口腔组织病理学——第一章 口腔颌面部发育

  一般可将人出生前的发育分为三阶段：
  1．增殖期:此期为自受孕至受孕后2周,包括受精、植入和三胚层胚盘的形成．
  2．胚胎期:指受孕后第3~8周,此期分化出不同类型的组织并构成器官、系统，胚胎初具人形。口腔颌面部发育基本在此期完成。
  3．胎儿期:受孕后第9周至出生．腭的发育在此期的开始阶段完成。

第一节 神经嵴、鳃弓和咽囊

  一、神经嵴的分化
  胚胎发育的第3周，三胚层胚盘形成。发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板。其中轴处形成凹陷称神经沟，隆起的外缘称神经褶。神经褶的顶端与周围外胚层交界处称神经嵴。
  第4周,两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中,位于神经嵴处的神经外胚层细胞,未进入神经管壁,而是离开神经褶和外胚层进入中胚层,这部分细胞即神经嵴细胞。
  神经嵴细胞位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。胚胎第4周，神经嵴细胞发生广泛的迁移，演化成机体不同的细胞并形成许多重要组织成分。
  1．神经系统组织：包括施万细胞（Schwann），面神经的膝状节，舌咽神经的上节和迷走神经颈节，与Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ各脑神经相联系的自主性神经节、神经节内神经元周围的卫星细胞，脑膜。
  2内分泌组织：甲状腺的降钙素细胞、颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞。
  3．软硬结缔组织：迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区大部分结缔组织，又称外胚间叶组织或外胚间充质。包括面部的骨、软骨、牙本质、牙骨质、牙髓、牙周膜、血管周细胞、血管平滑肌。横纹肌、腺体及皮肤脂肪组织的周围组织也来自神经嵴细胞。
  4．皮肤组织：皮肤及粘膜的黑色素细胞、真皮
  二、鳃弓及咽囊的发育
  鳃弓和咽囊的发育与面部及颈部发育关系密切。
  胚胎第4周时，原始咽部的间充质迅速增生，形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起，称鳃弓。它们由头至尾端依次发生。相邻的鳃弓之间有浅沟，在体表者称鳃沟；在咽侧者称咽囊。
  鳃弓和鳃沟的外表面被覆外胚层；咽侧除第一鳃弓被覆外胚层外，由内胚层被覆。鳃弓内部中轴为原始中胚层，周围有迁移来的神经嵴细胞围绕。鳃弓内部逐渐分化出肌肉、神经、软骨、血管等。

鳃弓、咽囊及其衍生物

  颈窦：第二鳃弓生长速度快，朝向胚胎的尾端，并覆盖了二、三、四鳃沟和三、四、五鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成的一个暂时的由外胚层覆盖的腔。以后的发育中消失。残余形成囊肿或瘘管。
  发育异常：
  1．腮瘘 ：颈窦未消失形成颈部囊肿，如囊肿与外部相通即称鳃瘘，其开口可位于颈部胸锁乳突肌前缘任何位置。
  2．先天性耳前窦道、瘘管。第一鳃沟和第一、二鳃弓发育异常时，可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷，多为先天性。

第二节 面部的发育

  一、面部发育过程
  起源：额鼻突、第一鳃弓
  ㈠面突的分化
  胚胎第3周，发育的前脑生长迅速，其下端出现一个突起，称额鼻突，其下方为下颌突，第4周其外上方长出两个突起为上颌突
  口凹：胚胎第4周,额鼻突、上颌突、下颌突的中央形成一个凹陷，即原始口腔
  嗅板或鼻板：第4周，口咽膜破裂，同时额鼻突的末端两侧的外胚层上皮出现椭圆形局部增厚区。由于细胞的增生，边缘隆起，其外侧缘更明显，使鼻板中央凹陷，称鼻凹或嗅窝。将额鼻突分成三个突起1个中鼻突和2个侧鼻突。鼻凹将来发育成鼻孔；鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。
  第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个球形突起称球状突
  拉特克囊(Rathke pouch)：
  约在胚胎第3周末,在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷,此囊不断加深,囊中的外胚层细胞增生并向前脑腹侧面移动并分化出垂体前叶细胞,此后囊退化消失．此囊的残余可发生颅咽管瘤
  ㈡面突的联合和融合:
  第6周面突一面生长，一面与相邻或对侧的突起联合
  第7～8周联合完毕，颜面各部初具人形。

