表现：急性、慢性、快速进展性
单纯性、复合性、复杂性
局限性、广泛性
二、1999年的新分类方法（ZW）
Ⅰ、牙龈疾病
A. 牙菌斑性牙髓病：龈缘炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性牙龈增生
B. 非菌斑性牙龈疾病
    Ⅱ、 慢性牙周炎
A. 局限型
B.  广泛型
 Ⅲ、 侵袭性牙周炎
A. 局限型
B. 广泛型
Ⅳ、 反映全身疾病的牙周炎
A.  血液疾病
B.  遗传性疾病 
Ⅴ 、坏死性牙周病
A. 坏死性溃疡性牙龈炎
B. 坏死性溃疡性牙周炎
 Ⅵ、牙周组织脓肿
A.  牙龈脓肿
B.   牙周脓肿
C.   冠周脓肿
Ⅶ、伴牙髓病变的牙周炎——牙周牙髓联合病损
Ⅷ、发育性或获得性异常
    A：促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素
B：牙齿周围的膜龈异常
C：无牙区的膜龈异常
D：咬合创伤

【优缺点】（ZW）
   1、纠正了某些缺陷，但还不够完善
   2、涵盖了较全的内容，但较繁琐
   3、使临床医生的诊断更加细化，有利于保险业等的沟通


第二节 牙周病的流行情况
•    牙周炎的患病率随年龄的增加而逐渐升高。
•    第二次全国口腔健康流行病学抽样调查（1995—1998）的结果显示了我国人群患龈炎的情况，CPI，系统抽样，18岁以上年龄组牙周袋检出率12.58%
•    牙龈炎在儿童和青少年中患病率70－90％。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄升高而降低
•    牙龈出血的检出率：12岁组为38.04%
                        15岁组为34.93%
                        18岁组为30.97%
                        35—44岁组为23.29%
                  65—74岁组为13.92%
•    牙石检出率较高：35—44岁组为94.15%，
•    男性高于女性、农村高于城市
•    牙周炎患病情况：新石器时代，牙周病患病率为42.3%
现在，35—44岁组为14.82%，65—74岁组为22.4%
牙周炎占拔牙原因的30%~44%
•    牙槽骨吸收最少的区域是下颌3~5

【牙周病高危人群的存在】
•    任何人只要不注意口腔卫生，都会得牙龈炎
•    并非任何牙龈炎未经治疗都会进展为牙周炎，不同个体发生牙周炎的敏感性存在很大差异
•    在人群中存在一组对牙周炎高度敏感的高危人群，他们是牙周炎的好发者

【牙周病的年龄、时间、种族特异性】
•    牙周病具有年龄特异性
•    牙周炎的发生呈间断爆发的特点，其进程是一个病变进展活跃期与缓解期交替的过程
•    发展中国家的牙周病患病率要高于发达国家

一、牙龈炎的流行特点（SX）
    普遍存在于儿童和青少年，患病率在70%~90%
二、牙周炎的流行特点（SX）
    多数成人罹患牙周炎，为轻度至中度，重症者占人群5%~20%
    牙周炎的患病率和严重性随年龄增高而增加，35岁明显增加，50~60岁达到高峰
三、牙周病损具有部位特异性（SX）
    部位特异性：下1~2和上6~8＞下3、6~8和上1~2、4~5＞下4~5、上3
    局限型青少年牙周炎（LJP），有特异的损害牙位，主要为第一磨牙和切牙





第三节  牙周病的危险因素评估

    危险因素（ZW）：是经纵向流行病学研究证实了的一些与疾病发生有关的因素，
如个人行为或生活方式、遗传特征或某些环境条件等
    决定因素：特指危险因素中那些不能改变的背景因素，如年龄、性别、遗传基因 等
    另一些危险因素（狭义危险因素）：是可因干预而改变，从而降低该疾病发生的可
能性，如吸烟、口腔卫生等
    相对危险度：危险因素与某一疾病发生的可能性增加有关，但不一定必然发病，
某种危险因素引起某一疾病的危险性大小常用相对危险度表示，又叫比值比，odds ratio，OR
    相对危险度的计算：疾病组中有某因素的病例数与没有该因素的例数之比值，以
及健康对照组中有该因素的例数与没有该因素的例数之比值，该二比值之比即为比值比
【与牙周病有关的危险因素】（ZW）
     1、口腔卫生情况：牙菌斑、牙石量与牙周病发病呈明显的正相关
     2、性别：男高于女
     3、年龄：老人严重
     4、种族：黑人中青少年牙周病发病率高
     5、社会经济状况
     6、吸烟
     7、某些全身疾病，如糖尿病
     8、某些微生物感染
     9、某些基因背景
    宿主易感性在疾病的发生和进展中起重要作用

