三、治疗（SX）
     1、去除局部刺激因素
     2、消除急性炎症
     3、局部药物治疗：1%~3% H2O2冲洗
     4、彻底去除病因

第十一节  急性多发性龈脓肿
    多见于青壮年男性
    病因：全口的慢性龈缘炎 ＋ 机体抵抗力降低（感冒发热、过度疲劳、睡眠不足）
一、 临床表现（SX）
     1、多发生于春、秋季
2、起病急，有前驱症状：疲乏、发热、口干
3、有多个牙龈乳头的肿胀
4、多伴有全身症状：体温升高，白细胞增多，全身不适，局部淋巴结肿大，口臭，唾液增多等
5、病程较长，可迁延1~2周
6、无牙周袋，无牙槽骨吸收
二、鉴别诊断：
与牙周脓肿相鉴别
     1、本病可发生于非牙周炎患者，患者无真性牙周袋和牙槽骨吸收
     2、脓肿位于龈乳头内，并可同时波及颊、舌侧乳头
     3、全口多个牙广泛发生
     4、治愈后牙龈恢复正常，无明显的牙周破坏
三、治疗（SX）
     1、全身治疗：中西医结合
     2、局部治疗：去除大块牙石，1%~3% H2O2冲洗，含漱，脓肿切开
     3、急性症状控制后，应及时进行彻底的局部治疗，消除炎症，防止复发
     注意：对反复发作且对治疗反应欠佳者，应查血糖及尿糖，排除糖尿病等全身因素








第十章  牙周炎
第一节    慢性牙周炎
一、    特征（ZW）
1、最常见于成人，但也可发生于儿童和青少年
2、病程进展缓慢，呈活动期和静止期交替进行
3、牙周炎中最常见，约占95%
二、    病因
    牙周炎是多因素疾病，包括微生物、宿主对细菌攻击的应答反应及遗传学背景等
1、微生物——始动因子：牙龈卟啉单胞菌（Pg）、福赛拟杆菌（Bf）、具核梭杆菌（Fn）、中间普氏菌（Pi）及螺旋体等
2、局部促进因素：牙石、不良修复体、食物嵌塞等
3、全身促进因素：糖尿病
4、环境因素和行为因素：吸烟，精神压力
5、遗传学背景：IL-1基因多态性与牙周炎的严重性有关
三、临床表现（ZW）
1、牙周炎的临床四大特征
   ① 牙龈的炎症
② 牙周袋形成：PD＞3mm，附着丧失
③ 牙槽骨吸收
④ 牙齿松动，丧失咀嚼功能
2、根据患病的牙数分为
① 局限型——附着丧失和骨吸收的位点数 ≤ 30%
       ② 广泛型——附着丧失和骨吸收的位点数 >30%
3、根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收程度分为：轻、中、重
    轻度    中度    重度
牙龈炎症    有       
BOP    ＋    ＋    ＋
PD（牙周袋深度）    ≤4mm    ≤6mm    ＞6mm
AL（附着丧失）    1~2mm    3~4mm    ≥5mm
牙槽骨吸收    ≤根长1/3    根长1/3＜骨吸收≤根长1/2    ＞根长1/3
FI（根分叉病变）    无    有轻度    有
牙松动    无    有轻度    多有
4、牙周炎晚期伴发病变和症状
① 牙齿移位或松动
② 牙龈退缩，牙根暴露且敏感，根面龋
③ 食物嵌塞
④ 继发性牙合创伤
⑤ 急性牙周脓肿
⑥ 逆行性牙髓炎
⑦ 口臭
⑧ 根分叉病变

三、诊断和鉴别诊断（ZW）
1、诊断：
2、鉴别诊断：牙龈炎和早期牙周炎的区别
    牙龈炎    早期牙周炎
牙龈炎症    有    有
牙周袋    假性牙周袋    真性牙周袋
附着丧失    无    有，能探到CEJ（釉牙骨质界）
牙槽骨吸收    无    嵴顶吸收，或硬骨板消失
治疗结果    病变可逆，组织恢复正常    炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢正常
四、治疗原则（ZW）
（一）局部治疗
     1、控制菌斑：使菌斑面积＜20%
     2、彻底清除牙石：洁治刮治、根面平整
     3、牙周袋及根面的药物处理：多用缓释剂型
     4、牙周手术的适应症：基础治疗1~2个月后仍有PD＞4mm，BOP（+），某些部位
牙石难以清除
     5、建立平衡的牙合关系：松牙固定，调牙合
     6、对于有深牙周袋、过于松动的严重患牙，尽早拔除
（二）全身治疗：积极治疗全身疾病，力劝患者戒烟
（三）维护期的牙周支持疗法：菌斑控制，定期复查
慢性牙周炎的临床表征（Altogether）
  1、牙周袋（PD）＞3mm，并有炎症，多有牙龈出血
  2、邻面临床附着丧失（AL）＞1mm
  3、牙周袋探针（BOP）后有出血
  4、牙槽骨有水平型或垂直型吸收
  5、晚期牙移位或松动
  6、伴发病变：① 牙龈退缩，牙根暴露且敏感，根面龋
               ② 食物嵌塞
               ③ 继发性牙合创伤
               ④ 急性牙周脓肿
⑤ 逆行性牙髓炎
⑥ 口臭
⑦ 根分叉病变
慢性牙周炎与侵袭性牙周炎的鉴别