面突及其衍生组织

  二、面部发育异常
  畸形主要发生在胚胎第6至第7周面突联合期。
  唇裂（cleft lip）:    面裂（facial cleft）:横面裂、斜面裂

第三节 腭的发育

  一、腭的发育过程
  腭指介于口腔和鼻腔之间的组织。胚胎早期原始口腔和鼻腔是相通的，腭的发育使口腔和鼻腔分开。由两个突起发育完成：前腭突（原腭）、侧腭突（继发腭）
  嗅囊：第6周时，由于侧鼻突、上颌突向中线生长，将中鼻突的两个球状突向中线推移，并使其相互联合，使鼻凹外口不断抬高，变成一个盲囊，称嗅囊。以后由于嗅囊深部各突起联合部位的上皮变性，嗅囊延长，最后与口腔相通。
  前腭突（原腭）的发育：
  第6周时，在嗅窝下方，球状突在与对侧球状突及上颌突联合过程中，不断向口腔侧增生，形成前腭突。将形成前颌骨和上颌切牙
  侧腭突（继发腭）的发育：
  第6周末 ，左右两个上颌突的口腔侧中部向原始口腔内各长出一个突起，称侧腭突。
  最初向中线生长，由于舌窄而高，几乎充满了原始口鼻腔，并且与发育中的鼻中隔接触，所以侧腭突很快即向下或垂直生长，位于舌的两侧。
  第8周，由于下颌骨长度和宽度增加，头颅抬高，舌的形态变为扁平，位置下降，侧腭突转向水平方向并向中线生长。
  第9周时，左右侧腭突与前腭突自外向内、向后逐渐联合，中心留下切牙管或鼻腭管，为鼻腭神经的通道。同时两侧腭突在中线处自前向后逐渐融合
  二、腭的发育异常
  腭裂（cleft palate）
  颌裂（cleft jaw）
  腭突融合线处可发生发育性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿

第四节 舌的发育

  一、舌的发育过程
  起源：第一、二、三、四鳃弓
  突起：侧舌隆突、奇结节和联合突
  第4周时，第一、二鳃弓在中线处联合。同时下颌突的原始口腔侧，内部的间充质不断增生，形成3个突起，两侧两个较大的侧舌隆突和侧舌隆突稍下方中线处一个较小的奇结节。
  第6周，两个侧舌隆突生长迅速并越过奇结节，在中线联合，形成舌的前2/3即舌体。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，仅形成盲孔前舌体的一小部分或退化消失，不形成任何结构。
  第4周同时，第二、三、四鳃弓的口咽侧，奇结节后方，间充质增生形成一个联合突。主要由第三鳃弓形成。以后，联合突向前生长并越过第二鳃弓与舌前2/3联合形成舌的后1/3即舌根。
  联合线处形成一个浅沟称界沟(sulcus terminalis)。
  舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在位置。
  甲状舌管（thyroglossal duct）：胚胎第4周时，原始咽底部正中线（奇结节和联合突之间中线处），内胚层上皮增生形成伸向尾侧的盲管。第7周时其增生至颈部甲状软骨处，迅速发育成甲状腺。此后甲状舌管逐渐退化，与舌表面失去联系。但在其发生处的舌背表面留下一浅凹即舌盲孔，位于界沟的顶端。
  第7~8周时舌肌长入。舌肌来自枕部肌节，同时有神经纤维进入。
  第11周左右，舌背的菌状乳头开始分化，稍后是丝状乳头发生。味蕾约在14周开始发育
  二、舌的发育异常：
  分叉舌——罕见。侧舌隆突未联合或联合不全。
  正中菱形舌——舌盲孔前方，有时可见椭圆形或菱形红色区域。舌乳头呈不同程度萎缩。以前认为是奇结节未消失形成的残余。近来证实与局部慢性真菌感染特别是白色链球菌感染有关。
  异位甲状腺——舌盲孔附近的粘膜下、舌肌内，也见于舌骨附近和胸部。
  甲状舌管囊肿——甲状舌管未退化或部分上皮残存可形成

