3）扩张较大的冠状血管（输送血管和侧支血管，对小的阻力血管作用弱）增加缺血区供血。4）减少压迫力：因室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力下降，增加心肌缺血区供血。
177.普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛的理论基础（与硝酸酯类或硝苯地平合用）（10,14,16年考过）（2016复试）
硝酸酯类及硝苯地平代表扩血管作用较强的抗心绞痛药，因反射性兴奋交感，导致心率加快，心肌收缩力增强，而产生心悸，诱发或加重心绞痛。
普萘洛尔和维拉帕米代表抑制心脏作用较强的抗心绞痛药，因心肌收缩力明显抑制，导致心室排空减少，容积增大而升高室壁肌张力，同时心肌收缩力下降，射血时间延长，而使心肌耗氧量增加，故两药合用可互相抵消不良反应，增加疗效。
合用优点：
1）协同降低耗氧量。
2）β受体阻断药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强。
3）硝酸酯类可缩小β受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长。
4）合用时用量减少，副作用也减少。
合用缺点：两药都可降压，如血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利。
178.硝酸甘油连续应用2周左右出现耐受性的机制。（2012年考过）
1.“血管耐受”NO的生成过程需要-SH，硝酸酯类使细胞内-SH氧化引起-SH耗竭。
2.“伪耐受”硝酸酯类使血管内的压力迅速下降，机体代偿，增加交感神经活性，释放NA，激活肾素-血管紧张素系统，使钠水潴留，血容量及体重增加。
措施：1）避免大剂量给药和无间歇给药 2）补充一组供体（乙酰半胱氨酸）补充-SH
179.β受体阻断药（普萘洛尔）治疗心绞痛的原理（药理作用）临床应用，注意事项（不可用于变异型心绞痛）
药理作用：
1）降低心肌耗氧量：心肌收缩力下降，心率下降
2）改善心肌缺血区供血：（1）提高非缺血区血管阻力，使血液由非缺血区流向缺血区。
（2）减慢心率，使舒张期相对延长，有利于血液从心外膜流向易缺血的心内膜区。
（3）增加缺血区侧支循环，利于缺血区血液灌注。
3）改善心肌代谢
临床应用：1）用于硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
2）对伴有心律失常及高血压者尤为适用
3）对心肌梗死有效
注意事项：1）应从小剂量开始逐渐增加剂量
2）停用β受体拮抗药时应逐渐减量
3）变异型心绞痛不宜应用
4）心功能不全，支气管哮喘，哮喘既往史及心动过缓者不宜应用。
180.钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机制，常用药及主要不良反应。
作用机制：1）降低心肌耗氧量：使心肌收缩力下降，心率下降，血管平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减小，耗氧量下降。
2）舒张冠状血管：扩张输送血管和小阻力血管，增加缺血区血液灌注。
3）保护缺血心肌细胞：抑制外Ca2+内流，避免Ca2+超载。
4）抑制血小板聚集：抑制外Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。
药物：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓。
不良反应：心功能抑制及低血压。
181.钙通道阻滞药与β受体阻断药合用治疗心绞痛的机制和最佳适应症。
机制：1）协同降低心肌耗氧量
2）β受体阻断药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速（硝苯地平）。
3）钙通道阻滞药可抵消β受体阻断药收缩血管的作用。
适应症：心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者。
第二十九章作用于血液及造血器官的药物
182.抗凝血药的分类
1）体内，体外抗凝血药：肝素
2）体内抗凝血药：香豆素
3）体外抗凝血药：枸橼酸钠
4）抗血小板药：阿司匹林，双嘧达莫
5）纤维蛋白溶解药：链激酶
