5．多形红斑 为广泛损及皮肤和粘膜的急性变态反应性疾病，诱发的因素包括感染、药物的使用，但有的亦可无诱因。口腔粘膜突然发生广泛的充血、水肿、渗出及糜烂，特别涉及唇部，引起糜烂、结痂、出血，而弥散性龈炎非常少见，皮肤典型损害为靶形红斑或虹膜状红斑。
(五)治疗和预防
1．抗病毒药物 目前尚缺乏理想的抗病毒药物。无环鸟苷能进人病毒感染的细胞，进一步在细胞内磷酸化，成为三磷酸盐形式进人病毒的DNA，抑制DNA聚合酶，目前已用于治疗单纯疱疹病毒感染。口服无环鸟苷的剂量(成人)是每天4次，每次200mg，共5日。
左旋咪唑有调节细胞免疫功能的作用，这在临床上已得到确定。它可使复发性唇疱疹愈合增快，疼痛减轻，但不能解决复发问题，一般用量为每次50mg，每日3次，每周服用2天，停5天。服药期间，定期检查白细胞总数，注意粒细胞减少。
2．局部治疗 复发性唇疱疹的治疗，最有效的是局部使用5％的二甲基亚砜液(疱疹净)，或5％无环鸟苷软膏，每日4～6次；前者可使病程缩短约50％。肾上腺皮质激素的全身或局部使用，可导致感染扩散，应慎用或禁用。
唇疱疹继发细菌感染时，应以温生理盐水或0．01％硫酸锌(锌可抑制HSV—l的DNA聚合酶)湿敷患处，每日2次，再用抗生素制剂和新霉素或杆菌肽软膏涂擦。
3．支持疗法 急性疱疹性龈口炎是一种全身性疾病，必要时可采取卧床休息，供给足够的营养。消除继发感染和减轻局部症状。若有高热，严重的继发感染，应使用全身抗菌治疗，酌情予以对症处理。
4．中医药治疗 祖国医学认为急性疱疹性龈口炎属于口糜的范畴，是由脾胃积热上攻口舌、心火上炎或再兼外感风热之邪而致病。针对疾病的不同阶段，相应的辨证施治。疱疹性口炎也可局部应用中成药，如锡类散、冰硼散、西瓜霜等。
5．预防 单纯疱疹病毒可经口－呼吸道传播，也可通过皮肤、粘膜、眼角膜等接触疱疹病灶传染。故本病患者应避免接触其他儿童与幼婴。复发性单纯疱疹感染的发生是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后引起的，目前尚无理想的预防复发的方法，主要应消除诱使复发的刺激因素。
二、带状疱疹 带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的皮肤粘膜病，以单侧出现带状群集分布的水疱和神经痛为特征。
(一)病因
水痘－带状疱疹病毒为本病的病原体，侵犯儿童可引起水痘，在成年人及老年人则引起带状疱疹。机体患水痘后为不全免疫，病毒可长期潜伏于脊髓神经后根神经节或三叉神经节内，机体免疫力低下时，可诱发带状疱疹。而患带状疱疹后则为完全免疫，很少复发。机体的全身状态与发病的程度有密切关系，恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、大面积烧伤及长期大量使用皮质激素均易诱发带状疱疹。
(二)临床表现
发病前阶段，常有低热、乏力症状，发疹部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见为胸腹或腰部带状疱疹，约占整个病变的70％，其次为三叉神经带状疱疹，约占20％，损害沿三叉神经的三支分布。疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后在红斑上发生水疱，逐渐增多并能合为大疱，严重者可为血疱，有继发感染则为脓疱。数日后，疱浆混浊而吸收，终呈痂壳，1～2周脱痂，遗留的色素逐渐消退，一般不留瘢痕，损害不超越中线。
口腔粘膜的损害，疱疹多密集，溃疡面较大。累及单侧唇、颊、舌、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤。此外，病毒入侵膝状神经节可出现外鼓膜疱疹，表现为疼痛、面瘫及愈后的听力障碍。疹后的神经痛持续较久，特别是老年患者，可能存在半年以上。
(三)诊断和鉴别诊断
根据有特征的单侧性皮肤－粘膜疱疹，沿神经支分布及剧烈的疼痛，一般易于诊断。应注意与单纯疱疹、疱疹性咽峡炎等鉴别。
