病理性牙龈退缩    牙骨质
牙周炎    虽有附着丧失，龈缘仍可位于牙冠上
（三）牙龈色泽变化：1、局部炎症或全身因素：牙龈的充血或发红或苍白色
2、吸烟：深灰或棕黑色的色素沉着
                        3、重金属着色：铋（铋线，黑色）、铅（铅线，灰蓝色）
                        4、牙龈黑色素沉着：生理：皮肤黑的人；病理：Addison’s
                        5、白色病损：白斑和扁平苔藓
（四）牙龈的剥脱性病损：主要见于：1、糜烂型扁平苔藓
2、寻常型天疱疮
3、良性粘膜类天疱疮
三、牙周探诊（ZW）——注意事项  ①~⑥
•    ① 记录方式：6个位点的探诊深度（PD）——颊（唇）、舌面远中、中央、近中
•    ② 使用标准牙周探针，每个刻度为1mm或2~3mm，尖端处为钝头，直径0.5mm
•    ③ 测量牙周袋时，牙周探针尖紧贴牙面，探针与牙长轴平行
探测邻面时，允许探针紧靠接触点并向邻面中央略微倾斜，这样可及邻面袋最深处
•    ④ 探诊时，支点要稳，力量勿过大，一般探诊压力为20~25g
•    ⑤ 作全口牙探针时，应按一定的顺序进行，防止遗漏
•    ⑥ 探诊内容：牙周袋深度、探诊出血
龈下牙石的量及分布，根分叉病变
龈缘的位置（退缩、增生、肿胀）
•    附着丧失（AL）：袋底到釉牙骨质界的距离=牙周袋深度+龈缘到釉牙骨质界的距离
                AL=PD-CEJ到龈缘距离（若牙龈退缩，为负值）
                PD：pocket depth，探诊深度
四、牙的松动度（ZW）
•    分为三度：
        Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内
        Ⅱ度松动：松动幅度在1~2mm间
        Ⅲ度松动：松动幅度在2mm以上
•    按松动方向：
        Ⅰ度松动：仅颊（唇）舌方向
        Ⅱ度松动：颊（唇）舌和近远中方向
        Ⅲ度松动：颊（唇）舌、近远中和垂直方向
第三节  牙合与咬合功能的检查（SX）
一、牙合的检查：1、 正中牙合
2、牙合磨耗程度：是否均匀
3、有无牙松动、移位、缺失或倾斜
二、牙合位的检查：即下颌的位置，指下颌对上颌的关系
三、早接触的检查：当下颌从息止颌位到上下牙发生接触的肌位时，如果只有少数牙甚至          
个别牙接触，而非广泛的密切的接触，这种个别牙的接触，称为早接触
四、牙合干扰检的检查：用牙线或玻璃纸
五、牙合 检查的方法及步骤
1、视诊
2、扪诊
3、咬合纸法
4、蜡片法
5、牙线法
6、研究模型法
7、光牙合 法
8、牙合 力计法
六、牙合 创伤的临床指征
    1、临床指征：牙齿松动；牙龈退缩，龈裂或龈缘突；磨耗小平面
    2、X线表现：牙周膜间隙增宽；垂直型骨吸收；牙根吸收
七、食物嵌塞的检查
    1、检查牙面有无磨损，邻面接触区有无增宽，有无充填式牙尖或尖锐边缘嵴，有无牙
齿松动、移位、缺牙或排列不齐，并用探针检查嵌塞部位有无食物残渣，有无邻面龋
    2、牙线检查
第四节  X线片检查（ZW）
一、    正常牙周组织的X线像
1、牙槽骨：连续阻射的白线状致密影，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1~1.5mm，不超过2mm（这是确定有无骨吸收的重要参照标志）
2、牙周膜：牙周膜间隙为宽约0.18~0.25mm的连续而均匀的线状黑色投射带
二、    牙周炎时的X线像
1、牙槽骨破坏——硬骨板不完整或消失，牙周膜间隙增宽
2、牙槽骨吸收类型：
① 水平型吸收：牙槽骨高度呈水平状降低，骨吸收面呈水平状或杯状凹陷，前牙多
② 垂直型吸收：骨吸收面与牙根间有一锐角形成，也称角形吸收，后牙多
3、牙槽骨吸收程度——通常分三度
Ⅰ度：吸收在牙根颈1/3以内 
Ⅱ度：吸收超过根长1/3但在2/3以内，或达根长的1/2
Ⅲ度：吸收占根长2/3以上