183.肝素抗凝的特点，作用机制及临床应用。（2009年考过）（复试）
特点：
1）口服无效，静脉，皮下给药。
2）体内外均有效。
3）作用快速强大。
4）分子大小影响抗凝活性。
作用机制：肝素的抗凝的作用主要依赖于抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）（AT-Ⅲ是凝血酶及因子Ⅱa，Ⅸa， Ⅹa，Ⅺa，Ⅻa等含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT-Ⅲ-凝血酶复合物而使酶灭活。在肝素存在时，肝素分子与AT-Ⅲ结合后，使AT-Ⅲ构型改变，活性部位充分暴露，并迅速与因子Ⅱa，Ⅸa， Ⅹa，Ⅺa，Ka，纤溶酶等结合，并抑制这些因子。
临床应用：
1）血栓栓塞性疾病
2）弥散性血管内凝血（DIC）
3）防治心肌梗死，脑梗死，心血管手术及外周静脉术后血栓形成
4）体外抗凝
不良反应：
1）出血：表现为各种黏膜出血，关节腔积血和伤口出血，可用硫酸鱼精蛋白对抗。
2）血小板减少病。
3）其他：偶有过敏反应，如哮喘，荨麻疹，结膜炎和发热。
禁忌：对肝素过敏，有出血倾向，血友病，血小板功能不全者和血小板减少症，紫瘤，严重高血压，细菌性内膜炎，肝功能不全，溃疡病，颅内出血，活动性肺结核等。
184.肝素与低分子肝素的区别。（2011年考过）（复试）
区别：
1）肝素通过AT-Ⅲ灭活因子Ⅱa，Ⅸa， Ⅹa时，必须同时与AT-Ⅲ和这些因子结合，而低分子肝素（LMWH）灭活因子Ⅹa 时，仅需与AT-Ⅲ结合。
2）LMWH选择性抗凝血因子Ⅹa 活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响较小，肝素对Ⅱa，Ⅸa， Ⅹa 有抑制作用。
3）与肝素相比，LMWH抗凝血因子Ⅹa活性的t1/2长。
185.肝素的作用有哪些？
1）抗凝作用
2）调血脂作用
3）抗炎作用
4）抑制血管平滑肌细胞增生抗血管内膜增生
5）抑制血小板聚集
186.（双）香豆素抗凝的特点，作用机制，临床应用，不良反应。（2016复试）
特点：1）口服有效，体内有效，体外无效。
2）起效缓慢，作用持久。
3）血浆蛋白结合率高
作用机制：1）拮抗维生素K，抑制Vk在肝由环氧化物向醌型转化，从而阻止VK的反复利用。2）VK是γ-羧化酶，其循环受阻则影响抗凝血蛋白S的γ-羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。
临床应用：防止血栓栓塞性疾病
不良反应：1）自发性出血，严重者颅内出血。2）影响胎儿骨骼发育，孕妇禁用。
救治：停药并缓慢静注大量Vk或输新鲜血。
187.哪些药物能影响香豆素类的作用，为什么？（2012年考过）
1）阿司匹林，保泰松：药物浓度上升，使血浆中游离香豆素类浓度升高，抗凝作用增强。
2）降低VK生物利用度的药物或各种病理状态导致的胆汁减少均可增强香豆素类的作用。
3）广谱抗生素抑制肠道产生VK的菌群，减少VK的生成，增强香豆素类的作用。
4）肝药酶诱导剂苯巴比妥，苯妥英钠，利福平能加速香豆素类的代谢，降低其抗凝作用。
5）肝病时，因凝血因子合成减少，也可增强其作用。
188.抗血小板药物的种类，作用机制与临床应用。
抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附，聚集以及释放等功能的药物。
1）抑制血小板代谢的药物
（1）环氧酶抑制剂：阿司匹林通过与COX-1活性部位多肽链529位丝氨酸残基结合使之乙酰化，不可逆的抑制COX-1的活性，抑制血小板TXA2的合成，抑制血小板聚集，防止血栓形成。每日小剂量可防治冠状动脉性疾病，心肌梗死，脑梗死，深静脉血栓形成和肺梗死。
（2）TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药：利多格雷是强大的TXA2合成酶抑制药，并具有中度的TXA2受体拮抗作用，主要用于急性心肌梗死，反复性心绞痛及缺血性脑血管疾病。
（3）磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫通过抑制磷酸二酯酶的活性，增加细胞内cAMP的含量，主要用于血栓栓塞性疾病，人工心脏瓣膜置换术后的血栓形成。
