位于一侧较小的穿孔，可用局部粘骨膜瓣转移法修复。为行双层修复，可利用瘘孔边缘为蒂的向鼻翻转的粘膜瓣作为鼻腔面衬里。

位于硬软腭交界处的穿孔，可按不完全腭裂修复法作“M”形切口，形成两个较大的粘骨膜瓣，再将瘘孔周围近边缘处的瘢痕组织切除，将两侧粘骨膜瓣向中线处移动缝合，并用碘仿纱条填塞所遗留的创面。

对于有较大穿孔或几乎全部裂开的病例，常需要按腭成形术方法重新整复。

6.颞下颌关节内强直的病因、临床表现及治疗原则是什么

病因：关节内强直多发生在15岁以前的儿童。常见的原因是化脓性炎症，以化脓性中耳炎最常见。另一个常见原因是创伤导致的关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成。使用产钳，损伤了关节也可引起关节强直。血源性化脓性关节炎及类风湿性关节炎所致的关节强直比较少见。

临床表现：（1）开口困难（2）面下部发育障碍畸形（3） 关系错乱（4）髁状突活动减弱或消失。 （5）X线检查：在许勒位片上，可见三种类型：第一种类型关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏。第二、三种类型关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。曲面体层或下颌升支侧位片上，下颌升支和颧弓可完全融合呈“T”形。CT直接矢状位及冠状位扫描可清楚地显示骨球的范围，尤其是内侧部分。

关节强直的治疗需采用外科手术。关节内强直的手术方法适用于纤维性强直的髁状突切除术及适用于骨性强直的颞下颌关节成形术。

7.颞下颌关节外强直的病因、临床表现及治疗原则是什么

病因：关节外强直常见病因为软组织或肌肉损伤所产生的瘢痕，患者常有严重创伤毖、感染史或不正确的外科手术史。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛纤维性变，也可造成颌间瘢痕挛缩。

临床表现：（1）开口困难（2）口腔颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。（3）髁状突活动减弱或消失。 （4）X线检查：许勒位片上，关节骨性结构及关节间隙无重要异常征象。有些病例在颧骨后前位片上可见颌间间隙狭窄，其中可有密度增高的骨化影像。

关节强直的治疗需采用外科手术。关节外强直手术的基本方法为切断、切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度，用皮片或皮瓣消灭创面。如同时伴有唇颊组织缺损畸形，也应同时予以修复。

8.颧骨合并颧弓骨折的临床表现。

颧弓骨折可单发，而颧骨骨折多伴发颧弓骨折，还可伴有上颌骨骨折、颅前凹及颅中凹骨折，并出现相应症状，如耳、鼻瘘等。单纯的颧弓骨折，可有一个骨折线或多个骨折线，骨折呈凹陷并向深部移位，双骨折线的颧弓骨折，中间折片可由于嚼肌收缩牵拉向下方移位。由于伤后的局部肿胀，短期内凹陷不明显，数日后肿胀消退，则可见明显的凹陷。由于骨折片的内陷，可压迫咀嚼肌及阻碍下颌骨喙突的运动，故可造成张口受限或开合畸形。颧骨骨折可造成眶底下移，使眼球随之移动，眼睑外侧韧带，随颧骨移位而使眼外眦下移，加之眶周软组织及眼外肌损伤，可造成复视。颧骨骨折所发生的上颌骨颧骨缝的断裂，可造成上颌窦前壁的损伤，导致鼻出血、上颌窦积血并引发生眶下神经损伤，面部麻木或感觉减退，颧骨颧弓骨折还可致面神颧支受损，并出现相应的功能障碍。

