（七）齿垢密螺旋体（Td）（SX）
1、生物学特性：细长螺旋形
2、致病性和临床意义





第五章  牙周病宿主的免疫炎症反应和全身促进因素
第一节  牙周组织的防御机制（SX）
    龈牙结合部：是龈上、下菌斑积聚处，是宿主防御系统与细菌相互抗争的重要场所，
也是牙周病的始发部位
    牙周组织的防御机制包括：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液
一、上皮屏障
二、吞噬细胞
    中性粒细胞是抗牙周致病菌的第一道防线
三、龈沟液 ※
    龈沟液是指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体
    牙龈健康者只有少量的龈沟液，流出量与炎症程度成正比
    龈沟液增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变
    在炎症时，龈沟液中的炎症介质水平增高，如IL-1、前列腺素E2等
    龈沟液中含有多种酶
    龈沟液的作用：1、通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质
              2、含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白
              3、具有抗微生物的特异性抗体
              4、在牙龈防御机制中，其所含补体可促进抗体的活化
              5、能提供龈下细菌丰富的营养成分
              6、提供牙石矿化的物质
四、唾液
第二节 宿主的免疫炎症反应（SX）
一、先天性免疫反应
1、补体
2、急性期蛋白
3、中性多形核白细胞
二、获得性免疫：适应性免疫反应
是个体在生活过程中与病原微生物等抗原物质接触后所产生的，在出生后产生，具有特异性，不能遗传

第三节   牙周炎发病中宿主和微生物的相互作用（ZW）
一、牙周炎的组织破坏
1、蛋白酶
    在牙周炎的组织破坏过程中起重要作用
→ 基质金属蛋白酶（MMPs），是一个与牙周组织破坏有关的蛋白溶解酶家族
2、细胞因子：
    白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）在牙周组织破坏中起重要作用
3、前列腺素
    前列腺素E2（PGE2）与牙周炎的骨丧失有关

二、牙周炎的愈合过程
再生：是指由原来组织同样的新生组织取代，其结构和功能与被取代的组织相同
修复：是指一种组织由另一种组织取代，如由纤维结缔组织取代已破坏的原有组织，它不能完全行使原组织的功能和作用

第四节 牙周病的全身促进因素（ZW）
一、遗传因素：对成年人双生子的研究提示，牙周状况受遗传的影响
           ① 某些遗传因素可增加宿主对牙周病的易感性，能影响和改变宿主对微生物的反应，并决定疾病是否进展和严重程度
           ② 牙周炎的易感因素
       ③ 增加牙周炎易感性的遗传性疾病：1、周期性或永久性白细胞减少症
                                  2、掌跖角化-牙周破坏综合征
    侵袭性牙周炎有多种遗传方式：1、常染色体显性遗传
                                       2、常染色体隐性遗传
                                       3、X染色体连锁隐性遗传
二、性激素
内分泌功能紊乱对牙周病的发生和发展的影响至关重要，牙龈是一些性激素的靶器官
三、吸烟：
    吸烟是重度牙周炎和急性坏死性溃疡性牙龈炎的重要危险因素之一
    增加了附着丧失和骨吸收的危险性，使牙周组织的破坏加重
    吸烟者的牙周炎较重，对治疗反应欠佳，种植牙的成功率也受影响、
    戒烟应是牙周病预防和治疗的一个重要方面
四、有关的系统病：
1、糖尿病：糖尿病本身并不引起牙周炎，而是由于该病的基本病理变化，使牙周组织对局部致病因子的抵抗力下降，因而破坏加重、加速
2、艾滋病：全称为获得性免疫缺陷综合症
30%的艾滋病首先在口腔中出现症状，其中不少症状位于牙周组织
3、骨质疏松症：牙周炎和骨质疏松症有一些共同的危险因素，包括患病率随年龄增加而增长、吸烟、疾病影响和药物等
4、吞噬细胞数目的减少和功能的异常：例如粒细胞缺乏症
5、精神压力：精神压力可降低机体抵抗力，改变个体生活方式，使菌斑堆积，发生牙周病