药物性口炎
药物性口炎指过敏性体质的机体通过接触（含漱、涂布、撒敷）、口服或注射等不同途径接触变应原后所产生的口腔粘膜变态反应性炎症。
（一）临床表现
药物性口炎的粘膜及皮肤损害统称为"药疹".药疹的最常见粘膜损害为单个或几个大小不等的水疱，单个水疱以舌背中部为好发部位，水疱破裂形成糜烂或溃疡面。皮损：椭圆形、圆形大小不等的紫红色斑，丘疹、水疱，口唇，生殖器、手足背、躯干也是药疹的好发部位，全身症状一般不明显。
由于这种药疹再次发作时，往往如现在比较固定的位置，所以，又称固定性药疹。获得可靠的药物应用史，则是有价值的诊断和预防依据。
严重的药物过敏还可发生全身广泛性大疱，并累及所有粘膜与内脏。称为中毒性表皮坏死松解症，亦称为莱氏综合征。表现为剥脱性皮炎等变态反应，多由磺胺类、解熟止痛剂（水杨酸类、氨基比林等）、抗生素、巴比妥类等引起。严重的药疹，起病急骤、全身中毒症状较重，皮损呈紫红色或暗红色斑片，常起于腋、腹股沟、口腔、口周，迅速波及全身，触痛明显，松弛性水疱形成糜烂面或形成大面积的表皮坏死松解，稍微轻擦即可脱落。尼氏征阳性，口腔的颊、舌、唇粘膜和眼粘膜同时受累，呼吸道、胃肠道粘膜亦可出现糜烂、溃疡。部分病例可发生蛋白尿甚至氮质血质等，需即刻停药及抢救，常因继发感染、肝肾功能障碍、电解质紊乱或内脏出血等而死亡。 （二）诊断
皮肤损害；红斑、丘疹或水痘，有明确的药物应用史。对于反复发作的病例，有比较固定的屡发部位。
复发性口疮的病因目前尚不清楚，与该病的有关因素如下。
1.免疫学异常2.心理、社会因素 心理社会因素对人体生物物质活动有明显的影响。
3.遗传因素 可能为多基因遗传病。
4.感染因素 病毒可能参与了该病的复杂过程。
5.营养缺乏 近年来对口疮患者缺铁、锌、铜、维生素B12、叶酸等的报道，表明口疮的发生与之有关。
6.超氧化物歧化酶（superoxide dismutase SOD）活性下降
7.微循环障碍
8.其他 口疮的复发原因是多方面的，有消化系统因素，内分泌系统，以及感冒发热，睡眠不足，劳累等均与之有关。
（二）临床表现
1.轻型（或小型）口疮 该型最多见，在复发性口疮中约占80％。多数患者有此前驱症状。局部水肿、充血，持续1～3日后，上皮破损形成小溃疡，疼痛加重。溃疡的边缘整齐，有红晕，基部不硬，中心凹陷状，纤维素性假膜，痊愈后不留瘢痕。溃疡数目1～5个，好发于非角化粘膜，角化区的牙龈、硬腭处则少见。
2.重型（或大型）口疮 复发性坏死性粘膜腺周围炎或腺周口疮。溃疡较大而深在，直径10～30mm，深及粘膜下层甚至肌层，溃疡周围组织红肿且微显隆起，扪之较硬，溃疡大多数边缘整齐，愈合后有瘢痕或者有组织缺损，溃疡可发生在任何部位，但好发于口腔的后部，颊、咽旁、硬腭或软腭交界处。溃疡持续时间较长，数周至数月才可愈合。药物治疗往往效果欠佳，有自限性。
3.疱疹样口疮 溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围粘膜充血。临床上较少见。该型与巨型口疮大约占复发性口疮中的20％。转自学易网 www.studyez.com
（三）诊断
根据病史和临床体征即可诊断。具有周期性反复发作史，且病程有自限性。口疮在临床上多见，最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形。数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，多为l～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围粘膜充血。这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型。不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。
（四）鉴别诊断
1.与恶性肿瘤和结核性溃疡的鉴别 重型口疮由于病程较长，溃疡大而深，常疑为恶性肿瘤或口腔粘膜结核，应仔细观察和鉴别。