72.简述你对唇、腭裂"序列治疗"的理解

唇腭裂患儿不仅有唇鼻外形的畸形，还有语言障碍，吞咽障碍，咬合紊乱，原发或继发的颌骨发育畸形，部分腭裂患儿还伴发中耳功能障碍，许多患者在不同时期存在不同程度的心理障碍，因此，单一的手术虽可矫治外部畸形，改善腭咽闭合功能，减轻患者的心理压力，但良好的语音常需语音病理学家和语音师参与语音训练；伴发的渗出性中耳炎需耳科医生诊治，伴发的牙颌畸形需正畸医师进行术前、术后的矫治和成年期正颌外科医师矫治其骨性畸形。而心理咨询则应贯穿患儿的成长，及时帮助他们解决心理问题。还有唇、鼻、颌骨、牙槽突裂的手术治疗、时机和术式的选择等诸多手术和非手术治疗均需多学科协同治疗，称为"Teamapproach".由有关学科医师组成治疗小组进行会诊。列出形态、功能问题所在，共同拟定出全面、系统的治疗计划，按拟定的序列，逐步完成各种治疗，从而获得较理想的功能形态和心理健康。

75.怎样选择腭裂修复术的年龄？

腭裂修复的最佳年龄，至今尚有争论，大多数学者认为，在2岁左右较为合适，这主要是因为：2岁患儿开始学说话，此前完成腭裂修复，重建其正常的发音器官，有利于建立正常的发音习惯，在自然，正常条件下自然发音；同时，发音也可促进重建的软腭肌群，腭咽肌环有较好的发育，利于获得良好的腭咽闭合功能。当然，早期手术也有不利因素，手术对上颌骨的创伤、粘骨膜瓣的剥离可能干扰上颌骨生长发育，术后裸露骨面以及术后的瘢痕加重上颌骨生长的抑制。小年龄的麻醉风险也查对较高，权衡利弊，小年龄手术，语音好，但颌骨发育影响大，大年龄手术，颌骨发育影响小，但语音恢复难度大，因此，结合患儿的全身发育，麻醉条件，语音恢复和上颌骨发育等因素，目前，多倾向于2岁左右手术，使之获得良好的语音，继发的上颌骨生长发育畸形，可通过正颌外科等手段予以矫正。

76.在腭成形术中，可通过哪些操作达到裂隙的关闭和软腭后退？

在腭成形术中，关闭裂隙的措施有：从舌腭弓外侧，翼颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的内后方，向前沿牙龈缘1－2mm切开硬腭粘骨膜。从硬腭骨面掀起粘骨膜，使之能向裂隙移动；游离腭大神经血管束1－2cm.可增加粘骨膜向内，向后的移动度，推断翼沟，可松驰两侧腭瓣组织。减少软腭缝合时的张力。沿硬腭后缘剪断腭腱膜，并将鼻腔粘膜从硬腭鼻腔侧充分掀起，可使硬腭交界区软腭缝合时无张力。后退软腭的措施有：游离腭大神经血管束，剪断腭腱膜，将软腭肌群从硬腭后缘处游离，将纵向走行的肌纤维与口、鼻腔粘膜分离后，旋转并对端交织缝合，均有助于软腭后退，重建良好的腭咽闭合。

病例分析

1某患者，因车祸伤一周后入院，检查：神清合作，生命体征平稳，左眼复式，颧面部塌陷，张口一横指。口内见：后牙早接触，前牙反颌，开颌，试作出诊断，可能有哪些骨折，并说明诊断依据及治疗方案。

1）诊断：可能有左颧骨骨折、上颌骨横断骨折。

2）诊断依据：左眼复视常见于左侧上颌骨骨折、左侧颧骨颧收集整理弓骨折、眶部骨折等；颧面部塌陷是颧骨颧弓骨折的重要依据；张口受限多出于颧骨颧弓骨折和上下颌骨骨折；后牙早接触、前牙反颌、开颌等咬合关系错乱说明上颌骨横断骨折和双侧髁状突颈部骨折；综合以上临床表现，可诊断为左侧颧骨颧弓骨折和上颌骨横断骨折，具体骨折还应进行X线检查或CT检查以明确。

3）治疗方案：考虑到骨折程度较严重，骨折移位明显，功能障碍较明显，应予进行手术切开复位内固定。治疗方案如下①术前准备：对患者进行X线检查或CT检查以明确诊断及了解骨折细节；对患者进行详细的全身检查，以排除手术禁忌；进行带钩牙工夹板拴丝，为术中对准咬合关系做准备；对患者和家属进行充分交谈和沟通，获得患者和家属对手术的理解和同意。②手术治疗：最好采用头皮冠状切口和口内前庭切口联合使用，保留骨折处后，进行骨折复位，进行颌间拴丝，证明咬合关系已恢复，采用小型接骨板等技术进行骨折内固定，分层关闭切口。③术后治疗：采用抗菌药物预防感染，观察患者生命体征，咬合关系，切口情况等，进行对症支持治疗。④功能锻炼：术后一周进行张口训练，直至患者张口度和咀嚼功能恢复为止。

