外科学总论重点总结-外科学总论笔记(期末考研复试)(3)

本站小编 免费考研网/2020-05-12

1、影响局部麻醉性能的因素

A、离解常数：pKa 能影响：起效时间：pKa 愈大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长；弥散性能：pKa 愈大，弥散性能愈差。

B、脂溶性：脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。

C、蛋白结合率：局麻药注入体内后，一部分呈游离状态的起麻醉作用，结合状态（非通道蛋白的结合）的药物将暂时失去药理活性。局麻药的神经通道蛋白结合率与作用时间有密切   关系。结合率越高，作用时间越长。结合的数量越多且不易分开，使钠通道关闭延长，阻滞   延长。

2. 局麻药的吸收：药物从给药部位进入血液循环的过程

影响因素：（1）给药途经：静脉、粘膜表面、肋间、皮下或皮内   （2）用药剂量与浓度

（3）药物本身的血管扩张作用 （肾上腺素） 3.局麻药的分布：药物随血液输送到各组织、器官的过程

麻药首先分布血流灌注良好的器官（心、肺、脑、肾、肝）然后是肌肉及脂肪。  4.局麻药的生物转化及排泄:药物在酶的催化作用下完成药物代谢的过程

（1）  酯类局麻药。通过假性胆碱酯酶分解。

酰胺类局麻药。通过肝细胞内微粒体酶分解。 5、毒性反应：（临床表现与治疗）

6、预防：
（1）    一次用药量不应超过限量
（2）    注药前应回吸无血液
（3）    根据具体情况和用药部位酌减剂量， 药液内加入适量肾上腺素
7、局部浸润麻醉药物：0.5% 普鲁卡因和 0.25%-0.5% 利多卡因
8、臂丛神经阻滞包括肌间沟径路:    锁骨上径路:腋径路
    椎管内麻醉：将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经阻滞或暂时被麻  痹，使其支配的区域产生麻痹作用。
（穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，即进入硬膜外间隙。） 腰麻穿刺成功标志：当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜，出现第
二次落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。  神经纤维阻滞顺序：自主神经-感觉神经-运动神经-本体神经
    椎管内麻醉时，出现低血压的最主要原因是（ D ）
A、血容量不足    B、血管扩张    C、心脏抑制    D、A+B    E、B+C
    蛛网膜下隙阻滞（腰麻）：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而  引起相应支配区域的麻醉作用。
1.    术中并发症：⑴血压下降、心率减慢    ⑵呼吸抑制    (3)恶心呕吐
2.    术后并发症:(1)腰麻后头痛    (2)尿潴留    (3)脑神经受累：
3.    腰麻适应证：:2～3 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴区手术。
5.腰麻禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等②休克③穿刺部位或附近皮   肤感染 ④脓毒症 ⑤脊柱外伤或结核转移癌⑥急性心力衰竭或冠心病发作⑦凝血功能障碍
    硬脊膜外阻滞：将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，合其所支配  区域的感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法
1.    适应证：腹部、盆腔、下肢等部位的手术，颈部、上肢、胸部
2.    禁忌证：①绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常
②相对禁忌证：严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良
 