第五节  牙周病历的特点及要求（L）
一、病史内容
     以牙周病史为主，包括口腔病史和系统病史
1、主诉：部位、症状和持续时间
2、现病史
3、既往史
4、家族史
二、检查内容
1、牙周组织    
2、口腔黏膜：有无溃疡、斑纹、色素沉着
3、牙及其周围组织：龋齿、牙髓病变、根尖周病
4、颞下颌关节
5、其他检查：血液学化验、牙龈的活体组织检查

第六节  牙周炎的辅助诊断方法（L）
一、微生物学检查
（一）培养技术   （二）涂片检查法： 1、暗视野显微镜检查法
                                    2、刚果红负性染色法
（三）免疫学技术  （四）DNA探针  （五）聚合酶链反应  （六）以酶为基础的检测法
二、压力敏感探针       三、X线片数字减影技术        四、牙动度仪
五、牙合力计             六、龈沟液检查                七、基因检测

第九章  牙龈病
    牙龈病：是指一组发生于牙龈组 织的病变，包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙  
龈的表现
    1999年的新分类将牙龈病分为：
1、菌斑引起的牙龈病： 慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、药物性牙龈肥大
2、非菌斑引起的牙龈病：病毒、真菌引起的牙龈病、系统疾病在牙龈的表现及遗传性疾病
第一节    慢性龈炎
    慢性龈炎：又称边缘性龈炎和单纯性龈炎，牙龈的炎症主要位于游离龈和龈乳头，是菌
斑性牙龈病中最常见的疾病
一、流行情况 
    龈缘炎是一种极为普遍的牙龈疾病，尤其在儿童和青少年中患病率高
    人群中患病率60%~90%
二、病因（ZW）
    始动因子：龈缘附近牙面上堆积的牙菌斑
    局部促进因素：牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位拥挤
三、临床表现（ZW）
    一般局限于游离龈和龈乳头，严重时也可波及附着龈
好发于前牙区，尤其是下前牙区最为显著，也可波及全口牙
     1、自觉症状：在刷牙或咬硬物时牙龈出血，口臭
2、牙龈色泽：牙龈由正常时的粉红色变成炎症时的鲜红色或暗红色
3、牙龈外形：牙龈由正常时的菲薄紧贴牙面变成炎症时的龈缘变厚，不再紧贴牙面
4、牙龈质地：牙龈由正常时的质地坚韧而致密变成炎症时的松软脆弱，缺乏弹性
5、 龈沟深度：3mm以上，形成假性牙周袋，但无附着丧失
6、龈沟探诊出血：早期诊断很有意义
7、龈沟液量增多：一个客观指标
四、诊断与鉴别诊断（ZW）
1、诊断：临床表现 ＋ 局部刺激因素（菌斑、牙石）
2、鉴别诊断：
（1） 与早期牙周炎鉴别
    牙龈炎    早期牙周炎
牙龈炎症    有    有
牙周袋    假性    真性
附着丧失    无    有
牙槽骨吸收    无    有
（2） 血液病引起的牙龈出血：血液学检查有助于排除白血病、血小板减少性紫癜、再
生障碍性贫血等引起的牙龈出血
（3） 坏死性溃疡性龈炎：有牙龈坏死，自发性出血，疼痛严重
（4） 艾滋病相关性龈炎：有典型的龈缘红线，还可出现毛状白斑、Kaposi肉瘤等，       
血清学检测有助于确诊
（5） 增生性龈炎