2.与坏死性涎腺化生鉴别 坏死性涎腺化生是发生在小涎腺的良性、自限性病变，主要发生在硬腭或软、硬腭交界处，其他只要有粘液腺或浆液腺的部位均可发生。该病原因不明，好发于男性。初起时为一隆起的肿块，以后形成溃疡。诊断必须靠活检，以免误诊。病理过程：局部缺血性坏死，最明显的特征是邻近梗死区的小涎腺导管和腺泡有广泛的鳞状化生，小涎腺的一般形态仍存在，但有一些小梗死，导致腺泡细胞的消失。
3.与复发性疱疹性口炎的鉴别 疱疹性口炎多发生在儿童，但是复发性疱疹样口疮则多见于成人疱疹性口炎。在口腔任何部位均可发生，但极少发生在牙龈，这一点也是与急性疱疹性口炎的不同点。粘膜上有较大面积的充血区，其上溃疡数目多且较小，有的仅针尖大，融合时溃疡增大呈多环状，患者疼痛难忍，唾液增多。而复发性口疮，溃疡数目少而其直径稍大，散在分布。转自学易网 www.studyez.com
（五）治疗
局部和全身治疗，对于可能存在的有关因素应积极治疗。
1.局部治疗 其主要作用是消炎、止痛并促进愈合。
（1）消炎药①药膜；如金霉素药膜、洗必泰药膜等，其中除主药外尚加有表面麻醉剂、皮质激素等，用时剪一块比溃疡略大的药膜贴于患处，并可重复使用；②0.1％醋酸氟羟泼尼松软膏：局部涂，其粘附性及效果较好；③含漱剂： 0.02％～0.2％洗必泰液；④中药散剂：有锡类散、冰硼散、养阴生肌散等，撒于溃疡面上，每日数次。
（2）止痛剂 0.5％达克罗宁液：常用者为盐酸达克罗宁，对粘膜穿透力强。作用迅速，疼痛明显或进食前均可局部擦干后涂用。
（4）溶菌酶 溶菌酶具有抗菌和抗病毒作用，亦有消炎止血消肿作用。常用口含片，每片20mg，每日3～5次，每次l片。
（5）物理疗法 口内紫外线灯、激光红外线治疗仪等照射，可以止痛并促进溃疡愈合。
（6）皮质激素局部封闭对持久不愈的溃疡，疼痛明显或范围较大者，可用2.5％醋酸强的松龙混悬液0.5～1.0ml，加入1％普鲁卡因0.5～1.0ml，以浸润方式注射于溃疡下方结缔组织内。
2.全身治疗 复发频繁且病情较重者或长期不愈的溃疡，可考虑全身治疗以减少复发并促进愈合，尤其是针对病因的治疗，如在细胞免疫功能低下者，以免疫增加剂治疗，往往能提高疗效。临床上常选用转移因子、左旋咪唑、胸腺肽等，以提高患者的免疫功能。
3.中医中药
口腔白斑病白斑（leukoplakia）是指仅仅发生在粘膜上的白色或灰白色角化性病变的斑块状损害，口腔粘膜上的这种斑块是不能被擦掉的，在临床和组织病理学上又不能列入其它疾病分类之中者，是一种常见的非传染性慢性疾病。口腔各部粘膜均可发生，但以颊、舌部最多。国内1980年普查结果患病率为10.47％（包括烟斑）。长期以来曾将口腔粘膜上所发生的白色斑块都称为“白斑”，使许多白色损害混同于白斑，从而造成流行病学和治疗方法上的不恰当结果。白斑的色泽除了白色以外，还可表现为红白间杂的损害。应该明确，白斑是肉眼所见的临床术语，在组织病理上的变化，应该符合癌前损害的特征——上皮异常增生，而不是单纯的上皮增生。
1.斑块状：口腔粘膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。值得注意的是，损害大小同癌变的可能性之间并无平行关系，有时即使只有米粒大小时已发生癌变。斑块状损害的肉眼所见，往往很难同白念菌白斑相鉴别，但扪时前者较硬。
2.颗粒状：亦称颗粒-结节状白斑，口角区粘膜多见。损害常如三角形，底边位于口角；损害的色泽为红白间杂，红色区域为萎缩的赤斑；赤斑表面“点缀”着结节样或颗粒状白斑。所以有不少同义名：结节-颗粒状白斑或颗粒状赤斑或非均质型赤斑等。本型白斑多数可以发现白色念珠菌感染。
3.皱纸状：多见于口底和舌腹，同义名有口底白斑、舌下角化病。口腔白斑病既可同时发生在口底和舌腹，也可单独发生在口底或舌腹或口底舌腹左右交叉。损害面积不等，甚至可累及舌侧牙龈。表面高低起伏状如白色皱纸，基底柔软，除粗糙不适感外，初起无明显自觉症状，女性多于男性。为了明确诊断，必须进行活体检查，凡位于口底、舌腹、软腭、牙槽粘膜等区域的损害，往往具有肉眼所见的皱纸状的“峰状突起”，镜下所见亦同。