五、病例分析
【病例一】
    临床特点：
①    女性，21岁
②    刷牙出血1年，出血不多，可自行停止
③  口服中药及抗生素无效
④  血象正常
⑤  X线片正常
    诊断：慢性龈缘炎
    诊断依据：
① 病史长久，持续1年；
② 牙龈有刺激性出血，出血量不多，可以自行停止，血象检查正常
③ 牙龈的颜色、形态质地均发生改变，无牙周袋形成
④ X线片显示牙槽骨正常，牙槽顶无吸收
    治疗原则：1、口腔卫生宣教    2、龈上洁治术   3、定期复查

【病例二】
    病例摘要
患者，女，43岁。牙龈出血5年，牙齿咀嚼无力、松动半年。患者于5年前即有刷牙时牙龈出血，未引起重视，曾自服中药，未到医院治疗。近半年来，自感牙龈出血加重，牙根酸软，咀嚼无力，牙齿松动，故来就诊
    口腔检查
口腔卫生差，牙石（++）。全口牙龈色暗红、肿胀，表面光亮，探诊出血，探牙周袋5mm，附着丧失7mm，32,42松动Ⅱ度，16,26松动Ⅰ度，咬合关系正常，无咬合创伤
    辅助检查
全口曲面断层片示全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收为根长的1/2~2/3
下前牙根面可见大量龈下牙石
    临床特点
① 女性，43岁
② 口腔卫生差，牙石（+++）
③ 牙龈炎症明显
④ PD=5mm，有AL
⑤ 松动度I~II度
⑥ 牙槽骨水平吸收
    诊断：慢性牙周炎
    诊断依据
① 慢性牙周炎的四大临床表现—牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动
② X线片显示牙槽骨水平吸收
    治疗原则
1、口腔宣教,菌斑控制     2、基础治疗
3、手术治疗             4、松牙固定
5、全身用药             6、定期复查、复治

第二节    侵袭性牙周炎
局限型青少年牙周炎 ← 局限型侵袭性牙周炎
  快速进展性牙周炎 ↖ 
                      广泛型侵袭性牙周炎
广泛型青少年牙周炎 ↙

一、局限型侵袭性牙周炎
 （一）病因
        1、微生物
          （1）从侵袭性牙周炎患者的龈下菌斑中可分离出伴放线放线杆菌（Aa）
          （2）伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用
          （3）引发宿主的免疫反应
       2、全身背景：周缘血的中性粒细胞和（或）单核细胞的趋化功能降低
  （二）临床表现（ZW）
1、年龄与性别：始发于青春期前后，女性＞男性 
2、口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成正比
早期菌斑、牙石少，牙龈炎症轻，但有深牙周袋
3、好发牙位：第一恒磨牙和上下切牙
4、X线片所见：第一恒磨牙近远中有弧形吸收，切牙水平吸收
5、病程进展快：破坏速度比慢性牙周炎（CP）3~4倍
6、早期出现牙齿松动和移动位：上前牙常呈扇形排列
7、家族聚集性：患者同胞有50%的患病机会
二、 广泛型侵袭性牙周炎
（一）临床特点（ZW）
1、年龄：通常发生于30岁以下者
2、累及牙位：第一恒磨牙和上下切牙以外的牙数＞3
3、有广泛、严重而快速的邻面附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性
4、活动期与静止期交替存在
5、菌斑牙石的沉积量因人而异
6、部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷
7、患者有时伴有全身症状
8、一般患者对常规治疗有明显的疗效，少数患者经任何治疗都效果不佳
（二）诊断（ZW）：根据临床特点，尽可能早期诊断
（三）治疗原则（ZW）
           1、早期治疗，防止复发：洁治刮治，根面平整，手术
复诊间期要短：开始1~2个月复诊一次，后可半年一次
   2、抗菌药物的应用：四环素0.25g每天4次，连用2周 
   3、调整机体防御功能，戒烟
   4、其他：正畸、移植