五、治疗原则（ZW）——所有龈炎治疗通用的原则
   1、去除病因：去除局部刺激因素——洁治刮治，去除菌斑和牙石
   2、防止复发：菌斑控制，定期复查（6~12个月一次），预防性洁治
六、预后及预防
   1、预后：良好，牙周疾病中唯一一个可逆性疾病，及时治疗则能恢复正常
   2、预防：控制菌斑
第二节    青春期龈炎
    受内分泌影响的牙龈炎之一
一、病因（ZW）
1、局部因素：菌斑为主要病因，加之此时乳恒牙更替，不能保证良好的刷牙习惯
2、全身因素：牙龈是性激素的靶组织，内分泌的改变使牙龈对局部刺激物的反应增强
二、临床表现（ZW）
  1、好发于前牙唇侧的牙间乳头和龈缘，舌侧较少
   2、龈乳头球状突起，鲜红或暗红，松软光亮，BOP（+）
3、形成龈袋，但无骨吸收，无附着丧失
   4、本病临床主诉常为刷牙或咬硬物出血
三、诊断（ZW）：年龄 ＋ 较强的牙龈炎症反应
四、治疗原则及预防（ZW）
   治疗：1、去除局部刺激因素：洁治刮治，去除菌斑和牙石
         2、局部药物治疗：龈袋冲洗，局部上药，含漱
         3、手术治疗：牙龈切除术，适用于病程长且牙龈过渡增生肥大者
         4、口腔卫生指导：菌斑控制，定期复查
         5、对正畸治疗的患者：口腔卫生宣教，定期牙周检查及预防性洁治

第三节   妊娠期龈炎
    指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退
一、病因（ZW）
    1、局部因素：菌斑微生物，口腔卫生状况与该病的发生呈正相关
    2、全身因素：血中孕酮水平增高，致牙龈毛细血管扩张充血，牙龈对局部刺激反应增 
强，使原有炎症加重
二、临床表现（ZW）
    1、牙龈炎症随妊娠时间延长而加重，妊娠2~3个月开始开始出现明显症状，至8个月 
时达到高峰，分娩后2个月炎症减轻
2、好发于前牙区，也可波及全口牙
3、龈乳头球状突起，鲜红或暗红，松软光亮，BOP（+）
3、妊娠性龈瘤，以下前牙唇侧龈乳头最为常见，多始于妊娠3个月，可因瘤体过大而妨碍禁食
三、诊断和鉴别诊断（ZW）
    1、诊断：妊娠妇女 ＋ 牙龈症状
    2、鉴别诊断：（1）化脓性肉牙肿
                （2）妊娠期龈瘤（亦称孕瘤）
四、治疗原则（ZW）
    1、去除局部刺激因素：洁治刮治，去除菌斑和牙石
注意操作技巧，尽量减少出血和疼痛
    2、局部药物治疗：较严重的患者，1%H2O2及0.9%NaCl龈袋冲洗，含漱
    3、手术治疗：牙龈切除术，妊娠4~6个月可以行手术治疗
    4、口腔卫生指导：菌斑控制，定期复查

第四节   白血病的牙龈病损
一、病因和病理：患者末梢血液中的幼稚白细胞，在牙龈组织内大量积聚，致牙龈肿大
二、临床表现（ZW）
1、  牙龈肿大，牙龈暗红发绀或苍白，常为全口性
2、  龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成
3、  牙龈有明显的出血倾向，出血不易止住
4、  严重者可出现口腔粘膜的坏死或剧烈的牙痛、发热、局部淋巴结肿大等
三、诊断（ZW）：临床表现 ＋ 血常规、血涂片检查（可发现白细胞数目及形态异常）
四、治疗（ZW）
    与内科医师配合进行
    牙周以保守治疗为主
    急性白血病患者不宜做洁治
    口腔卫生指导，口腔护理

