③ 花生四烯酸的代谢产物
           ④ 牙槽骨的吸收

二、牙周病药物治疗的原则（ZW）
       1、遵照循证医学的原则
       2、用药前应清除菌斑、牙石
       3、在使用抗菌药物治疗前，应尽量作细菌学检查及药敏试验
       4、尽量采用局部给药途径


第二节  牙周炎的全身药物治疗

一、抗菌药物的全身应用
 
 （一）优点（ZW）
1、药物作用可达深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域
2、可杀灭侵入牙周袋壁的微生物
3、可清除口腔中非牙周袋区域的病原微生物

（二） 缺点（ZW）
          1、全身用药后，到达袋内浓度相对较低
          2、易诱导耐药菌株的产生
          3、易产生副作用
4、易引起菌群失调
5、有些患者不易坚持按医嘱服药，影响疗效
（三）常用的抗菌药物（ZW）
          1、甲硝唑、替硝唑和奥硝唑
① 甲硝唑：
A：特点：治疗专性厌氧菌感染的首选药物，治疗混合感染有效
B：适应症：适于各型牙周炎、坏死溃疡性龈炎、拔牙后G-菌感染以及与其他抗生素联用治疗重度牙源性感染
C：不良反应：与酒类作用导致胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻，口内金属异味
D：用法：每次口服200mg，每日3~4次，连续服用5~7天
② 替硝唑：
A：特点：比甲硝唑疗效更高，吸收迅速、完全，半衰期长、疗程更短，不良反应较小
B：口服首日顿服2g，以后每日2次，每次0.5g，连续服用3~4天
③ 奥硝唑：成人500mg/次，每日2次，连续服用3天
          2、四环素族药物——四环素
① 特点：四环素是广谱抗生素。小剂量、低浓度的四环素对青少年牙周炎有一定的疗效，能抑制牙周袋内多种微生物的生长，能抑制胶原酶活性，阻止骨吸收，对骨和牙有高度亲和力，在龈沟内药物浓度高
② 用法：250~500mg/次，每日4次
          3、羟氨苄青霉素（阿莫西林）
① 特点：对G+菌及部分G-菌有强力杀菌作用，与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效
② 用法：每次口服500mg，每日3次，连续服用7天
4、螺旋霉素：
① 特点：大环内酯类抗生素，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有一定的抑制作用，它能有效地抑制黏放线菌、产黑色素拟杆菌群以及螺旋体等，在龈沟液中的药物浓度高，为血清浓度的10倍
② 用法：200mg/次，每日4次
   5、红霉素、罗红霉素：大环内酯类

 （四）全身用抗菌药的的疗效
           1、近期疗效：牙周探诊深度变浅，牙周附着增加
2、远期疗效

（五）影响疗效的因素（ZW）
1、药物对组织的吸附
2、感染的类型
3、耐药性
4、菌斑生物膜
5、药代动力学：浓度依赖性、时间依赖性、具有抗菌后效应的抑制剂
6、药物的配伍：
① 杀菌剂（如青霉素）和抑菌剂（如四环素）同时应用会产生拮抗作用
② 先用多西环素抑菌，再用甲硝锉杀菌，即可避免药物拮抗作用

   （六）联合用药（ZW）
          优点：1、联合用药可以使抗菌范围广
                2、药物重叠抗菌作用，可防止耐药性
                3、药物协同作用，减少每种用量
          常用的联合用药：1、甲硝唑+阿莫西林
                           2、甲硝唑+安奇
                           3、甲硝唑+强力霉素
                           4、甲硝唑+羟氨苄青霉素、螺旋霉素、四环素类等合用
二、调节宿主防御反应的药物治疗（SX）
     1、对宿主免疫和炎症反应的调节
     2、小剂量多西环素的全身应用
     3、非甾体类抗炎药物的全身应用
     4、预防骨质疏松的药物
     5、中药的全身应用


