急诊医学笔记

——2012 级临床五年五班整理
Chapter1 绪论
1.    急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助
2.    急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。
急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室
（1）    院前抢救
（2）    医院急诊
    生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
    有致命危险危重者 5～10 分钟内接受病情评估和急救措施
    暂无生命危险急症者 30 分钟内急诊检查及急诊处理
    普通急诊患者 30 分钟至 1 小时予急诊处理
    非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治
（3）    危重病监护
Chapter2 心肺脑复苏
1.    基本概念
（1）    心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。
（2）    猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状 1 小时内发生的心脏原因死亡。
（3）    临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止 4～6 分钟内），及时正确地进行 CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平
（4）    生物学死亡: 临床死亡期未行 CPR 或CPR 失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶
（5）    脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。
（6）    社会死亡：指 CPR 成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人
（7）    心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR 是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正 VF/ VT，及药物治疗等。 又称心肺脑复苏/CPCR
（8）    心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。
（9）    心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为 4～6 分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症
2.    心脏骤停的临床表现
①突然意识丧失（常伴抽搐）；
②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；
③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；
④瞳孔散大；
⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。
 
⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3.现代心肺复苏术
心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）
（1）    BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级 A、B、C、D。BLS 包含生存链（早期识别、求救；早期 CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节
1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反
应
2）    启动 EMSS
3）    开放气道及检查呼吸
呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；
（要求在 10 秒钟之内完成） 4）人工呼吸
    推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。
    每次人工吹气的时间应超过 1 秒
    潮气量要足以产生明显的胸廓起伏
    人工呼吸时不可太快或太过用力。
    如果已经建立人工气道，并且有二人进行 CPR，则每分钟通气 8 至 10 次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压
5）检查脉搏
成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3 厘米6）胸外按压
按压的幅度为大约 4～5 厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率（速度）为 100 次/分钟
按压/放松时间:50%
成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为 30:2；儿童、婴儿双人 CPR 时采用的比率为 15：2
7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。单相波除颤仪首次和再次均选择
360J。
※国际心肺复苏指南 2005 年变化的主要目的是通过更为早期高质量 CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高．
1）    四早生存链：早识别与呼叫、早 CPR、早电极除颤、早高级生命支持
2）    有效的心脏按压：有力和快速地按压，100 次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置．CPR 按压/通气比单人，双人均为 30:2.
3）    注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气 1-2 秒）以胸廓起伏为标准．
4）    电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行 CPR 电击除颤,主张低能量双相波 120J-200J
5)    首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用 1mg/次静注）＋纳洛酮可提高心肺复苏率．血管加压素引起高度重视．阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．
6）注重早期脑的复苏
8）    CPR 有效的指征
    患者口唇、面色开始转红，
    颈总动脉、股动脉可触到搏动，
    瞳孔由大变小、对光反射恢复， 逐渐恢复自主呼吸，
 
吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。
    以摸到大动脉搏动（血压至少达 60mmHg）为人工循环有效的标志。9）终止 CPR 的指征
复苏成功
心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续 30 分钟～1 小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。
（2）    高级生命支持（ALS）
高级 A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻找心脏骤停的原因。
1)    建立静脉通道：CPR 时的给药途径首选静脉
2)    药物治疗
    肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人 1mg/次静注，儿童 0.01mg/kg。用药间隔3~5 分钟
    血管加压素
    阿托品
    胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。
    利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。
    镁离子：镁离子可有效终止长 QT 间期引起的尖端扭转型室速，但对QT 间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在 CPR 中常规使用，纳洛酮
（3）    后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗
（4）    （4）
Chapter3 休克
1.    概论
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。
2.    病理生理机制
休克早期    休克中期    休克晚期
阻力血管痉挛，容量血管    血管平滑肌反应性下降    血管反应性进行性下降
收缩，真毛细血管网关闭    微血管的收缩逐渐减退→    微血管弛缓呈麻痹扩张
血流通过直接通路或短路    毛细血管后阻力》前阻力    毛细血管血流停滞，且出现
回流→少灌少流，灌少于    部分脏器中毛细血管开放    无复流现象
流，缺血缺氧    →血流淤滞→灌而少流，    部分病人可并发 DIC，MODS
    灌大于流，淤血性缺氧    不灌不流，对血管活性药物
        失去反应
3.    临床特点
（1）    临床分期
1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少
2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC
（2）    临床分级
临床表现    轻度    中度    重度    极重度
神志    神清、焦虑    神清、表情淡漠    意识模糊、反应迟钝    昏迷、呼吸浅、不
 
    规则
口渴    口干    非常口渴    极度口渴或无主诉    无反应
皮肤色泽    面色苍白、肢端稍    面色苍白、肢端发    皮肤发绀、可有花斑    极度发绀或皮下
    发绀    绀        出血
温度    四肢温暖或稍凉    四肢发凉    四肢湿冷    四肢冰冷
血压    SBP80~90mmHg    SBP60~80mmHg    SBP40~60mmHg    SBP<40mmHg
    脉压<30mmHg    脉压<20mmHg       
脉搏    有力，》100 次/分    脉细数，100~200 次    脉细弱无力    脉搏难以触及
        /分       
心率    》100 次/分    100~200 次/分    120 次/分    心率快慢不齐
尿量    尿量略减    <17ml/h    尿量明显减少或无尿    无尿
休克指数    0.5~1.0    1.0~1.5    1.5~2.0    >2.0
休克指数=脉率/收缩压4.检查
精神状态    反映脑组织灌流和全身循环状态