第六章   牙周病的局部促进因素
牙周病的局部促进因素有（ZW）：
     牙石
     颌创伤
     食物嵌塞
     解剖因素：①~⑩
     其他因素：①~④
     不良习惯
     牙面着色
一、牙石（ZW）
1、概念：是一种沉积于牙齿表面或修复体表面的矿化或正在矿化的菌斑及软垢，由唾
液或龈沟液中的钙盐等无机盐逐渐沉积而成
2、临床特征：形成后不易除去，分为龈上牙石和龈下牙石
3、形成过程：① 获得性薄膜形成
             ② 菌斑成熟
             ③ 矿物化
4、成分和结构：牙石中含70%~80%无机盐，其余为有机成分和水
        龈上牙石和龈下牙石的化学成分类似，其无机成分与骨、牙本质和牙骨质相似
5、菌斑矿化的机制：与两个因素有关：A：矿化的核心  B：矿物质沉积
                   pH升高环境碱化、磷酸酯酶升高、胶样蛋白质溢出
6、致病作用——牙石与菌斑的关系
    牙石为菌斑积聚提供条件，是牙龈出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收和牙周病发展的重要致病因素
二、牙合  创伤（ZW）
1、概念：由于不正常的接触关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部位的病
理性损害或适应性变化
2、原因：① 咬合力异常：A：咬合力方向：a. 垂直压力
b. 侧向压力
c. 扭转力
B：咬合力分布不均匀
3、致病作用——与牙周炎的关系
    单纯、短期的牙合 创伤不会引起牙周袋
    牙合  创伤会增加牙的动度
    长期的牙合 创伤伴随牙周炎时，可加重牙周袋形成和牙槽骨吸收
    自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏
三、食物嵌塞（ZW）
1、概念：在咀嚼过程中，由于各种原因，食物碎块或纤维被被咬合压力楔入相邻牙的
牙间隙内
2、分类：① 垂直嵌塞：原因：A：两邻牙失去正常的接触关系
B：来自对颌牙的楔力或异常的牙合力
C：由于邻面和牙合面的磨损而使食物溢出道消失，致使食物被挤入牙间隙
② 水平嵌塞：原因：牙尖乳头退缩、支持组织高度降低，龈外展隙增大，进食时唇、颊和舌的运动可将食物压入牙间隙
3、临床表现：① 两牙间发胀或有深隐痛
             ② 牙龈发炎出血，局部有臭味
             ③ 龈乳头退缩
             ④ 牙周袋形成和牙槽骨吸收，严重者可发生牙周脓肿
             ⑤ 牙周膜可有轻度炎症，导致牙齿咬合不适或叩诊不适
             ⑥ 根面龋
4、致病作用：是导致局部牙周组织炎症和破坏的常见原因，食物嵌塞通过机械作用和细菌定植，引起牙龈炎症、牙龈退缩、、龈乳头炎、急性牙周膜炎、牙龈脓肿、牙槽骨吸收、邻面龋和口臭等
四、解剖因素：
1、根分叉
2、根面凹陷
3、颈部釉突和釉珠
4、腭侧沟
5、牙根形态异常
6、冠根比例失调
7、牙位异常、拥挤和错牙合  畸形
8、开牙合 
9、骨开裂或骨开窗
10、膜龈异常：① 系带附着异常  ② 附着龈宽度
五、其他因素：
1、不良修复体
2、不良局部义齿
3、不良正畸治疗
4、口腔粘膜病损
六、不良习惯：① 口呼吸
              ② 吐舌习惯
              ③ 不良刷牙习惯
              ④ 其他：磨牙症、咬唇（颊）习惯、咬粗硬物品、单侧咀嚼习惯
七、牙面着色：牙面着色来源于食物、化学物质、烟草及色源细菌
能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，造成牙周组织炎症


第七章   牙周病的主要症状和临床病理

    主要症状（ZW）：① 牙龈出血和炎症（1~6）
          ② 牙周袋形成
          ③ 牙槽骨吸收
          ④ 牙松动和移位

第一节   牙龈出血和炎症
一、  临床病理（ZW）
（一）初期牙龈病损
1、病理表现：组织学可见牙龈血管丛的小动脉、毛细血管和小静脉扩张。微循环内的流体静脉压增加，血管周围的胶原纤维减少，毛细血管内皮细胞之间形成细胞间隙
2、临床表现：健康龈
（二）早期牙龈炎病损
      1、病理表现：组织学见结合上皮下方的血管扩张，数目增加。淋巴细胞和中性粒细
胞是此时的主要浸润细胞，浆细胞很少见。
      2、临床表现：炎症改变，牙龈发红，探诊出血
（三）确立期牙龈炎病损
      1、病理表现：大量浆细胞位于近冠方的结缔组织，围绕血管，沟内上皮和结合上皮向结缔组织深处增生，附着位置不变，白细胞向结缔组织深处浸润，胶原丧失增加
2、临床表现：明显的炎症和水肿，牙龈色暗红，龈沟加深，牙龈不再与牙面紧贴，也可称作慢性牙龈炎病损
3、转归：① 稳定数月或数年
② 发展为活动型，进行性破坏性病损
（四）重度病损
      1、病理表现：结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移形成牙周袋，胶原纤维广泛               
破坏。浆细胞是主要病损细胞
      2、临床表现：探及牙周袋及附着丧失，X光片示牙槽骨吸收