第三节  牙周病的局部药物治疗

    优点（ZW）：① 用药量少
             ② 局部药物浓度高，效果好
             ③ 避免全身用药的一些不良反应
             ④ 患者依从性好
             ⑤ 不易产生耐药菌
    缺点（ZW）：① 作用范围窄，价格贵
             ② 治疗部位会受到未用药部位残存微生物的再感染
             ③ 难以杀灭进入牙周组织内和口腔其他部位的致病菌
    目的：① 作为牙周炎的辅助治疗
       ② 预防或减少菌斑的形成
    疗效取决于：① 药物能否到达病变区域
             ② 到达病变部位的药物浓度是否足够高
             ③ 药物在病变部位作用的时间是否足够长

一、含漱药物
1、0.12%~0.2%氯己定液  （洗必泰）
    每日含漱2次，每次10ml，含漱1min
2、1%过氧化氢液 
3、西吡氯烷（西吡氯铵）
4、三氯羟苯醚 
5、氟化亚锡液
二、涂布消炎收敛药物
    作用：杀菌、防腐、收敛、促进上皮生长、溃疡愈合
1、碘伏
2、碘甘油
      3、碘酚
三、冲洗用药物
（一）冲洗方式
1、龈上冲洗
2、龈下冲洗
      3、种植体周围冲洗
（二）常用的冲洗器具及冲洗方法
        1、注射针筒加弯曲的钝针头、
        2、家庭用自动加压冲洗器
        3、带部冲洗系统的超声洁牙机
（三）常用的冲洗药物（SX）
1、3%过氧化氢液
2、0.12%~0.2%氯己定
3、聚维酮碘

四、缓释及控释抗菌药物
    将抗生素或其他药物置于高分子材料制成的空心微管、薄膜或凝胶中，置于牙周袋内，让药物缓慢、有控制地释放，直接作用于病变组织，使病变组织能较长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型，达到抗菌抑菌的目的

（一）牙周缓释抗菌药物
       1、优点：① 牙周袋内药物浓度高
② 药物作用时间延长
③ 显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用
④ 减少给药频率减少患者复诊次数
⑤ 由医师给药，依从性好
      
2、缺点：① 对已侵入牙周袋壁组织中的病原微生物无效
② 对舌背、扁桃体及颊粘膜等处的致病菌无作用
③ 如有多个患牙，需逐一放置药物，较费时
④ 可能诱导袋内耐药菌株的产生

3、适应证：① 经龈下刮治后，仍有较深的牙周袋
        ② 急性牙周脓肿引流后
        ③ 牙周瘘道
        ④ 急性冠周炎
        ⑤ 不宜全身用药的牙周炎患者

4、类型：① 根据载体的不同分：A：可吸收型
B：不可吸收型
② 根据药物在载体中的形态不同分：A：液态
B：固态
C：半固态
 

     5、常用的缓释抗菌制剂：
① 米诺环素
A：2%米诺环素软膏——派丽奥
                     是一种可吸收型的软膏状缓释剂，软膏遇水变硬成膜状，可在牙周袋内缓慢释放并保持较长时间的局部药物浓度
B：5%米诺环素薄片
        ② 甲硝唑：25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒是常用的甲硝唑局部缓释剂型，后者                  
商品名为“牙康”，但局部有效药物浓度维持时间较短，为2~3天
        ③ 其他抗菌缓释剂：四环素微管、四环素药线、氯已定薄片、强力霉素凝胶等

（二）抗菌药物的控释系统（SX）
    药物控释系统：指通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物在预定时 
间内自动按某一速度从剂型中恒速释放，使药物浓度较长时间恒定的维持在有效浓度范围内






























