外科学总论重点总结-外科学总论笔记(期末考研复试)(2)
本站小编 免费考研网/2020-05-12
（3） 血压：晚于心率变化，收缩压<90mmHg,脉压<20mmHg 是休克存在的表现
（4） 脉率：变化早于血压，脉率/收缩压为休克指数（指数为 0.5 多提示无休克；>1.0—1.5提示有休克；>2.0 提示严重休克）
（5） 尿量：反映肾血液灌注情况的有效指标。尿量＜0.5ml/h/kg，比重＞1.020，血容量不足，尿量＜0.5ml/h/kg，比重≤1.010，可能有肾衰，尿量＞0.5ml/h/kg ，血容量基本正常。2.特殊监测
（1） 中心静脉压 CVP：指上、下腔静脉胸腔段至右心房的压力。正常值 5cmH2O-10cmH2O；可间接反映全身血容量与右心功能之间的关系。<5cmH2O 提示血容量不足，>15cmH2O 提示心功能不全，循环阻力过高，>20cmH2O 提示充血性心衰
（2） 肺毛细血管楔压：PCWP 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。
（3） 心排血量 CO 和心脏指数 CI ： 血流动力学诊断和治疗评价指标
（4） 动脉血气分析 （5）动脉血乳酸测定
（6）胃肠粘膜内 PH （7）DIC 的监测
Ø 治疗
1.一般紧急措施：畅通呼吸道，吸氧；固定骨折、止血、保温；建立输液通道
休克体位：双斜坡卧位（头与躯干抬高 20-30 度，双下肢抬高 15-20 度） 2.补充血容量：尽早、充分、结合 BP、 尿量、CVP 临床调整；
先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾3.积极处理原发病
4. 纠正酸碱平衡紊乱 ：改善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物，主张宁酸勿碱，酸性环境有利于血红蛋白和氧的解离，利于复苏。
5. 血管活性药物的应用
（1） 血管收缩剂：多巴胺(小剂量主要兴奋β1 受体；大剂量α受体）；多巴酚丁胺--心源性休克；去甲肾上腺素--脓毒性休克 肾上腺素--各种严重休克；间羟胺、异丙肾上腺素
（2） 血管扩张剂：解除小动脉、小静脉的痉挛,关闭 A-V 短路，疏通微循环，增加组织灌注。
①α受体阻滞:酚妥拉明,酚苄明②抗胆碱能::山莨菪碱(654-2),东莨菪碱,长托宁,阿托品。 (3)强心药：西地兰--正性肌力和负性频率
6. 治疗 DIC，改善微循环 肝素抗凝等
7. 皮质类固醇及其它药物的应用:感染性休克或严重的休克 (早期大剂量短疗程)
n 失血性休克:迅速出血超过全身血量的 20%即可出现休克。严重的体液丢失，也可使血容量减少，造成休克。
治疗: ①补充血容量:平衡盐溶液,人工胶体液（第三代的羟乙基淀粉）,,血制品
②止血:药物止血 手术止血 ③治疗原发病
n 感染性休克
暖休克少见，仅一部分 G+菌引起的早期为暖休克。
冷休克多见，可由 G+菌引起，而 G-菌感染的休克加重时也是冷休克。
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临床表现
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冷休克（低动力型）
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暖休克（高动力型）
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神志
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躁动、淡漠或嗜睡
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清醒
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皮肤色泽
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苍白、发绀或花斑样发绀
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淡红或潮红
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皮肤温度
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湿冷或冷汗
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比较温暖干燥
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毛细血管充盈时间
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延长
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1~2s
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脉搏
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细速
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慢、搏动清楚
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脉压
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<30
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>30
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尿量
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<25ml
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>30ml
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全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的 自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。