第三节  反映全身疾病的牙周炎（L）
一、掌跖角化—牙周破坏综合证
（一） 临床表现（SX）
         皮损及牙周病变常在4岁前共同出现
5~6岁时乳牙相继脱落，恒牙常在10岁时即自行脱落或拔除
（二）病因
       1、细菌学研究：大量螺旋体、支原体及血清中的伴放线放线杆菌抗体
       2、本病为遗传性疾病：属常染色体隐性遗传
（三） 治疗（SX）
重复多疗程的口服抗生素，同时进行彻底的局部牙周治疗，每2周复查和洁治一次
二、Down综合征
三、 白细胞功能异常
 1、白细胞数目减少
 2、白细胞功能异常
四、 糖尿病：牙周炎列为糖尿病的第6个并发症
五、艾滋病（AIDS）
  （一）病因
  （二）临床表现（SX）
      1、线形牙龈红斑（LGE）
      2、坏死性溃疡性牙龈炎（NUG）
      3、坏死性溃疡性牙周炎（NUP）
（三）治疗（SX）：NUG 和NUP患者按常规牙周治疗，LGE常全身使用抗生素





第十一章  牙周炎的伴发病变

    牙周-牙髓联合病变
    根分叉病变
    牙周脓肿
    牙龈退缩
    牙根敏感及根面龋

第一节  牙周-牙髓联合病变
一、解剖关系
1、根尖孔
2、根管侧支
3、牙本质小管

二、临床类型及表现（ZW）
 1、牙髓根尖周病变引起牙周病变
    死髓牙中的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或根管侧支引起根尖周围组织病变或根分叉病变，进而形成牙周-牙髓联合病变
    共同特点：
① 牙髓无活力或活力异常
    ② 牙周袋和根分叉病变局限于个别牙
    ③ 与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙牙周基本正常
（1） 根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿
    若得不到及时引流，脓液可沿阻力最小方向排出：
① 沿牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋
② 脓液由根尖周组织穿透附近的密致骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排脓，形成宽而深的牙周袋（X线：形成典型“烧瓶形”病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄）
    特点：
                    ① 在短期内形成的深牙周袋排脓
                    ② 患牙无明显的牙槽嵴吸收
                    ③ 邻牙一般无牙周炎
                    ④ 患牙多为死髓牙，有牙髓或根尖周炎症的“烧瓶形”病变
（2） 牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变
① 根管壁侧穿或底穿
② 髓腔或根管内封入烈性药
③ 根管治疗后牙根纵裂
2、牙周病变引起牙髓病变
  （1） 逆行性牙髓炎
① 途径：深牙周袋内细菌、毒素通过根尖孔或根管侧支进入牙髓，导致牙髓炎
② 临床检查：深达根尖的牙周袋（或严重牙龈萎缩）
牙齿松动＞II°；牙髓有明显的激发痛
    （2） 长期存在的牙周病变或牙周治疗
途径：① 袋内毒素 → 刺激牙髓 → 牙髓的炎症坏死
② 刮治 → 去除牙骨质，暴露牙本质 → 根面敏感和牙髓的反应性改变
③ 袋内上药 → 药物通过侧枝根管或牙本质小管刺激牙髓
    （3） 牙周病变与牙髓病变并存
    二者发生于同一牙齿，各自独立存在，属于组合损害
三、治疗原则（ZW）
    尽量查清病原，以确定治疗主次
    在不能确定的情况下：① 死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周治疗
        ② 活髓牙先做牙周治疗和调牙合 ，若效果不佳，在做牙髓治疗
1、牙髓根尖周病变引起牙周病变：牙髓多已坏死或大部坏死
                                  彻底完善的根管治疗 ＋ 刮治牙周
清除感染牙髓 → 清除牙周袋内的感染 → 完善的根充
   2、牙周病引起的牙髓病：已有深牙周袋，牙髓活力较好，可先行牙周治疗，必要时行   
牙周翻瓣手术和调牙合，确定效果不佳者，视情况进行根管治疗
   3、逆行性牙髓炎的患牙能否保留：取决于牙周病变的程度和牙周治疗的预后
第二节  根分叉病变