4.疣状：损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬节，损害区粗糙感明显，通常因溃疡形成而发生疼痛。
以上各型在发生溃疡时可冠以“溃疡型”。溃疡实质上是癌前损害已有了进一步发展的标志；其次，各型的临床诊断必须得到病理检查的验证，以作为进一步选择治疗方法的依据
【诊断】
白斑的好发部位是颊、舌背、舌腹、唇、腭、口底、牙龈等部位的口腔粘膜，但有时也可发生在其它部位。某些类型具有比较特定的部位：颗粒状白斑多见于口角区颊粘膜；皱纸状白斑多见于口底舌腹；疣状白斑多见于牙龈。白斑发病部位与白色角化病的好发区域不同，而且在形态和质地上也无共同之处。白色念珠菌白斑除了微脓肿及上皮异常增生外，还可用过碘酸雪夫染色或培养等方法查明组织内有病原体，从发病部位和损害质地以及损害边界的清晰度，可以区别白斑与白色角化病，组织学检查更为明确。
【治疗措施】
1.首要的措施是除去刺激因素，如戒烟，禁酒，少吃烫、辣食物等，残根、残冠、不良修复体等也应除去。严禁用苛性药物如酚类、硝酸银等处理白斑。
2.在确认已经纠正吸烟等有害习惯后而损害尚未消失者，可考虑选用药物治疗，并进一步寻找致病因素。
3.口服维生素A，每日5万U，或维甲酸35～50mg/d，初服时可能发生头痛、头晕，可酌减剂量，通常在几天后即可适应。从第2～3周起，逐渐增加至每日30～60mg，3次分服，疗程约1～2个月。常见的副反应有口唇干燥、脱发等。冠心病、肝肾功能异常与高血脂者忌用。
0.2%维甲酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液，以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布，慎勿涂在唇红粘膜。软膏制剂因不能粘附于润滑的口腔内侧粘膜故不适用。新型制剂isotretinoin与arotinoid的作用基本上与维生素A酸相同，主要优点是剂量小（每日每公斤0.5mg）、毒性低、副反应少（唇红干燥、脱发），但有致畸作用。
4.可长期使用鱼肝油涂擦白斑，每天2～3次，1～2个月为一个疗程，但不能用力过重。也可内服鱼肝油，或用维生素A5万U。在保守治疗期间应密切随访。
5.经久不愈，治疗后不消退者，白斑区发现皲裂、溃疡或基底变硬、表面增厚显著时，或已证明具有癌前改变的损害，应及早予以手术切除。
多形性红斑
又名多形渗出性红斑，是一种原因尚未明确的急性非感染性的粘膜皮肤病。可能由于皮肤小血管对某些致敏物质产生变态反应，也可能是因某些器官或系统疾病如红斑狼疮、红细胞增多症、恶性淋巴瘤等引起，月经、妊娠、寒冷等亦可引起本病。
（一）临床表现
春秋季节多见，发病急骤，前驱症状。皮肤红斑与虹膜状红斑是临床上较多见的类型。少数为大疱型多形红斑。一般只有灼热和瘙痒等不适感，依其临床不同特点，一般分为斑疹-丘疹型，水疱及大疱型，重症型三种。
少数比较严重的患者伴有鼻腔，生殖器、肛门的损害以及虹膜睫状体炎与脉络膜炎。这种类型，临床上也称为重型多形红斑或斯-约综合征（Stevens-Johnson syndrome）。又由于损害涉及多处外胚层组织，故也称"多窍糜烂性外胚层病".唇、颊、舌口腔粘膜损害：充血水肿、红斑、水疱、大面积糜烂，，疼痛剧烈，细菌培养：金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌多见。唇红部损害较口腔内侧粘膜更为明显。肿胀、糜烂、血痂、脓痂。应该明确，"多形红斑"的临床诊断依据必须有皮肤损害。
（二）诊断
主要依据病史和临床表现进行诊断。起病急骤，病程短暂，有局限性，复发，口腔粘膜为大面积充血、红斑、糜烂，唇红糜烂伴血痂。皮肤损害多为红斑，虹膜状红斑、且多见于手掌与足底，这是比较有意义的诊断依据。重症常伴有多窍性损害，全身反应明显。由于损害的多形变异，临床上应与药疹、白塞综合征与天疱疮、类天疱疮相鉴别。
（三）治疗