第四节  牙周流行病学研究的发展及其影响因素
    应用最多的指标是菌斑指数（PLI）
    数字减影技术和龈沟液成分分析有望成为确诊牙周病活动性的检查方法


第四章  牙周病的病因学
第一节   概述
一、口腔正常菌群（oral normal flora）（ZW）
    正常情况下，口腔菌群以许多错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，且保持着菌群与宿主之间的动态平衡，这种平衡对口腔健康很重要，称之为口腔正常菌群
    牙周菌群不是稳定不变的，是相对的、动态的、可变的和有条件的
1、唾液中细菌超过108/ml
2、三种关系：共生：相互有利，提供营养或能量
竞争：负性关系，竞争营养或空间
拮抗：抑制或杀死对方

二、牙周生态系（ZW）
    牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用称为牙周生态系
    口腔微生物和宿主体内外因素都可以影响牙周生态系
三、致病因子
1、局部因素：菌斑及产物；最主要，必不可少，但受其他局部因素和全身因素调控
2、全身因素：宿主的反应很重要
四、牙周炎的致病机制（ZW）——Page & Komman提出

                                          细胞因子
微生物感染  →  宿主的免疫反应和炎症反应     →     结缔组织和骨破坏 → 牙周炎


第二节  牙菌斑生物膜
一、牙周病的始动因子---牙菌斑生物膜
（一）牙菌斑生物膜的新概念（ZW）
是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体
（二）牙菌斑生物膜的形成（ZW）
      三个基本阶段
     1、获得性薄膜形成：唾液蛋白或糖蛋白
     2、细菌黏附和共聚
     3、菌斑生物膜成熟
（三）牙菌斑生物膜的结构（ZW）
    应用激光共聚焦显微镜，可见不同生物量的细菌群体被获得性薄膜和胞外基质包裹着，内部为大小不等的水性通道所间隔，通道内有液体流动
    细菌群体内部缺氧，为厌氧生存，临近水性通道的细菌为需氧生存
    水性通道相当于原始循环系统，输送营养，清除代谢废物
（四）牙菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据
      1、实验性龈炎观察
      2、流行病学调查
      3、机械清除菌斑或抗菌疗效治疗
      4、动物实验观察
      5、宿主免疫反应

二、牙菌斑生物膜的分类（ZW）
（一）龈上菌斑（ZW）：
龈缘上，分布于近牙龈1/3的牙冠处和其他不易清洁的部位，如窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等；为革兰氏阳性需氧菌和兼性菌组成，与龋病的发生、龈上牙石形成有关，对牙周组织有危害的主要是龈缘附近的菌斑
（二） 龈下菌斑（ZW）
       龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内，可分为两部分：
       (1) 附着性龈下菌斑：由龈上菌斑延伸到牙周袋内，附着于牙根面
       (2) 非附着性龈下菌斑：位于附着性龈下菌斑的表面，为结构松散的菌群，直接与龈沟上皮或袋内上皮接触，主要为革兰氏阴性厌氧菌
三、牙菌斑生物膜的生态学
    牙菌斑细菌之间以及宿主之间的相互作用称为牙菌斑生态系
四、菌斑致病的学说
（一）非特异性菌斑学说：
    强调菌斑细菌的量，认为牙周病的发生发展是菌斑内总体微生物联合效应的结果，即由     
非特异性的口腔菌群混合感染所致
（二）特异性菌斑学说：
    牙周病可能是一组病因和进程各异而临床症候相似的疾病，不同类型的牙周病由不同的  特异性细菌所致
（三）菌群失调学说：折中观点
    牙周病是一组由不同病因引起的疾病，某些类型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致，而另一些类型可能由内源性的口腔正常菌群比例失调或某些细菌过度增殖而成为机会性致病菌所致
五、病毒研究：疱疹病毒