多器官功能障碍综合征(MODS):指在严重感染,创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭,一般肺先受累,次为肾,肝,心血管,中枢系统,胃肠,免疫系统和凝血系统功能障碍。其发病的特点是继发性,顺序性,进行性. 治疗： ①补充血容量：以平衡盐溶液为主，配合胶体和血浆或全血。②控制感染 第三代头孢菌素等③纠正酸碱平衡④血管活性药物的应用 去甲肾上腺素⑤皮质激素治疗 糖皮质激素 早期大量短疗程 ⑥其他 营养支持等
v 麻醉
Ø 麻醉前事项
1、ASA 五级分类法(有考选择题）
分级 标 准 死亡率
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Ⅰ
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体格健康，发育营养良好，各器官功能正常
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0.06～0.08
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Ⅱ
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除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
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0.27～0.40
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Ⅲ
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并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动
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1.82～4.30
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Ⅳ
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并存病严重，丧失日常生活能力，经常面临生命威胁
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7.80～23.0
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Ⅴ
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无论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人
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9.40～50.7
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2、麻醉前准备事项
1） 纠正和改善病理生理状态
2） 心理方面的准备：和病人交谈，告知麻醉方法及安全保障，取得病人信任。
3） 胃肠道的准备：禁食：成人 12h 小儿 4~8h；禁饮：成人 4h 小儿 2~3h
4） 麻醉物品及药品的准备
3、麻醉前用药目的：①镇静和催眠 ②镇痛 ③抑制腺体分泌 ④抑制不良反射
Ø 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑 制，临床表现为神志消失、全身的痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉 方法。
1. 最低肺泡有效浓度（MAC）：指某种吸入麻醉药一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50% 病人在切皮时不发生体动反应时的最低肺泡浓度。
2. 血/气分配系数：麻醉药气体与血液达到达平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。 (血气分配系数与吸入麻药的可控性成反比，即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。- 吸入麻醉药在血液溶解度越小，血中溶解越少，其血中分压升高就越快，麻醉起效也就越快) 3.影响肺泡药物浓度的因素:
1) 通气效应 2)浓度效应 3)心排出量（CO） 4）血/气分配系数5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA—V）
4.代谢和毒性:绝大部分由呼吸道排出。小部分在体内代谢后由尿排出。主要场所是肝。其代谢率越低毒性越低。代谢产物中无机物氟(F-)量大可产生肾毒性。有些产物可产生肝毒性. 5.常用吸入麻醉药: 氧化亚氮（笑气，N2O）—气体麻醉药
恩氟烷(安氟醚),异氟烷，七氟烷，地氟烷 —挥发性麻醉药。6.常用静脉麻醉药:丙泊酚（异丙酚）、氯胺酮、硫喷妥钠，依托咪酯
7. 肌肉松弛药：琥珀胆矸（司可林）—去极化肌松药的代表
筒箭毒碱—非去极化肌松药（还有维库溴胺（万可松），潘库溴胺，）
8. 全身麻醉诱导：是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期
9.全身麻醉的并发症及处理
（1） 反流及误吸：预防反流误吸的措施包括：减少胃内容物的滞留（禁食），降低胃液 PH
（H2 受体阻滞剂或抗酸药），降低胃内压（胃管吸引），加强呼吸道的保护（使全麻病人完全清醒，吞咽呛咳反射恢复）。如发生反流误吸，可行负压吸引并对症处理
（2） 呼吸道梗阻：①上呼吸道梗阻（声门以上呼吸道）：常见于舌后坠，口腔分泌物，喉头水肿及喉痉挛。需对症处理，如：托起下颌，置入口咽通气道，清除分泌物及异物等。如 喉水肿可给予皮质激素及肾上腺素（雾化吸入），严重者气管切开。喉痉挛者可加压给氧或 环甲摸穿刺给氧，必要时可给予司可林后进行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见于气管导管 扭折或贴壁；分泌物或呕吐物堵塞及支气管痉挛。对症处理，选好及管理好气管导管；及时清理分泌物；维持适当的麻醉深度和良好的氧和可缓解痉挛，必要时药物治疗
（3） 通气量不足：应进行辅助或控制呼吸或使用拮抗药；加强术后镇痛，鼓励病人深呼吸和咳嗽。
（4） 低氧血症：对症处理。如肺水肿可行强心，利尿，扩血管，吸氧及控制呼吸。
（5） 低血压（收缩压下降>基础值 30%）治疗包括补血，补液，应用血管收缩药及病因治疗。