第二章 牙的发育

第一节 牙胚的发生和分化

  牙板：在胚胎第5周，原口腔上皮局部增生形成原发性上皮带。上皮带继续增生分裂，在唇（颊）侧形成前庭板，在舌侧形成牙板。
  一、 成釉器的发育
  （一）蕾状期：
  牙板末端的上皮细胞迅速增生，形成圆形或卵形的上皮芽，如同花蕾，称为牙蕾。
  牙蕾细胞类似基底细胞，周围有间充质细胞增生。
  （二）帽状期：
  上皮芽继续生长，体积增大，底部凹陷，形状如帽子。外周的间充质细胞也增生聚集。此时的成釉器分化成三层细胞：外釉上皮层；内釉上皮层和星网状层。
  （三）钟状期：
  随着成釉器的长大，上皮凹陷加深，形如钟状。外周的间充质细胞也继续增生。
  此期的成釉器分化为四层：外釉上皮层；内釉上皮层；星网状层；中间层。
  1．外釉上皮层：是一层立方上皮，借牙板与口腔上皮相连。外釉上皮与内釉上皮相连处称为颈环。
  2．内釉上皮层：由单层上皮细胞组成，排列在成釉器的凹面的基底膜上，与牙乳头相邻。
  3．星网状层：位于内外釉上皮之间。细胞呈星形，有较长的突起。细胞间充满富含蛋白的粘液样液体，有营养保护作用。
  4．中间层：在内釉上皮与星网状层之间的2~3层扁平细胞。与釉质形成有关。
  5．釉结、釉索：
  釉结为内釉上皮局部增生。
  釉索是由釉结向外釉上皮走行的一条细胞条索。
  以上均为暂时性结构。
  二、牙乳头
  牙乳头细胞为成釉器包围的未分化的间充质细胞。
  在内釉上皮细胞的诱导下，牙乳头外层细胞分化为高柱状的成牙本质细胞。
  牙乳头是决定牙形态的重要因素。并形成牙髓。
  三、牙囊
  牙囊由成釉器外周的间充质细胞呈环形排列而成。
  牙囊发育成牙骨质，牙周膜和固有牙槽骨。

第二节 牙体组织的形成

一、牙本质的形成
  在成釉细胞的诱导下，牙乳头的间充质细胞分化为成牙本质细胞。
  随后，成牙本质细胞分泌牙本质基质，并合成 I 型胶原。
  最早形成的牙本质基质称为罩牙本质。罩牙本质基质的胶原纤维粗大。
  牙本质的矿化形态是球形矿化，形成钙质小球。球形矿化遗留的未矿化的基质称为球间牙本质。
  除罩牙本质外，其余大部分的原发性生理性牙本质成为髓周牙本质。髓周牙本质的胶原纤维比较少，并相互交织与小管垂直。
  二、釉质的形成
  釉质矿化分四期：
  I：基质含达矿化总量30%的矿物盐。
  II：矿化从釉质表面开始，向深层扩散。
  III：由最内层向表层矿化。
  IV：外层釉质很快矿化，且矿化度最高。
  釉质的矿化方式是：矿物盐沉积在基质中，同时水和蛋白从釉质中被吸收。最后使釉质达到96%的矿化程度。
  牙冠形成后，成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜，成为釉小皮。
  釉质发育完成后，成釉细胞、中间层细胞和星网状层与外釉上皮细胞结合形成一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，成为缩余釉上皮。
  三、牙髓的形成
  当牙乳头周围有牙本质形成时，牙髓的未分化的间充质细胞分化为牙髓细胞。
  随着牙本质细胞向中心移动，牙乳头的体积逐渐缩小。
  到原发性牙本质完全形成，髓腔内的结缔组织成为牙髓。
  四、牙根的形成
  当牙冠发育完成时，牙根开始发育。内釉和外釉上皮在颈环处 增生形成上皮根鞘。
  上皮根鞘继续生长，离开牙冠向牙髓方向成45o弯曲，形成一盘状结构，成为上皮隔。
  五、牙周组织的形成
  （一）牙骨质的形成：
  随着根部牙本质的形成，牙囊细胞穿过根鞘上皮，进入根部牙本质表面，分化成为牙骨质细胞。
  原发性牙骨质是无细胞的，覆盖在牙根冠方2/3处。
  继发性牙骨质是细胞牙骨质，覆盖在根尖侧的2/3区域。
  （二）牙周膜的发育
  当牙根形成是，牙囊细胞增生活跃，在邻近根部的牙骨质和固有牙槽骨内壁，分别分化为牙骨质细胞和成骨细胞。而大量位于中央的细胞，则分化为成纤维细胞，产生胶原纤维。部分被埋在牙骨质和牙槽骨中，形成穿通纤维。
  随牙齿的萌出，牙周纤维斜行排列。并不断改建，对牙起支持作用。
  （三）牙槽骨的形成
  随牙周膜的形成，在骨隐窝壁上的细胞分化为成骨细胞，形成新骨。
  牙周组织形成后，随着功能需要，不断改建，不断补充。来自骨髓的细胞通过血管定位于牙周膜，可分化为成骨细胞，成牙骨质细胞。
  第三节 牙的萌出和替换
  一、牙的萌出
  是牙冠形成后向牙合平面移动，穿过骨隐窝和口腔粘膜，达到功能位置的过程。
  （一）萌出前期：上、下颌骨向中线和后端增长时，乳牙胚向前庭方向和牙合面移动。牙移动方骨吸收，反之增生。
  （二）萌出期：缩余釉上皮与口腔上皮在萌出牙上方融合成一上皮团，称为上皮袖。其中央上皮坏死，形成牙萌出的通道。使牙萌出时不会发生出血。
  牙囊通过结缔组织条索与口腔粘膜固有层相连，形成引导索。在乳牙的舌侧可见含有结缔组织条索的孔，称为引导管。当牙萌出时，骨吸收时引导管增宽，成为牙萌出的骨通道。
  （二）萌出期：牙冠萌出到口腔，缩余釉上皮与釉质分离，使牙冠暴露。在牙颈部，缩余釉上皮形成结合上皮。
  （三）萌出后期：刚萌出的牙的牙根尚未完全形成，髓腔很大，根尖孔呈喇叭状。一般经过2~3年，牙根才能完全形成。
  当牙萌出到咬合建立时，牙周组织不断改建完善。血管丰富，纤维增粗，骨密度增强，神经进入牙周膜。
  （四）牙萌出移动的机制：
  1．牙根的形成：导致牙冠的牙合向移动。
  2．液体的压力：根尖部组织压力增加将牙推向牙合面。
  3．周围骨组织的吸收：骨的吸收和沉积使牙发生移动。
  4．牙周膜的牵拉：牙周膜中成纤维细胞的收缩能力能够牙移动。
  二、乳恒牙交替
  乳牙从6岁开始，到12岁全部被恒牙代替。
  随着颌骨内恒牙胚的发育和牙合向移动，使恒牙胚与乳牙根之间的结缔组织充血，并分化出破骨细胞。牙根被吸收，牙周膜和牙髓组织也被吸收。