3.    术中并发症：全脊椎麻醉；局麻药毒性反应；血压下降；呼吸抑制；恶心呕吐
4.    术后并发症:神经损伤；硬膜外血肿；脊髓前运动综合征；硬膜外脓肿；导管拔出困难或  折断
    急性肾衰竭(ARF)：指短时间内发生的肾功能减退，溶质清除能力及 GFR 下降，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物续集为主要特征的临床综合征。
    病因
（1）    肾前性：大出血、休克、脱水；全身疾病；心脏疾病
（有效血容量↓→肾灌注↓→功能性肾功能不全、急性肾小管坏死。）
（2）    肾性：缺血；中毒：氨基糖甙类抗生素、四氯化碳、重金属（汞、铅、砷）X 线造影剂过敏，蛇毒和蕈毒等。两者共同作用：广泛烧伤、挤压伤、感染性休克、肝肾综合症。
（3）    肾后性：双侧输尿管结石；盆腔晚期肿瘤；手术、损伤(早期解除梗阻，可恢复肾功能
    临床表现
1.    少尿期:尿量减少；进行性氮质血症，最终形成尿毒症；水电解质酸碱平衡紊乱（三高三  低三中毒一个倾向）；全身并发症
2.    多尿期:历时约 14d，尿量大于 3000ml/d，感染为主要死亡原因。早期多尿血尿素氮 肌酐继续上升，尿毒症无改善，后期多尿血尿素氮 肌酐下降，好转.
3.    恢复期
    治疗
1.    少尿期：1）液体管理：量出为入宁少勿多
2）    纠正电解质酸碱紊乱：高血钾治疗 静推 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠静滴 葡萄糖胰岛素混合静滴 血钾大于 6.5 立即血液净化 轻度代酸必须处理，血碳酸氢钠小于 15 时补充
3）    控制感染 4）营养支持 5）肾脏替代治疗
2.    多尿期：维持水电解质酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病，防止并发症
    预防:维持肾灌注压 避免肾毒性药物 清除肾毒性物质 控制感染 预防造影剂肾损害
    心肺脑复苏
●    心搏骤停：指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”   状态 。    类型：心室停顿；心室纤颤；电机械分离 (EMD)
诊断标准：（快和准）意识突然丧失；大动脉搏动消失、心音消失；自主呼吸消失；  瞳孔散大，对光反射消失
    心肺复苏 CPR：针对呼吸和心搏骤停采取的紧急医疗措施，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动，重点是维持适当的脑组织灌注。   胸外按压至少 100 次/分，深度至少 5cm。心脏按压与人工呼吸比为 30:2
1、CAB：保持气道通畅；有效的人工呼吸；有效的人工循环
2、电除颤：电极分别置于胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部，压紧胸壁并垫衬盐水纱布或   导电糊
考题：1 治疗 ARF，不争确的是（E）
A 不同病因，不同疗法    B 肾前性 ARF 则补充血容量    C 尿路梗阻患者必须解除梗阻D 纠正电解质酸碱紊乱很重要    E 一旦确诊，立即行血透治疗
2. ARF 伴高血钾时，一下错误的是（E）
A 血钾超过 6.5，立即血透        B 10%葡糖酸钙静推    C 5%碳酸氢钠 100ml 静滴D 葡萄糖胰岛素混合静滴    E 口服钠或钙离子交换树脂
    围术期处理
    术前准备
1、一般准备： （1）心理准备：安慰、解释、书面知情同意手续等
 
（2）生理准备：1）为手术后变化的适应性锻炼 2）输血和补液 血型鉴定和交叉配合试验、纠正电解质酸碱失衡 3）预防感染 无菌操作、预防性应用抗生素 4）胃肠道准备 术前 8-12h 开始禁食 术前 4h 开始禁水。涉及胃肠道手术者，术前 1-2 天开始吃流质饮食，肠梗阻病人术前需洗胃。 5）其他：手术前夜镇定剂助眠、月经来潮延迟手术期、手术期排净尿液、取下义齿等
2、特殊准备：
（1）    营养不良： 低蛋白血症术前须纠正
（2）    脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟两周，最好六周
（3）    心血管病： 高血压患者继续服药，心脏病患者做危险评估及处理
（4）    肺功能障碍： 术前戒烟、评估肺功能并采取相应措施等
（5）    肾疾病：术前最大程度改善肾功能
（6）    糖尿病：术前评估（血糖及并发症）及相应处理
（7）    凝血障碍：仔细询问病史和体格检查
（8）    下肢深静脉血栓形成的预防：有危险因素者，术前预防性应用低分子肝素，间断气袋  加压下肢和口服华法林。
    术后处理：