第十六章  牙周病的手术治疗
第一节  总论   
一、牙周手术的发展简史
   1、切除性手术
   2、重建性手术
   3、再生性手术
二、牙周手术治疗的基本原则
（一）手术目的（ZW）
1、清除牙周袋壁的病变组织
2、使牙周袋变浅或恢复正常
3、矫正软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形
4、促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系
5、恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复
 （二）手术时机（ZW）
    牙周基础治疗后至少2~3个月时来复查，评估检查结果，对符合适应症者进行牙周手术治疗
 （三） 手术适应证（ZW）
1、经龈下刮治后牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓
2、基础治疗不能彻底清除根面刺激物者
3、牙槽骨外形不规则，有深得凹坑状吸收、骨下袋等
4、后牙的根分叉病变达Ⅱ°或 Ⅲ°者
5、最后一个磨牙的远中骨袋需手术治疗者
6、存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等
7、龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复，或前牙临床牙冠短
（四）选择手术方法的要点  
1、牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症
2、根面牙石等刺激物的存在情况
3、牙槽骨的形态、高度
4、有无适当宽度的附着龈
5、患者对基础治疗后的反应
（五） 手术禁忌证（ZW）
1、局部炎症和病因未消除
2、患者不能配合
3、患有全身疾病且未得到控制
（六） 手术基本要点（ZW）
         1、术前准备：牙周基础治疗，控制菌斑，全身健康状况，必要的化验
        2、无菌观念
         3、无痛手术：常用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉
         4、减轻创伤
         5、缝合
         6、牙周塞治剂的应用：含丁香油、不含丁香油
保护、止血、抑菌、促进愈合、防止过敏、甲板作用
         7、术后护理：术后用含漱剂等，避免感染，利于愈合
第二节  牙龈切除术及牙龈成形术

    牙龈切除术：用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度       
牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟

一、适应证（ZW）
1、经基础治疗后牙龈仍肥大、增生，形态不佳或形成假性牙周袋
2、后牙区浅或中深度的骨上袋，袋底不超过膜龈龈联合，附着龈宽度足够者
3、龈片覆盖冠周影响自洁，但位置基本正常的阻生牙
4、骨上袋的慢性牙周脓肿

二、非适应症
1、未经基础治疗，牙周炎症未消除者
2、牙周袋过深，袋底超过膜龈联合
3、牙槽骨病损及形态不佳，需行骨手术者
4、前牙的牙周袋

三、手术方法（ZW）
1、麻醉
2、消毒
3、标定手术切口的位置：切口线位于袋底连线根方2mm
4、切口：外斜切口是刀刃与牙长轴呈45°角，切入直达袋底处，龈乳头的切除
5、用龈上洁治器：清除牙石及肉芽组织
6、修整牙龈：形成牙龈的生理外形
7、生理盐水冲洗创面，压迫止血
8、术后处理：放置牙周塞治剂

四、术后注意事项（ZW）
    1、术后术区暂时不刷牙：0.12%氯已定含漱
    2、不用患侧咀嚼，防止牙周塞治剂脱落和伤口出血

五、术后愈合（ZW）
    1、组织学愈合：真正完全愈合需5~6周
       ① 上皮：术后5~7天上皮基本覆盖创面，2~3周完成角化
       ② 结缔组织
       ③ 结合上皮：术后4~5周形成新的结合上皮
    2、临床愈合：术后2周牙龈外观正常，建立正常龈沟







第三节  翻瓣术
一、适应证（ZW）
1、深牙周袋或复杂性牙周袋
2、牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者
3、有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者
4、根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者
二、手术步骤（ZW）
（一） 麻醉、消毒及常规铺巾
（二）切口（ZW）
1、水平切口
          ① 第一切口：为内斜切口
优点：
A：将袋内壁上皮和炎症组织切除：可根据袋深度及美观需求要求选择切口位置
B：保留了附着龈
C：龈瓣薄而易贴附与牙面和骨面，愈合快，痛苦小，愈合后牙龈外形良好
              ② 第二切口：为沟内切口
              ③ 第三切口：也称牙间切口或牙间水平切口
       2、纵行切口
       3、保留龈乳头切口
     （三）翻瓣——龈瓣的种类 
1、全厚瓣：是指全厚度龈瓣及黏骨膜瓣，用于常规牙周翻瓣术
2、半厚瓣：指包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖在牙槽骨上，适用于膜龈手术，防止骨直接暴露
（四）刮治和根面平整
（五）龈瓣的复位
1、原位复位：① 复位于牙颈部
             ② 复位于牙槽嵴顶处
2、根向复位
3、冠向复位
（六）缝合
1、 牙间间断缝合法
2、牙间“8”字缝合法
3、悬吊缝合法：单乳头缝合法、双乳头缝合法、连续悬吊缝合法
4、褥式缝合法：水平褥式缝合法、垂直褥式缝合法、交叉褥式缝合法
5、锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣缝合
（七）牙周塞治
1、含丁香油的塞治剂
2、不含丁香油的塞治剂
（八）术后护理