2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定选择性及特异性干扰ADP介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和黏附。主要用于预防脑中风，心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发。
3）凝血酶抑制剂：
（1）阿加曲班与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶的蛋白水解作用，阻碍纤维蛋白原的裂解和纤维蛋白凝块的形成。
（2）水蛭素是强效，特异的凝血酶抑制剂。1.抑制纤维蛋白的生成2.抑制凝血酶引起的血小板聚集和分泌，从而抑制血栓形成，主要用于预防术后血栓形成，预防经皮冠状动脉形成术术后冠状动脉再阻塞，血液透析及体外循环。
4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药（GPⅡb/Ⅲa）：阿昔单抗是GPⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体，抑制血小板聚集作用明显，对血栓形成，溶栓治疗，预防血管再闭塞有明显治疗作用。
第三十一章作用于呼吸系统的药物
189.平喘药的分类及代表药。（2012年考过）（复试）
1）抗炎平喘药：糖皮质激素类：倍氯米松
2）支气管扩张药：β肾上腺素受体激动药：异丙肾上腺素
茶碱类：氨茶碱
M胆碱受体阻断药：异并托溴胺
3）抗过敏平喘药：肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠
抗组胺药（H1受体阻断药）：酮替芬
白三烯受体阻断药：扎鲁斯特
190.糖皮质激素类平喘药的作用机制，该类药物的吸入制剂优缺点各有哪些？
机制：1）抗炎作用
2）抗过敏作用
3）抑制免疫系统功能
4）降低气道高反应性
5）增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性
优点：在气道内可获得较高的药物浓度，充分发挥局部抗炎作用，可避免或减少全身性用药的不良反应。
缺点：药物在咽部和呼吸道存留引起：声音嘶哑，声带萎缩，诱发口咽部念珠菌感染。
191.β-肾上腺素受体激动药平喘作用的机制。
机制：1）兴奋气道β2受体，松弛气道平滑肌。
2）抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质。
3）增强气道纤毛运动，促进气道分泌。
4）降低血管通透性，减轻气道黏膜下水肿。
附：β2受体激动药松弛支气管平滑肌作用机制。
β2受体激动药与β2受体结合→受体构型改变→激活兴奋性G蛋白（GS）→活化腺苷酸环化酶→催化细胞内ATP转为cAMP，使细胞内cAMP水平上升→激活cAMP依赖性蛋白激酶A（pKA）→1）降低细胞内游离Ca2+浓度 2）Ca2+浓度下降，肌球蛋白失活 3）开放K+通道
最终：松弛支气管平滑肌
192.茶碱类（氨茶碱）的药理作用，临床应用。（2010年考过）
药理作用：
1）抑制磷酸二酯酶（PDE）松弛气道平滑肌
机制：PDE降低→cAMP升高，cGMP升高→pKA升高，pKG升高→Ca2+浓度下降，舒张支气管平滑肌。
2）阻断腺苷受体：腺苷能使气道肥大细胞释放组胺和白三烯引起气道收缩。
3）增加内源性儿茶酚胺的释放。
4）干扰气道平滑肌的钙离子转运。
5）在较低的血浆浓度时具有免疫调节作用和抗炎作用。
6）增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳（治疗慢性阻塞性肺病）
7）促进纤毛运动，加速黏膜纤毛的清除速度。（有助于哮喘急性发作时的治疗）
（口诀：磷腺内钙免隔纤）
临床应用：1）支气管哮喘：主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作。
2）慢性阻塞性肺疾病
3）中枢睡眠呼吸暂停综合征
第三十二章作用于消化系统的药物
193.抗消化性溃疡药的分类及代表药。（2013年考过）（2016复试）
1）抗酸药：Al（OH）3，Mg（OH）2
2）抑制胃酸分泌药：（1）H2-受体阻断药：西咪替丁，雷尼替丁。
（2）H+-K+-ATP酶抑制药（质子泵抑制药）：奥美拉唑
（3）M-胆碱受体阻断药：阿托品
（4）胃泌素受体阻断药：丙谷胺