二、临床表现（ZW） ※
（一）牙龈出血：牙龈出血为常见的牙周病患者主诉症状
探针后出血是诊断牙龈有无炎症的重要指标之一
对判断牙周病的活动性也有重要意义
（二）牙龈颜色：牙周炎时游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，重症时还可波及附着龈
血管减少、纤维增生或上皮角化增加时，龈色变浅或苍白
（三）牙龈外形：菲薄紧贴牙面→圆钝增厚，与牙面分离，附着龈点彩消失
以炎症渗出为主要病变者，牙龈松软肥大，表面光亮，龈缘有时糜烂渗出
以纤维增生为主要病变者，牙龈坚韧肥大，有时可呈结节状并盖过部分牙面
（四）牙龈质地：致密坚韧→松软脆弱、缺乏弹性
（五） 龈沟深度及附着水平 ※
    健康牙龈龈沟深度＜2~3mm
    龈袋（假性牙周袋）：牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生使增生的龈缘位置向冠方    
移动，龈沟深度超过3mm，没有结缔组织附着降低，但此时结合上皮仅开始向根方和侧方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，即上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低
                            重要标志：区别牙龈炎和牙周炎
    附着丧失：当有牙周袋形成时，探针深度超过3mm，而且袋低位于釉牙骨质界
的根方，即发生了附着丧失，是牙周支持组织破坏的结果
探诊深度正常，牙龈无炎症或很轻微，龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能的原因：
1、长期小量的刺激
2、原有的牙周炎经治疗后
 3、牙周炎在治疗后牙龈退缩
（六）龈沟液
         白介素、酶和PGE2等随炎症加重而升高
龈沟液渗出增多是牙周炎症的重要指征之一
     测量龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标


第二节    牙周袋的形成
    牙周袋（真性牙周袋）（ZW）：结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离
形成牙周袋，这是真性牙周袋
假性牙周袋与真性牙周袋的区别

一、牙周袋形成的机制（SX）
        始于牙龈结缔组织中的炎症，及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖

二、牙周袋的病理（L）
（一）软组织壁
  （二）根面壁
     1、结构变化
     2、化学改变
     3、细胞毒性改变
（三）袋内容物
        牙周袋内含有菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等

三、牙周袋的类型（ZW）
（一）根据形态以及袋底位置与相邻组织关系，分为两类
   1、骨上袋：是牙周支持组织 发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的    
根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收
   2、骨下袋：此种真性牙周袋的袋底为与牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙
槽骨之间，也就是说，牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分
（二）根据累及牙面的情况，分为三类
   1、单面袋：只累及一个牙面  
   2、复合袋：累计两个以上牙面  
   3、复杂袋：是一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但扭曲回旋与一个以上的牙面或根分
叉区

第三节   牙槽骨吸收
一、牙槽骨的吸收机制（L）
    与骨吸收有关的细胞受一系列因素的局部调节(IL-1β、IL-6、TNFα、淋巴毒素）
    菌斑细菌释放脂多糖以及其他毒性产物到龈沟
→ 激发宿主炎症反应，释放炎症介质
→ 激活巨噬细胞释放PGE2和细胞因子（在牙槽骨吸收中起重要作用）
→ 诱导大量的破骨细胞形成，牙槽骨吸收