第三节 牙周微生物的致病机制（ZW）
一、直接作用
（一）牙周定植、存活和繁殖
        细菌侵袭体表，选择性黏附、定植于宿主部位，如牙齿或牙周组织表面并增殖
（二）  入侵宿主组织
       在宿主局部增殖或在组织中繁殖，或扩散至全身
引发白细胞趋化、吞噬和炎症过程，造成损伤。细菌及产物进入表层下组织
（三）  抑制或躲避宿主的防御功能
（四）  损害宿主牙周组织
有四类物质造成宿主牙周组织损伤：
    1、菌体表面物质
       (1) 内毒素：革兰阴性菌细胞壁外膜中的脂多糖成分，具有高度活性，是革兰阴性
菌所特有的一种致病物质
                  对牙周组织具有很高的毒性和抗原性，被认为是牙周炎症的重要病因之
一，在牙周病的发生发展过程中起重要作用
(2) 脂磷壁酸：革兰阳性菌的细胞壁，细胞膜和荚膜上一种含磷酸甘油残基的聚合物
(3) 外膜蛋白
(4) 纤毛蛋白
(5) 膜泡
   2、有关的致病酶：胶原酶、蛋白酶、神经氨酯酶、透明质酸酶毒素、硫酸软骨素酶
3、毒素：白细胞毒素、抗中性粒细胞因子
4、代谢产物
二、间接作用
    菌斑细菌及其产物可引发宿主的免疫反应和炎症反应，导致宿主牙周组织破坏



第四节  牙周致病菌
    牙周可疑致病菌：牙菌斑中绝大多数细菌为口腔正常菌丛，仅少数细菌与牙周病的发       
生、发展密切相关。在各型牙周病的病损区，常可分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有引发牙周破坏的潜能，称之为牙周可疑致病菌
（一）伴放线放线杆菌（Aa）（ZW）
1、生物学特性：为革兰氏阴性短杆菌，微需氧菌。
2、致病性和临床意义：
•    降低宿主抵抗力
•    骨吸收作用
•    组织破坏作用
（二）牙龈卟啉单胞菌（Pg）（ZW）
1、生物学特性：为革兰氏阴性无芽孢的球杆菌，表面有纤毛，转性厌氧,最适生长温度为35～37度，在血平板上可形成特征性的黑色菌落
   2、致病性和临床意义
•    能附着于颊粘膜、牙周袋上皮及菌斑中其他细菌的表面，附着并凝集人或羊红细胞
•    抵抗宿主先天性免疫系统：阻断防御反应的关键步骤，保护其自身和其他菌斑细菌。还能释放外膜膜泡，有助于保护菌斑内其他细菌。宿主缺乏对Pg有效地先天免疫可能是牙周病发展的重要因素
•    分泌大量的毒力因子：产生大量的胞外蛋白酶,破坏牙周组织
（三）福赛坦氏菌（Tf）（ZW）
1、生物学特性：为革兰氏阴性梭形类杆菌，归属于类杆菌属。专性厌氧、生长缓慢、营养要求很高
2、致病性和临床意义：在重症牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，它能产生大量毒性产物和酶，导致组织损伤
（四）具核梭杆菌（Fn）（SX）
1、生物学特性：为革兰氏无芽孢的梭形杆菌，专性厌氧，最适生长温度为37度
2、致病性和临床意义：能凝集人及羊红细胞，能粘附于上皮细胞和羟基磷灰石表面
（五）中间普氏菌（Pi）和变黑普氏菌（Pn）（SX）
1、生物学特性：革兰氏阴性杆菌，长短不一。最适生长温度35～37度，在血平板上形成圆形、低凸、半透明、表面光滑的溶血菌落
2、致病性和临床意义：与Pg类似
（六）黏放线菌（Av）（SX）
    数量很多，是口腔正常菌群成员，主要定植在牙菌斑、牙石、龈沟、口腔粘膜和唾液中
1、生物学特性：为革兰氏阳性杆菌，兼性厌氧
2、致病性和临床意义：引起仓鼠牙周炎和根面龋，在形成龈炎的初期起作用