1.分析和追溯发生变态反应的可疑因素，并尽速予以纠正。
2.抗组胺药物 适用于已停止服用可疑药物或食物的轻型病例。可选用扑尔敏4mg，一日3次；吡咯醇胺2mg，口服每日2次，或2mg肌洼，每日2次；或息斯敏、安其敏等。转自学易网 www.studyez.com
3.肾上腺素或异丙基肾上腺素 可激活腺苷环化酶，使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，阻止生物活性物质的释放，从而抑制第1型变态反应。但伴有心血管系统疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病等患者禁用。肾上腺素（1mg／支）0.25～0.5mg皮下注射；异丙基肾上腺素（1mg／支）0.2～0.4mg加入5％葡萄糖500ml滴注。
4.肾上腺皮质类固醇 具有抗炎症、稳定溶酶体与抑制免疫反应的作用，疗效比较肯定。重症用氢化可的松200～400mg静脉滴注，每日1次。口服强的松、地塞米松或倍他米松亦可。
5.10％葡萄糖酸钙加维生素C 0.5～1.Og缓慢静注。每日1次，以减少渗出。
6.中药柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草各9g煎服，本方亦称"过敏煎"，对变态反应性疾病较有效。
7.局部治疗 使用消炎防腐止痛类药物含漱、涂布、湿敷，但注意应无刺激性而具有保护性。皮肤损害无明显渗出时，可用炉甘石水粉涂布。在应用这些药物时，应考虑到这些药物本身可能对某些患者即是一种变应原。
天疱疮
（一）病因
自身免疫性疾病。
（二）分型
天疱疮一般分为四型：
1.寻常型天疱疮：早期出现口内大疱，也是最重的一种。而后呈急性发作或逐渐加重。好发于中年人和老年人。大疱破后疱膜撕去或提取时，常连同邻近粘膜一并撕去，糜烂面边缘处将探针可伸人，这是棘层松解的现象，对诊断有意义，称为边缘扩展现象。病情严重者，口内难以找到正常粘膜。患者长期咀嚼、吞咽、甚至说话均有困难，体质日益下降，口臭加重，淋巴结肿大，唾液增多并含有血迹。
2.增殖型天疱疮：该病属缓和型，皮肤有红斑、大疱、疱破后疱底有肉芽组织增殖，多在腋下、腹股沟等处发生。症状较轻，预后一般较好。
3.落叶型天疱疮 亦称剥脱性天疱疮，该型表现在皮肤为广泛的剥脱性皮炎，口腔损害少而轻，全身症状轻。
4.红斑型天疱疮：该型属良性，在红斑的基础上起疱，有鳞屑并结痂。口腔粘膜损害少。
以上四型除寻常型外，很少出现口腔病损。除口腔外，鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处粘膜均可发生与口腔粘膜相同的病损，往往不易恢复正常。由于大量失水、电解质和蛋白质从疱液中消耗，患者日益消瘦、虚弱或常并发感染。若反复发作，不能及时控制病情，可因感染而死亡。
（三）诊断
早期单独发生在口内的病损常难诊断，若出现边缘扩展现象或尼氏征阳性，则有助于诊断，并可作活检帮助诊断。下列方法有助于正确诊断。
1.活体组织检查
2.细胞学检查
（1）可见典型的天疱疮细胞。
（2）免疫学诊断 天疱疮抗体也有助于诊断。
（五）鉴别诊断。
1.多形红斑 是急性炎症性疾病。起病急，口内粘膜呈大小不等的红斑、糜烂面，其上覆以灰黄色假膜。糜烂面边缘尼氏征阴性。皮肤表现为红斑其上或有水疱，而天疱疮则是在正常皮肤上起疱。
2.剥脱性龈炎 牙龈非特异性炎症，牙龈缘及附着龈呈弥散性红斑，鲜红色，剥脱状。
3.大疱性表皮松解症 这是一种少见的先天性家族遗传性皮肤病，先天性弹性纤维不全而导致皮肤脆弱，由于外伤等原因容易发生水疱。皮损的疱大小不等，数目不多，一般数日后愈合。患者发育较差，毛发稀疏，指甲变形，甚至脱落。而天疱疮为大疱，在正常皮肤上起疱，尼氏征阳性，疱不易愈合。
（六）治疗
1.支持疗法
2.皮质激素 为治疗该病的首选药物
3.抗生素
4.局部用药 口内糜烂而疼痛者，在进食前可用l％～2％地卡因液涂擦。用0.25％四环素或金霉素液含漱有助于保持口腔卫生。
5.中医中药