2某患者右下颌第三磨牙近中阻生，冠周炎反复疼痛，1周前出现右面部肿胀，范围达颞区、咬肌区、颊部及颌下区，伴严重的张口受限，可能有哪些间隙感染？请论述诊断依据及处理原则。

可能有咬肌间隙、颞间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙、颌下间隙感染。

诊断依据：

1）咬肌间隙：咬肌区肿胀，张口受限

2）颞间隙：颞区肿胀，张口受限

3）翼下颌间隙：张口受限

4）颞下间隙：翼下颌、咬肌、颞间收集整理隙感染多伴有颞下颌间隙感染

5）颊间隙：颊部肿胀

6）颌下间隙：颌下区肿胀

处理原则：

1）全身有效、足量抗生素，必要时作脓培养和药敏试验。

2）全身支持：患者张口受限，多间隙感染消耗及中毒症状较重，故应注意支持治疗。

3）局部穿刺，若有脓液则行切开引流。切开引流应行上下贯通引流，即距下颌骨下缘1.5～2cm作平行切口，颞部作于颞肌平行之纵形切口或沿颞肌附着作弧形切口，分离脓腔，上下贯通后置引流条。

4）感染控制后拔除阻生智齿。

3．彭某，男，21岁，因面部肿胀三年入院。体查：颌面部左右不对称，右侧面颊部明显膨隆，约10×8厘米大小。上至右耳垂下水平，下至下颌下缘。前至右颏孔区，后至右下颌角区。肿块质中偏硬，于最膨隆处可扪及乒乓球感，无压痛，表面皮肤颜色正常，皮温不高，张口度正常。右侧下颌骨体部之舌侧可见一约2×1 厘米大小之膨隆。 765 松动，且稍向舌侧移位。穿刺抽出褐色液体。曲面断层片示：右下颌骨自4 至下颌升支区可见多房性密度减低区，边缘不整齐，可见半月型切迹。765 呈截根样吸收。试述其诊断，诊断依据，及其鉴别诊断和治疗方案。

 诊断为右下颌骨肿块性质待查：（1） 成釉细胞瘤（2） 角化囊肿诊断依据：（1） 病史：生长缓慢逐渐发展使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称，初期无自觉症状。（2） 临床表现：多发生于青壮年，以下颌体及下颌角部常见，面部左右不对称，肿瘤侵犯牙槽突使牙松动。（3） X线特点：多房性囊肿样阴影，周围囊壁边缘常不整齐，呈半月形切迹，囊内牙根可有不规则吸收现象。（4） 穿刺抽出褐色液体。鉴别诊断：（1）颌骨囊肿：颌骨囊肿液多为淡黄色，在显微镜下可见到胆固醇晶体，角化囊肿大多可见黄，白色皮脂样物质，将抽出物做角蛋白于诊断；囊肿在X线片上为清晰圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐，周围常呈现白色骨质反应线，但角化囊肿有时边缘不整齐。（2）牙源性腺样瘤：好发于上颌尖牙区，X线常表现为单房性阴影伴有钙化小点或含牙。（3）化牙骨质纤维瘤，牙源性钙化上皮瘤，牙源性钙化囊肿：X线表现有时相似，多伴有钙化灶。治疗：外科手术切除，必要时植骨。

4．李某，女，62岁。因口底无痛性肿块渐进性增大4年入院。患者4年前无意中发现左侧口底一黄豆大小肿物，无任何不适，后肿块逐渐长大，渐觉影响进食及说话，遂来我院求治。体查：左舌下肉阜区可见一约3乘3厘米 大小的膨隆。黏膜颜色稍显苍白。扪诊：肿块质地中等，光滑，与周围组织无粘连，无波动感，无压痛，双合诊肿块与颌下腺无粘连，伸舌不偏，无舌麻木症状，穿刺（-）。双上肢，双下肢皮下可扪及多个结节，且全身多处有2乘3厘米大小棕色斑块。试述诊断，诊断依据。