二、牙槽骨吸收的病理（SX）——牙槽骨吸收的局部因素
（一）炎症病理：慢性炎症是牙周炎骨破坏的最常见原因，多为水平吸收
骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单核-吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收，骨小梁吸收变细，骨髓腔增大；距炎症较远处，可有骨的修复再生，表现为类骨质及新骨的沉积
（二）牙合创伤病理：受压迫侧的牙槽骨吸收，受牵引侧骨质增生，常为垂直吸收
三、 牙槽骨破坏的形式（ZW）※
（一）水平型吸收
    最常见的吸收方式
    牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，牙槽嵴高度降低，形成骨上袋
（二）垂直型吸收
    也称角形吸收
    牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多，牙根周围的骨吸收较多，形成骨下袋
☆  骨下袋分为：
一壁骨袋：牙槽嵴破坏严重，仅存一侧骨壁
常见于邻面骨间隔区，颊舌侧骨壁和患牙的邻面骨壁均被破坏，
仅剩邻牙的邻面骨壁
此型预后较差  
二壁骨袋：骨袋仅剩两个骨壁
最多见于相邻两牙的骨间隔破坏而仅剩颊舌侧两个骨壁
此型可行再生手术，预后效果尚可
三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁均为骨质
此型常见于最后一个磨牙的远中面
四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收形成的骨下袋，骨壁与牙根不相贴合
此型治疗效果较差
混合壁袋：垂直吸收各个骨壁的高度不完全相同，近根尖部分的骨壁数目多
于近冠方的骨壁数目
（三）凹坑状吸收
    指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分迅速破坏，而颊舌侧骨质仍保留，形成火山口状或弹坑状骨缺损
（四）其他形式的骨变化
    边缘增厚，参差不齐
    反波浪形
    代偿性修复性再生，外生骨疣
         
四、牙槽骨吸收的临床表现（ZW）
    X线片可显示骨吸收的方式和程度，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离正常为：1～2mm，牙槽骨吸收时：＞2mm
    牙槽嵴顶的硬骨板消失，或嵴顶模糊呈虫蚀状，牙槽骨高度降低

第四节    牙松动和移位
一、牙松动的原因（ZW）
（一）牙槽嵴吸收：牙槽骨吸收达根长的1/2以上时，牙齿松动明显
（二）牙合 创伤
（三）牙周膜的急性炎症
（四）牙周翻瓣手术
（五）女性激素水平变化
（六）其他：乳牙替换、囊肿或肿瘤压迫
二、牙齿病理性移位的原因（ZW）
    好发于前牙，使前牙呈扇形展开
（一）牙周支持组织的破坏
（二）牙合 力的改变
第五节   牙周病的活动性（L）
静止期：炎症反应减轻，无或很少有骨和结缔组织附着的进一步丧失
活动期：当G-厌氧菌构成的非附着菌斑增厚，则开始了骨和结缔组织附着丧失，以及牙
周袋加深的加重
客观指标：两次检查间隔期附着丧失加重＞2mm



第八章  牙周病的检查和诊断
第一节   病史收集（SX）
一、系统病史
二、口腔病史
三、牙周病史
四、家族史
第二节   牙周组织检查（ZW）
一、口腔卫生状况（ZW）
    内容包括：菌斑、软垢、牙石、色渍沉积、食物嵌塞、口臭
1、菌斑指数（plaque  index，PLI）
① Silness 和Loe（1963）
   0=龈缘区无菌斑
1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑
2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑
3=龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢
② Quigley-Hein法
   0=牙面无菌斑
1=牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑
2=牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm
3=牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3
4=菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3
5=菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上
2、简化口腔指数（OHI-S ）
        ① 软垢指数（DI-S）
           0=牙面上无软垢
1=软垢覆盖面积占牙面1/3以下
2=软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间
3=软垢覆盖面积占牙面2/3以上
        ② 牙石指数（CI-S）
           0=龈上、龈下无牙石
1=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下
2=龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石
3=龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石

二、牙龈状况
（一）牙龈炎症状况
 1、牙龈指数（gingival index，GI）
       0=正常牙龈
1=牙龈略有水肿，探针探之不出血
2=探针探之出血
3=有自发出血倾向或溃疡形成
2、出血指数( Bleeding index，BI)
   0=牙龈健康，无炎症及出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探针不出血
2=探针后有点状出血
3=探针出血沿牙龈缘扩散
4=出血流满并溢出龈沟
5=自动出血
3、龈沟出血指数( Sulcus bleeding index，SBI)
   0=牙龈健康，探针无出血
1=探针出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变
2=探针出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿
3=探针出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，轻度水肿
4=探针出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，明显水肿
5=探针出血，有自发出血和颜色改变及水肿
4、探诊出血( Bleeding on probing，BOP)
   + 或 –
   用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下1mm或更少
（二）牙龈缘的位置：受生理和病理改变影响
生理和病理状况    龈缘位置
牙齿初萌    牙釉质
正常情况    釉牙骨质界（CEJ）