热射病与脑型疟疾、（乙型）脑炎、脑膜炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等发热性疾病
 
相鉴别；热衰竭与消化道出血、异位妊娠宫外孕、低血糖鉴别；热痉挛伴腹痛与各种急腹症鉴别3．毒蛇咬伤
（1）临床特点1）神经毒损伤
局部症状 ：仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿
全身症状 ：一般在咬伤后约 1～3 小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和（2）2）血循毒损伤局部症状：咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死
全身症状：可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等
（3）    肌肉毒损伤
除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿
（4）    混合毒素损伤
同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显
（2）治疗
毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法单价抗蛇毒血清；
毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是胰蛋白酶局部注射或套封

Chapter8 创伤急救
创伤急救医疗体系包括院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分。1.创伤的院前急救
（1）    创伤指数（TI）：5～9 分为轻伤；10～16 分为中度伤；＞17 分为重伤。现场急救人员可将 TI＞ 10 分的伤员送往创伤中心或大医院
（2）    批量伤员分拣
危重伤：适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记伤情
重伤：并不立即危及生命，但又必 须进行手术的伤员，可用黄色标记轻伤：所有轻伤，用绿色标记
濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记
（3）    止血带的应用
1）    扎止血带一般不超 1 小时，如必须延长应每隔 1 小时左右放松 1-2 分钟，且总时间不能超过 3 小时。
2）    必须注明上止血带时间、原因等。
3）    扎止血带时应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤
4）    缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围，上臂大出血扎在上臂上 1/3，前臂或手外伤大出血应扎在上臂下 1/3，不能缚在中下 1/3 处以免损伤桡神经。下肢大出血应扎在股骨中下 1/3 处
5）    缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。
2.特殊创伤的急救
（1）    多发伤的急救1）概念
    多发伤：同一致病因素，两个以上解剖部位的损伤；
    多处伤：同一致病因素，一个解剖部位的多处损伤；
    复合伤：两种以上致病因素引起的损伤。 严重创伤分类的意义—便于病情严重程度的基本判定2）多发伤的特点
    损伤机制复杂
    伤情重、变化快、死亡率高。
    生理紊乱严重多伴有休克、低氧血症
 
    诊断困难，易漏诊、误诊
    处理顺序与原则的矛盾
    并发症：休克、ARDS、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、DIC 等。
（2）    挤压伤以及挤压综合征的概念
挤压伤是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1 小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症
（3）    骨折的现场急救原则
首先进行意识状态及生命体征评估，优先处理危及生命的创伤及并发症；
包扎、止血：有伤口加压包扎；大血管出血者在伤口的近端结扎止血带并及时记录时间。
临时妥善固定：骨折端戳出伤口并已污染者，不宜立即复位，应行清创术将骨折端清理后再行复位； 伤肢固定的范围要超过上下关节。骨突部和空隙须有软布垫。
迅速转运。
Chapter10 发热
1.    概论
(1)    定义：发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃
(2)    外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等和自身体内产物如抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等；内源性致热原包括IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF 等
2.    临床表现
（1）    热度
低热 37.3~38℃、中度热 38.1~39℃、高热 39.1~41℃以及超高热 41℃以上
（2）    热程
1）    急性发热是指病程在 2 周以内的发热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。
2）    长期发热是指体温升高持续 2～3 周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热。
（3）    热型
热型    特点    临床意义
稽留热    体温维持在 39~40℃，达数天~数周之久，24 小时内体
温波动不超过 1℃    大叶性肺炎、斑疹伤
寒、伤寒高热期
弛张热    也称败血症热型，体温常>39℃，波动幅度大
24 小时内波动范围超过 2℃，但都在正常水平之上    败血症、风湿热、重症
肺结核、化脓性肺炎
间歇热    体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水
平
无热期可持续 1~数天，高热期和无热期反复交替    疟疾、急性肾盂肾炎
波状热    体温逐渐上升至》39℃，数天后逐渐降至正常，持续数
天后又逐渐升高，如此反复多次    布氏杆菌热
回归热    体温骤升至》39℃，持续数天后降至正常，高热期和无
热期各持续数天后规律性交替一次    回归热、霍奇金病
不 规 则
热    发热的体温曲线无规律    结核病、风湿热、支气
管肺炎、渗出性胸膜炎
（4）    发热时相
 