第三章 牙体组织

牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。
  釉质覆盖在牙冠的表面，牙本质构成牙的主体，牙骨质覆盖在牙根部的表面。
  牙中央的腔隙称为髓腔，充满疏松的牙髓组织。

第一节 釉质

  覆盖于牙冠表面的一层硬组织，颜色为乳白色或淡黄色。
  在切牙的切缘处厚约2mm，磨牙牙尖处厚约2.5mm。
  一、理化特性
  釉质是人体中最硬的组织，其洛氏硬度值(Knoop hardness number) 为300KHN。
  无机盐占釉质总重量的96~97%，主要由钙、磷离子组成的羟磷灰石晶体[Ca10(P04)6(OH)2]的形式存在。晶体内可含其他元素，F-的存在可使晶体稳定性加强，形成[Ca10(P04)6F2]，具有抗龋性。
  有机物不足1%。釉质细胞外基质蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。
  釉原蛋白形成 “纳米球 ”的结构，在釉质晶体的成核及晶体的生长中起作用。在釉质发育时期含量达90%，在成熟釉质中消失。
  非釉原蛋白与羟磷灰石亲和力强，能促进晶体成核和影响晶体形态。存在于釉质分泌早期和成熟后的釉丛、柱鞘。
  釉基质蛋白酶是基质蛋白，参与前两者的修饰和剪接。
  釉质中的水有两种形式：结合水和游离水。
  大部分水是以结合水的形式存在，分布在晶体周围。
  二、组织学结构
  （一）釉柱：是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，贯穿釉质全层。在窝沟底部呈放射状，向窝沟底部集中；在牙颈部呈水平状排列。
  釉柱在光镜下纵剖面为柱状，横剖面呈鱼鳞状。
  （二）施雷格线：
  落射光观察牙纵磨片时，在釉质内4/5处出现的明暗带。
  是由于釉柱排列方向不同所致。
  （三）无釉柱釉质：
  在近釉牙本质界和牙表面约30mm厚的釉质内没有釉柱的结构，仅为晶体平行排列而成。
  这是由于成釉细胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活动停止时托姆氏突腿缩而致。
  （四）釉质生长线：
  是釉质周期性生长速度改变形成的间隙线。
  在乳牙和第一恒磨牙有一条加重的生长线，称为新生线。是由于釉质一部分形成于胎儿期，一部分形成于婴儿出生后。
  （五）釉板：
  是一薄层的板状结构，垂直于牙面。可深达釉牙本质界。
  釉板处有机物含量较高，钙化不全。
  釉板的存在为龋病的发生提供了通道。
  （六）釉丛：
  起自釉牙本质界，呈草丛状，高度为釉质厚度的1/5~1/4。
  （七）釉梭：
  釉牙本质界处的纺锤状结构，为成牙本质细胞突起的末端膨大，穿过釉牙本质界并埋在釉质中。
  （八）釉质牙本质界：
  是由许多小弧形线相连而成。
  圆弧形的凹面朝向牙釉质，与成釉细胞的托姆氏突的形态相吻合。
  （九）窝沟：
  磨牙窝沟的形态多样，有呈 “V”字形或烧瓶状。
  窝沟的存在与龋病关系密切。
  三、釉质表面结构
  （一）釉小皮：
  覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，可能是成釉细胞在形成釉质后分泌的基板物质。