3）增强胃黏膜屏障功能药：胃黏膜保护药（前列腺素衍生物）硫糖铝，米索前列醇。
4）抗幽门螺旋杆菌药（抗生素联合用药）：阿莫西林，甲硝唑。
194.奥美拉唑药理作用（作用原则与机制），临床应用。（H+-K+-ATP酶抑制药）（09,10,12年考过）（复试）
药理作用：
1）抑制胃酸分泌：与胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶小亚单位结合使酶失活，抑制胃酸分泌，同时可抑制胃蛋白酶的分泌，大剂量可导致无酶状态。
2）促进溃疡愈合：抑制胃酸分泌后，反射性引起胃泌素的分泌，从而增加胃黏膜血流量和促进胃黏膜更新。
3）抑制幽门螺旋杆菌：和抗生素联合应用具有协同作用。
临床应用：
1）反流性食道炎
2）消化性溃疡
3）上消化道出血
4）幽门螺旋杆菌感染
5）卓-艾综合征：胃泌素瘤，是由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的以明显高胃泌素血症为特征的肿瘤。
195.抗幽门螺旋杆菌的药物。（2011，2012年考过）（复试）
1）抗生素：阿莫西林，克拉霉素，庆大霉素，四环素。
2）人工合成抗菌药：甲硝唑
3）枸橼酸铋钾：一般和抗生素联合应用。
4）奥美拉唑：与抗生素联合应用，具有协同作用。
第三十五章肾上腺皮质激素类药物
196.糖皮质激素的药理作用，临床应用，不良反应和禁忌症。（09,10,11,13,14,16年考过强烈建议全背）（2016复试）
药理作用：
1）对代谢的影响：糖，蛋白质，脂肪，核酸，水和电解质代谢
2）允许作用：本身对组织细胞无直接活性，但为其他激素发挥作用创造条件。
3）抗炎作用：只抗炎不抗菌
4）抑制免疫与抗过敏作用：抑制体内淋巴细胞
5）抗休克作用：感染中毒性休克
6）其他作用：退热作用
临床应用：
1）严重感染或炎症
2）自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病
3）抗休克：感染中毒性休克
4）血液病：由于儿童急性淋巴细胞性白血病，对非淋效果差。
5）局部应用：接触性皮炎，湿疹，牛皮癣，眼，呼吸道。
6）替代疗法：肾上腺皮质功能不全，肾上腺次全术后垂体功能减退者。
不良反应：
1）长期大剂量引起的不良反应：
（1）消化系统并发症：诱发或加剧胃，十二指肠溃疡。
（2）诱发或加重感染：结核患者应合用抗结核药。
（3）医源性肾上腺皮质功能亢进：停药，必要时加用抗高血压药，抗糖尿病药，并采用低盐，低糖，高蛋白饮食及加用氯化钾等措施。
（4）心血管系统并发症：高血压，动脉粥样硬化。
（5）骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓：影响生长发育。
（6）糖尿病：尽量减少用药或停药，如不能停，应口服降糖药或注射胰岛素。
（7）兴奋中枢神经系统：有癫痫或精神病史者禁用或慎用。
2）停药反应：
（1）医源性肾上腺皮质功能不全（原因）：长期大剂量使用引起肾上腺皮质萎缩。
防治：①停药需经缓慢的减量过程，不可骤然停药。
②停用糖皮质激素后连续应用ACTH 7天左右。
③在停药1年内如遇应激情况（如感染和手术）应及时投予足量糖皮质激素。
（2）反跳现象（原因）：病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药使病情复发或恶化。
防治：常需加大剂量再进行治疗，待症状缓解后再缓慢减量或停药。
禁忌症：1）严重的精神病（过去和现在）癫痫2）活动性消化性溃疡病3）新进胃肠吻合术4）骨折5）角膜溃疡6）肾上腺皮质功能亢进症7）严重高血压，糖尿病8）孕妇9）抗菌药物不能控制的感染，如水痘，麻疹等。
197.论述糖皮质激素（GCs）的抗炎作用和作用机制。
GCs具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因引起的炎症，在炎症的初期和后期均有较好的作用。初期：抑制毛细血管通透性，减少白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，从而减轻渗出及局部水肿。在炎症后期抑制毛细血管和纤维母细胞的增生及胶原蛋白的合成，防止黏连及瘢痕形成。
作用机制：1）基因效应：（1）影响炎症抑制蛋白及某些酶：抑制炎症介质的合成及释放