包括体温上升期、高温持续期和体温下降期（骤降见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等） 3．诊断以及急诊处理
（1）    一般来说发热患者最重要的是检查血尿常规和胸片。
（2）    当患者体温高于 41℃时，应给予退热治疗，包括物理降温、口服退热镇痛药、肌注退热药物和静脉应用退热药物。
Chapter11 心悸
    室上性心动过速    室性心动过速
病因    通常无器质性心脏病    （1）各种器质性心脏病者，冠心病最多
见（2）偶见无器质病变
ECG 症
状    （1）心率 150~250 次/分，节律规则（2） QRS 正常（3）逆行 P 波    （1）心室率 100~250 次
（2）    可规则也可不规则
（3）    房室分离
（4）    心室夺获波或室性融合波
临 床
表现    （1）可突然发生、突然中止、持续时间长
短不一（2）心悸、紧张、乏力等    气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰
治疗    (1)    刺激迷走神经终止发作
(2)    腺苷、维拉帕米
(3)    洋地、β受体阻滞剂
(4)    电复律、射频    （1）    去除病因和诱因
（2）    无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律

Chapter12 急性意识障碍
1.    昏迷的概念、常见病因
昏迷：意识障碍的严重阶段。是一种病理状态：脑功能受到高度抑制，导致意识丧失、随意运动消失、对外界刺激反应减弱或消失及反射活动异常。主要见于脑功能失调、全身性疾病和脑局灶病变。
2.    昏迷的诊断及鉴别诊断(1)临床表现
嗜睡：患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，能被唤醒，并能用言语或运动作出反应。昏睡：较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态。
浅昏迷：对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳， 角膜反射、光反射均存在。
深昏迷：对外界刺激均无反应，原始的对伤害性刺激的躲避反应也消失；各种生理反射及病理反射消失，生命体征常有改变，有自主呼吸。
（2）诊断思路
根据患者发病时有无神经系统症状、脑膜刺激症和 CSF 改变来查找原因。1）病史
急性起病：颅脑外伤，脑血管意外，急性药物中毒，CO 中毒，触电，心跳呼吸骤停等亚急性：代谢性脑病，糖尿病性昏迷，病毒性脑炎等
缓慢发生：颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿等反复发作：肝昏迷，低血糖，癫痫等
一过性发作：TIA，阿斯综合征等
2）    有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断血性—蛛网膜下腔出血
外观无色透明—检验正常，肺性脑病；检验异常，若蛋白含量增加&糖氯化物含量降低，提示化脓性脑膜炎
 
3）    脑膜刺激征（-）和脑局灶体征（-）
A 有明确中毒原因：酒精、安眠药、CO 接触 等B 血尿化验异常：尿毒症、糖尿病、低血糖等C 休克状态：大面积心梗、内脏大出血等
D 肝硬化+黄疸：肝性脑病E COPD+紫绀：肺性脑病
F 高热：感染中毒性脑病、中暑G 头部外伤：脑震荡
H 体温过低：休克、粘液性水肿昏迷等
3    .昏迷的急诊处理
4    .常见致昏迷疾病的临床特点(1)急性脑血管病
1）    脑出血：年龄多在 50 岁以上，既往高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然， 发病后出现头痛、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高 CT 扫描及 MRI 可见出血灶，脑脊液可呈血性
2）    蛛网膜下腔出血：好发于中青年人；常于情绪激动或用力时急性发病；多有剧烈头痛、呕吐，可呈一过性意识障碍，但昏迷少见；部分患者以颈项疼痛、怪异动作、精神症状或烦躁等不典型表现而发病； 体征：脑膜刺激征明显，而偏瘫等局灶性定位体征常缺如；头颅CT 可明确临床诊断，但病因学诊断常需借助脑血管造影—动脉瘤或动静脉血管畸形
3）    脑梗死：又称缺血性卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。可造成偏瘫，但其它症状或体征缺如。
(2)低血糖昏迷；
1）    低血糖：血浆葡萄糖浓度降低，＜2.8mmol/L，表现出自主神经或/和中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。 注意血糖标准相对性：
2）    低血糖昏迷：首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷预后 ：处理及时，可完全恢复；若抢救不及时可造成永久性脑损伤，甚至死亡。
交感神经兴奋症状
如：饥饿感、乏力、出汗、皮肤湿冷、面色苍白、心动过速等中枢神经系统症状
表现为：头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、无法解释的怪异行为、不同程度的意识障碍等
Chapter13 呼吸困难
1.    呼吸困难的病因、分类和治疗原则