    根分叉病变：是指牙周炎的病变累及多根牙的根分叉区
    患病率：下颌第一磨牙最高，上颌前磨牙最低
一、发病原因（ZW）
    1、菌斑是主要病因
    2、牙合创伤是加重因素
    3、牙根的解剖形态
      （1）根柱的长度：① 根柱较短的牙，根分叉开口离牙颈部进，一旦发生牙周炎，较
易发生根分叉病变
② 根柱较长的牙，不易发生根分叉病变，一旦发生，预后差
      （2）根分叉开口处的宽度及分叉角度：根分叉角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依
次减少，一般刮治器很难进入根分叉区
      （3）根面的外形：根面可有不同程度的凹陷，一旦发生病变，凹陷处很难清洁
    4、牙颈部的釉质突起：发生率约为40%，该处无结合上皮，当牙龈有炎症时，很容易形成牙周袋
5、磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成骨吸收
和牙周袋
二、临床表现（ZW）
1、根据探诊和X线片分为四度（Glickman）
    Ⅰ度  属于病变早期，根分叉区的骨质吸收很轻微，能探到根分叉的外形，但不能
水平进入根分叉内，骨上袋，X线上无改变
    Ⅱ度  在多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收，但不相通，根分叉区尚        
有部分牙槽骨和牙周膜存在，X线显示根分叉区牙周膜间隙增宽，骨密度小范围降低
Ⅲ度  根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，但根分叉区有软组织覆盖，
X线显示根分叉区完全透射影，也可存在垂直型的骨吸收
        Ⅳ度  根间骨隔完全破坏，牙龈退缩，使根分叉区完全暴露于口腔，X线所见与
III°相似
2、根据水平探诊根间骨破坏的程度分三度（Hamp）
Ⅰ度  用探针能水平探入根分叉区，探入深度为超过牙齿宽度的1/3
Ⅱ度  根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，尚未与对侧贯通
Ⅲ度  根分叉区骨质已有“贯通性”的破坏，探针已能畅通
三、治疗原则（ZW）
    治疗目标：① 清除根分叉病变区内牙根面的牙石、菌斑
② 通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重
③ 对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生
1、Ⅰ度病变：龈下刮治根面平整 ＋ 骨整形术
2、Ⅱ度病变：
   （1）牙龈退缩者：根向复位瓣手术 ＋ 骨成形术/＋ 隧道成形术
   （2）牙龈无退缩而能完全覆盖根分叉者：植骨 ＋ GTR
3、Ⅲ度和Ⅳ度病变：
视附着龈宽度行袋壁切除术或根向复瓣术、截根术、半牙切除术、分根术
第三节  牙周脓肿
一、发病因素
1、深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而又得不到引流
2、迂回周折的、涉及多个牙面的深牙周袋，脓性渗出物得不到引流
3、洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织
4、深牙周袋的刮治术不彻底，袋口紧缩，袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流
5、有牙周炎的患牙遭受创伤，或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿，或牙根纵裂
6、抵抗力下降或有严重全身疾患，如糖尿病

二、临床表现（ZW）
1、急性牙周脓肿：发病突然，患侧牙龈形成肿胀突起
早期：红肿剧痛，患牙可有浮起感，牙齿有叩痛、松动
后期：脓液局限，可有波动感，疼痛减轻，可自行破溃
 2、慢性牙周脓肿：因急性期过后未及时治疗或反复急性发作所致，无明显症状，可有
窦道开口

三、诊断与鉴别诊断（ZW）
1、诊断：病史 ＋ 临床表现 ＋ X线片
2、鉴别诊断
① 牙周脓肿与龈脓肿的鉴别
症状与体征    牙周脓肿    龈脓肿
范围    牙周支持组织    局限于龈乳头及龈缘
牙周炎病史    有    无
牙周袋    有    无
X线    有牙槽骨吸收    无牙槽骨吸收

② 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
症状与体征    牙周脓肿    牙槽脓肿
感染来源    牙周袋    牙髓病或根尖周病变
牙周袋    有    一般无
牙体情况    一般无龋    有龋齿或非龋疾病，或修复体
牙髓活力    有    无
脓肿部位    局限于牙周袋壁，较近龈缘    范围较弥散，中心位于龈颊沟附近
疼痛程度    相对较轻    较重
牙松动度    松动明显，消肿后仍松动    松动较轻，也可很松，治愈后牙齿恢复稳固
叩痛    相对较轻    很重
X线检查    牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋    根尖周可有骨质破坏，也可无
病程    相对较短，一般3~4天可破溃    相对较长，脓液排出需5-6天

四、治疗原则（ZW）
     1、急性牙周脓肿：止痛、防止感染扩散、使脓液引流
① 脓肿初期，脓液尚未形成：去除牙石，冲洗，袋内上药，全身抗生素
② 脓液形成，有波动感时：引流（刺破袋壁从牙周袋内引流或牙龈表面切开引流）
     2、慢性牙周脓肿：洁治 ＋ 牙周手术（脓肿切除或翻瓣）
第四节  牙龈退缩
一、病因（SX）
    1、刷牙不当：使用过硬的牙刷，牙膏中摩擦剂的颗粒太粗，拉锯式横刷
多见于牙弓弯曲处
    2、不良修复体：低位卡环，基托边缘压迫龈缘