•     用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横 

    轴与胸骨长轴确保方向一致，手指无论是伸展还是交叉在一起，都不要接触胸壁。

    •      按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压。

   3．高级心肺复苏

    •      纠正低氧血症 ：如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管，充分通气

•      除颤和复律 ：终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键 ，每延迟

    除颤1分钟，复苏成功率下降7％～10％。及时的胸外按压和人工呼吸后，一旦心

    电监测显示为心室颤动，应立即用360J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行

    第二次和第三次除颤，能量均为360J。如果连续3次除颤无效提示预后不良，应

    继续胸外按压和人工通气，并同时给予1mg肾上腺素静脉注射，随之再用360J能

    量除颤一次。如仍未成功，肾上腺素可每隔3～5分钟重复一次，中间可予除颤。

    同时改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律 。  

•      药物治疗 ：应用肾上腺素并给予直流电复律后仍存在室速或室颤的患者，在继续

    复苏的过程中可通过静脉给予抗心律失常药物达到稳定心电的作用。常用药物为利

    多卡因，如不能成功除颤，下一步可给予胺碘酮或溴苄铵、盐酸普鲁卡因胺治疗 ，

    对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑（频率＞260

    次/分）及难治性心室颤动，可试用静脉β受体阻断药如美托洛尔、艾司洛尔以及

    硫酸镁静脉注射。由急性高钾血症触发的难治性室颤的患者可给予10％葡萄糖酸

    钙静脉注射。

•      复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳

    酸氢盐纠正。复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症患者可适当补

    充碳酸氢钠，最好根据动脉血气分析结果调整补给量。

高血压病

1.   继发性高血压的鉴别诊断（安贞医院2007 协和2007 北医2005 南方医2008）

    定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

        主要病因

1)       肾实质性高血压

2)       肾血管性高血压

3)       原发性醛固酮增多症

4)       嗜铬细胞瘤

5)       皮质醇增多症

6)       主动脉缩窄

    肾实质性高血压病因：

1)       急、慢性肾小球肾炎

2)       糖尿病肾病

3)       慢性肾盂肾炎

4)       多囊肾和肾移植后等

    发病机制：

1)       肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加

2)       RAAS激活与排钠激素减少

3)       高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变

    肾血管性高血压病因：

    是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压

1)       大动脉炎（TA）

2)       肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）

3)       动脉粥样硬化（常继发于原发性高血压基础上）

    发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS

    诊断：

1)       临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病

2)       多有舒张压中、重度升高

3)       上腹部或背部肋脊角可闻及杂音

4)       MRA,CTA,静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断

5)       肾动脉造影可明确诊断

    原发性醛固酮增多症

     病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致

     诊断：

1)       多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等

2)       血压轻、中度升高

3)       实验室检查低血钾、高血钠、代碱

4)       血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多,醛固酮/肾素>30（正常为<20）.

     治疗：

1)       首选手术治疗

2)       肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂

3)       不宜使用利尿剂，使用利尿剂后可加重低血钾，可用α-受体阻断剂.

    嗜铬细胞瘤

    发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺

    诊断：

1)       典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白

2)       具有头痛，多汗，心悸三联征.

3)       代谢紊乱表现：血糖增高，甚至临床糖尿病.

4)       此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高

5)       超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断

治疗：

1)       首选手术治疗；

2)       不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压.

    主动脉缩窄

    病因：先天性或多发性大动脉炎

    诊断：

1)       上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音

2)       胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹

3)       主动脉造影可确定诊断

    治疗：血管手术疗法

2.   各种抗高血压药物的适应范围及联合方式（哈医大2008北医2001）

1.    利尿剂

1)       包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类

2)       适用于轻、中度高血压

3)       能增强其他降压药物的疗效

4)       噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用.

      保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用

      袢利尿剂主要用于肾功能不全时

2.    钙通道阻滞剂（CCB）

1)       分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类

2)       起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用

3)       开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿

4)       非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用

5)       在低肾素，低交感张力，高容量负荷（老年人高血压）中具有好的治疗效果.

3.    β受体阻滞剂

1)       包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类

2)       适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者.

3)       不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷

4)       禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病

4.    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1)       起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强.

2)       特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者

3)       不良反应：刺激性干咳和血管性水肿

4)       高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用

      血肌酐超过3mg/dl患者慎用

5.    血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）

1)       起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用

          作用持续时间能达到24小时以上

          低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效

2)       治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳

3.   不同人群降压的目标值（协和2007武汉大学2005）

    血压控制目标值：

1)       原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg.

2)       合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg

3)       老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg

4.   高血压治疗策略进展（南方医2008）

    高血压患者启动治疗的条件

1)       由危险分层决定血压治疗

2)       低危，中危患者先非药物干预

3)       高危和极高危患者：

4)       立即药物治疗，单药或联合用药，高危或2级高血压患者可以启动两种药物联合治疗.