Chapter1口腔颌面部损伤

多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折

多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。

复合伤：两种以上的原因致伤

口腔颌面部损伤的特点：

1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。

2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。

3、易并发颅脑损伤

4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘

5、易发生窒息

6、影响进食和口腔卫生

7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。

8、可伴有其他解剖结构的损伤

9、面部畸形

急救

防止窒息

窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息

阻塞性窒息（obstructive asphyxia）

1、 异物阻塞咽喉部 2、组织移位 3、肿胀与血肿

吸入性窒息（inspiratory asphyxia）

前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难

严重时出现三凹（锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。

急救处理

阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物 2、将后坠的舌牵出 3、悬吊下坠的上颌骨骨块 4、插入通气导管保持呼吸道畅通

吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。

止血

一、压迫止血（1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法） 二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉） 三、药物止血

抗休克

主要为创伤性休克和失血性休克

早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。

创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液

失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因

伴发颅脑损伤

颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（40%）

颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。

防止感染

尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风

口腔颌面部软组织损伤

一、擦伤

治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。

二、挫伤

主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。

三、刺、割伤

四、撕裂或撕脱伤 易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合

五、咬伤

清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。

清创术步骤：1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合

口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

一、舌损伤（1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。 2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。 3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大（＞5mm），深度要深。

二、颊部贯通伤（1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。 2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。 3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）

三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。

四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤

五、腮腺、腮腺导管损伤

六、面神经损伤

牙和牙槽突损伤

牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类

牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。

治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。

颌骨骨折

上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱

下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。

正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。

颌骨骨折的临床表现：

出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍

一、下颌骨骨折

1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。①正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。②颏孔区骨折 ③下颌角骨折 ④髁突骨折

2、咬合错乱

3、骨折段异常动度

4、下唇麻木

5、张口受限

6、牙龈撕裂

二、上颌骨骨折

1、骨折线（Le FortI型骨折：上颌骨地位骨折或水平位骨折 II型 中位骨折或锥形骨折 III型 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折）

2、骨折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位）

3、咬合关系错乱

4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）

5、颅脑损伤

颌骨骨折的诊断

了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位

视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。

触诊：明确骨折部位

X线平片（下颌骨全口曲面断层片 面中部华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底）

颌骨骨折的治疗原则

1 治疗时机

2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定

3 功能与外形兼顾

4 合并软组织的处理

5 骨折线上牙的处理

6 局部治疗与全身治疗相结合

颌骨骨折的复位方法

颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系

1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折

2、牵引复位（1、颌间牵引 下颌骨4-6周，上颌骨3-4周 2、颅颌牵引 主要用于上颌骨骨折3、手术切开复位：用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口））

固定方法：1、单颌固定 2、颌间固定 3、坚强内固定

RIF坚强内固定

适应症：

1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折

2、全面部骨折

3、有骨缺损骨折

4、大的开放性骨折

5、明显移位的上、下颌骨骨折

6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折

7、感染的下颌骨骨折

术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。

材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折

形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板

髁突骨折的治疗

多采用保守治疗，即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。

手术适应症：髁突明显向内下以为，成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊。

高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。

无牙合及儿童颌骨骨折的治疗

下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。

儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。

颧骨及颧弓骨折

颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折

分类：颧骨骨折、颧弓骨折（双线型和三线型骨折）、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折

临床表现

1、 颧面部塌陷畸形 多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称。

2、 张口受限 骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动

3、 复视 眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动

4、 神经症状 眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全

5、 瘀斑 眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。

诊断：视 注意两侧瞳孔是否在同一水平线上 触 骨折局部可有压痛、塌陷移位，颞额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。

治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。手术适应症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。

全面部骨折

全面部骨折 主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折

临床表现 1、多伴有全身重要脏器伤 2、面部严重扭曲变形 3、咬合关系紊乱 4、功能障碍

治疗 1、手术时机 今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行 2、手术原则 恢复伤员正常的咬合关系 3、骨折复位的顺序 自下而上或自上而下，由外向内的原则 4、手术入口

骨折的愈合

一、二期骨愈合 传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。

1、血肿形成 4-8h 2、血肿机化 24-72h 3、骨痂形成 1-2w血块被纤维血管组织替代，再沉积胶原纤维和钙盐 4、骨痂改建 6-8周

骨性愈合：X线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线

二、骨折的一期愈合 坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。

一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。

三、牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和软骨成骨两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。