（2）影响细胞因子及黏附分子
（3）促进炎细胞凋亡：抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和黏连
2）快速效应：受体介导效应和生化效应
198.糖皮质激素通过哪些环节产生免疫抑制作用（产生免疫抑制的机理）
1）诱导淋巴细胞DNA降解。
2）影响淋巴细胞的物质代谢
3）诱导淋巴细胞凋亡
4）抑制核转录因子活性
附：糖皮质激素对严重急性感染性疾病有何治疗价值？并说明其作用机制及注意问题。
糖皮质激素的构效关系。
1）肾上腺皮质激素共同的结构特点：甾核A环的C4-5之间为一双键，C3上有酮基。
2）糖皮质激素的结构特点：固醇核D环上的C20上有一个羰基，而C环上的C17上有O或羟基。
199.糖皮质激素的用法用量。（复试）
1）小剂量替代疗法:适用于急，慢性肾上腺皮质功能不全，肾上腺次全切除术后及脑垂体前叶功能减退。可的松12.5-25mg/d或氢化可的松10-20mg/d。
2）一般剂量长期疗法：多用于结缔组织病和肾病综合征。常用泼尼松口服，开始10-30mg/d，一日三次，见效后，每3-5天减量20%。直到最小维持量（应比生理上分泌的GCs量稍高）。生理量为7.5mg（相当于氢化可的松37.5mg）糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8-10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12点为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起的，临床用药可随这种节律进行，以减小对肾上腺皮质功能的影响。基于此，目前维持量用法有两种。
（1）每日晨给药法：即每晨7-8时1次给药，用短时间作用的可的松，氢化可的松。
（2）隔晨给药法：即每隔一日，早晨7-8时给药一次，用中效的泼尼松泼尼松，泼尼松龙，而不用长效的糖皮质激素，以免抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。
停药指征：
①维持量已减至正常基础需要量。
②治疗效果差，不宜再用GCs，应改药者。
③因严重的副作用或并发症，难以继续用药者。
3）大剂量冲击疗法：适用于急性，重度，危及生命的疾病的抢救（应用时并用氢氧化铝凝胶）
常用氢化可的松静注首剂200-300mg，一日量不可超过1g，以后逐渐减量，疗程3-5天。大剂量应用时应并用氢氧化铝凝胶，防止急性消化道出血。
200.糖皮质激素抗休克的作用机制。（感染中毒性休克）
1）抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综合征及组织损伤，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。
2）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。
3）增加血管对儿茶酚胺的敏感性，扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏，升高心肌收缩力。
4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。
附：糖皮质激素在体内的过程。
糖皮质激素在肝脏中代谢转化，首先是C4-5的双键被加H还原，随之C3的酮基由羟基取代。进而羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合，而由尿中排出。故肝肾功能不全时，糖皮质激素的血浆t1/2可以延长，可的松与泼尼松C11上的氧，在肝中转化为-OH，生成氢化可的松和泼尼松龙方有活性，因此肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。
第三十六章甲状腺激素及抗甲状腺药
201.甲状腺激素的合成，贮存，分泌与调节。
1）碘的摄取：甲状腺腺泡细胞能主动摄取碘。
2）碘的活化和络氨酸的碘化：碘化物在过氧化物酶作用下生成MIT，DIT。
3）藕联：碘化络氨酸藕联成T4和T3。
4）释放：在蛋白水解酶作用下甲状腺球蛋白分解并释放出T4，T3进入血液。
5）调节：受促甲状腺激素（TSH）调节，血中T4和T3可负反馈调节TSH释放。