第五节  增生性龈炎
    多发于青少年，
    原因可能为此时组织生长能力旺盛，对局部刺激易发生增殖性反应，加之青春期不够重视口腔卫生及内分泌改变，使牙龈对局部刺激的敏感性增加
一、病因（ZW）
1、始动因子——牙菌斑是直接病因
2、局部刺激因素：牙石、食物嵌塞、不良修复体、正畸装置
3、口呼吸：① 使牙龈表面干燥，缺乏唾液自洁作用
② 牙龈暴露于空气中，受气流刺激
4、错牙合  畸形：牙齿排列不齐，前牙深覆牙合 
二、临床表现和病理（ZW）
1、早期表现：
① 临床表现： A：炎症肿胀为主，多发于上下前牙唇侧牙龈
B：深红或暗红，松软光亮，BOP（+），龈乳头球状增生
     ② 病理改变：牙龈结缔组织内大量毛细血管增生、扩张、充血，有大量炎细胞浸润，形成肉芽组织，此时胶原纤维增生不明显
2、病程长者：
① 临床表现：牙龈炎症减轻，色正常，BOP减轻，牙龈肥大，硬而有弹性
② 病理表现：牙龈上皮和结缔组织增生，炎症浸润局限，有大量的成纤维细胞和新生的胶原纤维束
3、患者自觉症状较轻，但易有较多的菌斑堆积，加重炎症

三、诊断与鉴别诊断（ZW）
1、诊断：发病年龄 ＋ 部位 ＋ 牙龈的色性质变
2、鉴别诊断：① 药物性牙龈增生
              ② 牙龈纤维瘤病
              ③ 白细胞引起的牙龈肥大
              ④ 浆细胞性龈炎：又称“牙龈浆细胞增多症”或“浆细胞性肉芽肿”
                               有典型的牙龈症状及病理变化
四、治疗原则（ZW）
    1、去除局部刺激因素：洁治刮治，去除菌斑和牙石，纠正口呼吸
2、局部药物治疗：3% H2O2龈袋冲洗，含漱
3、手术治疗：切龈 ＋ 牙龈成形术
4、口腔卫生指导：菌斑控制，定期复查

第六节   药物性牙龈增生
一、病因（ZW）
1、长期服用某些药物：① 抗癫痫药物：苯妥英钠等
② 免疫抑制剂：环孢菌素A
③ 钙通道阻滞剂：硝苯地平
2、菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生
二、临床表现（ZW）
    1、牙龈增生一般开始于服药后的1~6个月内，以上、下前牙区较重，起于龈乳头，严    
重时波及附着龈
2、增生的牙龈坚韧、致密而略有弹性，表面呈桑葚或分叶状，有明显的沟状界限，龈乳头呈结节状、球状，一般不易出血
3、患者可无自觉症状，无疼痛
4、可伴有牙龈炎症
5、可伴有牙齿移位
三、诊断与鉴别诊断（ZW）
1、诊断：牙龈实质性增生 ＋ 长期服用相关药物史
2、鉴别诊断：（1） 遗传性牙龈纤维瘤病
            （2） 增生性龈炎
    增生性龈炎    药物性牙龈增生
局部刺激因素    有    多无
药物史    无    有
增生程度    轻，覆盖牙冠＜1/3    相对重，覆盖牙冠1/3左右
四、治疗（ZW）
1、停止使用或更换引起牙龈增生的药物
2、去除局部刺激因素：洁治刮治，去除菌斑和牙石
3、局部药物治疗：3% H2O2龈袋冲洗
4、手术治疗：基础治疗后，仍有牙龈增生者，需切龈 ＋ 牙龈成形术
5、口腔卫生指导：菌斑控制，定期复查


第七节   牙龈纤维瘤病
    遗传性牙龈纤维瘤病，又名家族性或特发性牙龈纤维瘤病。较罕见
一、病因（ZW）
    至今不明，有或无家族史，有家族史可能为常染色体显性或隐形遗传
二、临床表现（ZW）
    1、儿时可发病，一般始于恒牙萌出之后
2、牙龈广泛增生，上颌磨牙腭侧重，累及全口龈缘、龈乳头、附着龈，甚至达膜龈联合处，增生的牙龈覆盖部分或整个牙冠，牙齿可发生移位，妨碍咬合
3、增生的牙龈色正常，坚韧光滑，表面有颗粒或小结节，不易出血
三、诊断和鉴别诊断（ZW）
    1、诊断：典型的临床表现 ＋ 家族史
    2、鉴别诊断：
    （1） 药物性牙龈增生
    药物性牙龈增生    牙龈纤维瘤病
家族史    无    有
服药史    有    无
累及    龈缘、龈乳头    龈缘、龈乳头、附着龈
增生程度    轻，覆盖牙冠1/3    重，覆盖牙冠2/3以上
牙龈炎症    常见    偶有轻度炎症
（2） 增生性龈炎
四、治疗（ZW）
    以牙龈成形术为主，手术最好在青春期后进行
    翻瓣 ＋ 切龈的术式可保留附着龈