Chapter2口腔颌面部囊肿

肿瘤tumor是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质DNA产生突变，导致细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病

头颈部癌瘤分为七大解剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺

流行病学

一、发病率和患病率

二、构成比

三、性别和年龄 男性，40-60高峰

四、组织来源 ①良性 牙源性和上皮组织、间叶组织 ②恶性 上皮组织多见、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌

五、好发部位 地区、气候、种族、生活习惯

口腔颌面部肿瘤的临床表现

临界瘤 有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺多形性腺瘤和成釉细胞瘤。

良性肿瘤 一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。

恶性肿瘤 癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表现为溃疡型、外生型（乳突状型或疣状型）及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群时，可引起张口困难

诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。

治疗

★无瘤操作：1、保证切除手术在正常组织内进行 2、避免切破肿瘤，污染手术视野 3、防止挤压瘤体，以免扩散 4、应行整体切除不宜分块挖出 5、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植 7、缝合前应大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷 8、创口缝合时必须更换手套及器械 9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物 10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等。

良、恶性肿瘤的鉴别

口腔颌面部囊肿

1、软组织囊肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿）

皮脂腺囊肿（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。

临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。

与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变——皮脂腺癌。

治疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。

皮样或表皮样囊肿

为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。

表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。

临床表现：皮样囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。

囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。

一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。

穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。

治疗：手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颏下部皮肤上作切口。

甲状舌管囊肿

临床表现：多见于1-10岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。

诊断：1、部位 2、随吞咽移动 3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 4、与异位甲状腺鉴别（舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：1、迷走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织 2、副甲状腺：除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素I131扫描有核素浓聚。

治疗：手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。（舌骨中可能有微细副管，导致复发）

鳃裂囊肿

临床表现：上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源 下：颈根区，第三、四鳃裂来源。

颈动脉瘤区别：后者有波动。

第二鳃裂囊肿常位于颈上部。鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘（不完全瘘，有外口无内口），先天未闭合者为原发性腮裂瘘。（有外口也有内口）第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。

第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，囊肿比腮裂瘘更少见。瘘管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。

鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。

治疗：彻底切除（第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神经）

2、颌骨囊肿

由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。

①  牙源性颌骨囊肿

根尖周囊肿

残余囊肿：根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿。（上前牙区）

始基囊肿：在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变形，并有液体渗出，积聚其中形成囊肿（上尖牙，第三磨牙）

含牙囊肿：又称滤泡囊肿，（下颌体升支，下颌第三磨牙）

牙源性角化囊肿（OKC）：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。

临床表现：牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。

一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折。、

总结：

1、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。3、角化囊肿可见皮脂样物质。4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。

角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。

痣样基底细胞癌综合征nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS（多发性基底细胞痣综合征multiple basal cell nevus syndrome）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征

诊断：穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显白色骨质反应线。

治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。

②  非牙源性囊肿

球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。

鼻腭囊肿：切牙管内或附近

正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置

鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。X线上无任何骨质破坏。

治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。

血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。

治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。

3、良性肿瘤和瘤样病变

1、色素痣nevi

来源于表皮基底层的色素细胞。

分为皮内痣、交界痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）、复合痣。

治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。

2、牙龈瘤（易复发）（慎用激光）

牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤

分为肉芽肿型（主要由肉芽组织构成，易出血）、纤维型（不易出血）、血管型（血管多，极易出血）。

治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合。创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂保护。

3、纤维瘤

颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。

纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。

治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。

4、牙源性肿瘤：绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。

1）牙瘤（常见）

多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。

治疗：手术切除

2）牙骨质瘤

来源牙胚的牙囊或牙周膜。

牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X线显示周围有不透光阴影。

治疗：手术摘除，无症状可不治疗。

3）成釉细胞瘤

多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。

可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。

易复发，易恶变属于临界瘤。

临床表现：下颌体和下颌角为常见。

诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。

牙源性腺样瘤。

治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。

4）牙源性粘液瘤

发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。

无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。

临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早期无症状。X线骨质膨胀，边缘常不整齐。