 诊断：右舌下区肿块性质待查： 神经纤维瘤病诊断依据：（1） 病史：生长缓（2） 临床表现：皮肤上有棕色斑块大于1.5厘米，皮下有多个结节。

5. 朱某，男，62岁，因左侧耳垂下无痛性肿块渐进性长大8年入院。体查：颜面部皮肤不对称，左侧耳垂下可见一3×3厘米大小的膨隆区，表面皮肤不红，皮温不高，质地中等，界限清楚，活动度可，无压痛及波动感，张口度正常，左侧腮腺导管口不红，挤压腮腺导管见有清亮液体流出，患者无面瘫症状，咽侧壁（-）。B超：左侧腮腺区可见一大小为28.8×30.3毫米的肿块，形态规则，边界清，有包膜，内大部为低回声实质，光点粗，分布不均匀，其内可见多个不规则液暗区。报告：左侧腮腺内混合回声肿块。试述其诊断，诊断依据，鉴别诊断及治疗方案。

诊断：左腮腺区肿瘤性质待查 1．混合瘤2．腺淋巴瘤

诊断依据：1．病史：生长缓慢，无自觉症状，病史长2．临床表现：肿瘤界限清楚，质地中等，活动度可，无功能障碍。3． B超示肿块界清，有包膜，为混合回声肿块

鉴别诊断：1．沃辛瘤：大多数位于腮腺后下极，质地较软，常呈多发性，可有消长史2．黏液表皮样癌：高分化者临床表现与混合瘤相似，肿瘤常无包膜或包膜不完整，与周围组织无明显界限；低分化者生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，常累及面神经。

治疗方案：手术切除，不能做单纯肿瘤摘除，而应在肿瘤包膜外正常组织处切除，术中应保留面神经。

6. 张某，女，60岁，喜欢晚间娱乐，昨晚搭乘摩托车回家后休息，今唇出现口眼歪斜、流额纹消失，但四肢活动正常。请分析该患者最可能的诊断是什么？治疗原则如何？

该患者最可能的诊断是贝氏面瘫，依据如下：1）着凉史；2）符合贝氏面瘫的症状与体征即完全性周围面神经瘫痪；3）不伴有肢体改变。

治疗原则：1）休息，且环境适宜2）扩张血管，减消炎症3）采用激素治疗

7. 有一个三个月的男性患儿，出生时被发现有双侧上唇裂、双侧上牙槽突裂、及双侧腭裂，且其前颌骨明显前突，前唇与鼻小柱基本粘连。请为该患者设计治疗程序。

1．3月时（目前）行一侧唇裂修复。2．6－9月时行另一侧唇裂修复。3． 2岁行腭裂修复。4． 7－9岁行牙槽突裂植骨。5． 12－14岁行正畸治疗。6． 16－18岁行唇裂术后鼻唇畸形整复。7． 其他必要治疗：根据上述治疗后的具体变化，确定下一步进一步治疗措施。

8. 刘某，女，25岁。因上前牙前突影响美观，来医院求诊。体查：上颌前突，上前牙更明显。后牙中性牙合。请问如何诊断该患者？治疗设计如何？

1，首先进行头影测量，根据要求确定相关数据∠SNA、∠SNB、∠ANB。2．根据测量结果，明确是牙源性前突畸形还是骨源性畸形。3．头影剪裁模拟手术试验。4．计算机辅助设计及疗效预测。5．石膏模型外科。

3．.简述中厚皮片的概念和特点。（5分）

3．中厚皮片又名Blair皮片。它包括表皮层及一部分真皮层。在成年人此层的厚度约为0.35~0.80mm，相当于皮肤全厚的1/3~3/4厚度。前者又称薄中厚皮片（0.37~0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62~0.75mm）。此种皮片移植后，生活能力较强，收缩的程度较刃厚皮片小，且皮片柔软，耐磨性较好，色素沉着变化较轻，外观及功能的恢复均较好。它是颌面外科手术中较常用的一种皮片移植方式。可用于功能部位的新鲜创面，以及各种原因所致的皮肤和/或粘膜的缺损。