第八节   牙龈瘤
一、病因（ZW）
    1、局部刺激因素：菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体
    2、内分泌改变：妇女妊娠期
二、临床表现（ZW）
    1、女性较多，常发生于中、青年
2、多发生于唇、颊侧的牙龈乳头，多为单发，呈圆形或椭圆形，大小不一
3、X线显示骨质吸收、牙周膜间隙增宽，牙齿可松动、移位
     分为： 1、纤维型牙龈瘤（外周性骨化性纤维瘤）
            2、肉芽肿型牙龈瘤：化脓性肉芽肿
            3、血管型牙龈瘤：妊娠期龈瘤多属该型
三、鉴别诊断：与牙龈恶性肿瘤相鉴别   
四、治疗：手术切除，防止复发





第九节  急性坏死性溃疡性龈炎    
    ANUG：是发生于龈缘和龈乳头的急性坏死性炎症，又称：
1、Vincent（奋森）龈炎：1898年，Vincent首次报道
2、梭形杆菌螺旋体龈炎：在患处发现大量的梭形杆菌和螺旋体
3、战壕口龈炎：在前线的士兵中流行此病
一、病因（ZW）
    1、微生物：中间普氏菌（Pi）、梭形杆菌和螺旋体是ANUG的优势菌
    2、业已存在的慢性龈炎或牙周炎
    3、吸烟：ANUG患者大多有吸烟史
    4、心身因素：紧张、疲劳等精神压力可引起ANUG
    5、使机体免疫功能降低的某些因素：VitC缺乏、恶性肿瘤、急性传染病及AIDS
二、病理 ——由表至里分三层
    1、坏死区：纤维素 ＋ 白细胞 ＋ 上皮细胞 ＋ 细菌 → 假膜
    2、结缔组织区：血管增生扩张 → 鲜红带状区（临床）
    3、慢性炎症浸润区：主要为浆细胞和单核细胞，可有螺旋体侵入
三、临床表现（ZW）
1、好发人群：男性青壮年，吸烟者多见
2、病程：起病急，病程短，数天至1~2周
3、特征性损害：龈乳头和边缘龈坏死，尤以下前牙多见
4、患处牙龈极易出血：晨起枕上有血迹，常有自发性出血
5、疼痛明显
6、有典型的腐败性口臭
7、全身症状：重症可有发烧、疲倦等
四、严重的并发症
    1、坏死性龈口炎
    2、走马疳牙
    3、慢性坏死性龈炎
    4、坏死性溃疡性牙周炎
四、诊断和鉴别诊断（ZW）
1、诊断：临床表现 ＋ 细菌涂片检查（梭形杆菌和螺旋体）
2、鉴别诊断：
① 慢性龈缘炎：病程长，无自发痛和自发出血 
② 疱疹性龈炎：多发于小于6岁的儿童，有水疱，无组织坏死
       ③ 急性白血病：血象可诊断为白血病
④ 艾滋病：后期可合并UNG和UNP
五、治疗（ZW）
 1、去除局部坏死组织，初步去除大块牙石
 2、局部药物治疗：1%~3% H2O2冲洗，含漱
 3、全身药物和支持治疗：VitC，蛋白质，甲硝唑
 4、口腔卫生指导：戒烟，换牙刷
 5、对全身性因素进行矫正和治疗：压力，吸烟
 6、急性期过后的治疗：基础治疗，手术


第十节  急性龈乳头炎
 一、病因（SX）——牙乳头受机械或化学刺激
1、食物嵌塞，可压迫牙龈乳头
2、不恰当地使用牙签或其他器具剔牙，造成牙龈乳头损伤
3、医源性因素：充填体的悬突、不良修复体的边缘等刺激牙龈乳头
二、临床表现（SX）
     1、牙龈乳头鲜红肿胀，探痛明显，自发性胀痛，易出血
2、有时局部可查到刺激物，牙轻度叩痛