三、术后的组织愈合
（一） 组织学愈合过程
（二） 愈合方式（ZW）
1、龈缘位置移向根方，牙根暴露：有利于患者自我控制菌斑，保持牙龈健康
2、一般性修复：炎症消退，探诊深度减少
3、长结合上皮愈合：术后上皮细胞很快由牙龈表面上皮向创面爬行生长，最早达到牙根表面并向根方延伸，使原来暴露于牙周袋内的牙根表面被一层长而薄的结合上皮所占据，直达原来的袋底附近
4、牙周新附着：这是理想的愈合方式，通过牙周组织，主要是牙周膜中的前体细胞分化和再生，在原来暴露于牙周袋内的牙根表面上，重新形成牙骨质，其中埋入新生成的牙周纤维，其另一端与新生的牙槽骨相连，形成新的牙周支持组织，结合上皮附着的位置也比手术前更向冠方
（三） 有利于组织愈合的措施
1、彻底切除袋内壁上皮，防止形成长结合上皮
2、术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结束时尽量将龈瓣覆盖骨面
3、根面平整要彻底
4、龈瓣复位后要轻压片刻，使其紧贴牙面，减少血块厚度
5、术后防止感染，防止龈瓣从牙面剥离或撕裂

第五节  切除性骨手术（SX）
    切除性骨手术：是用手术方法修整病变区的牙槽骨，使之恢复正常的形态和生理功能，包括骨成形术和骨切除术
一、适应症（SX）
1、牙槽嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状
2、骨边缘线高低不齐或 邻面骨低于颊 、舌面而使骨缘线成反波浪形者
3、浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者
4、邻面骨凹坑状吸收，骨再生的可能性较小
5、向邻近缺牙区倾斜的牙齿
6、根分叉病变为Ⅱ°但附着龈宽度较窄、或根分叉病变为III°
二、手术方法（SX）
1、翻开骨膜瓣
2、用涡轮手机上的8号圆钻去骨
3、龈瓣复位时应完全覆盖骨面
4、其余步骤同翻瓣术


第六节  再生性手术

    再生性手术：是指牙周袋消除、形成新附着性愈合

一、牙周植骨术
（一）适应症：1、二壁或三壁骨下袋，三壁骨袋效果最好
2、II°根分叉病变
（二）植骨用材料（ZW）
        1、自体骨
        2、异体骨
        3、异种骨
        4、骨替代品
（三）牙周植骨术的方法
1、常规消毒，麻醉
2、切口
3、翻瓣
4、清创及根面平整
5、植骨
6、软组织瓣复位、缝合
7、牙周塞治
8、术后护理

二、引导性组织再生术（GTR）
GTR的膜性材料分为两类：
    1、不可吸收性膜
    2、可吸收性膜
（一）适应证（SX）
          1、骨下袋：三壁和二壁骨下袋
          2、Ⅱ°根分叉病变
          3、仅涉及唇面的牙龈退缩
     4、涉及不同牙面的牙槽骨缺损
（二）禁忌症（SX）
     1、口腔卫生不良者
     2、吸烟者的愈合效果差
     3、口腔内余留牙的牙周组织未经治疗和控制
（三） 手术方法（SX）
1、麻醉、消毒
2、切口
3、翻瓣
4、清创及根面平整
5、膜的选择和放置：超过缺损边缘至少2~3mm
6、瓣的复位和缝合
7、使用牙周塞治剂
8、使用不可吸收性膜，术后4~6周二次手术取出

三、对新附着和牙槽骨再生的评价
    1、组织学评价
    2、牙周探诊
    3、X线片
    4、再次手术翻开观察

第七节  根分叉区病变的手术治疗（SX）
一、根分叉病变治疗方法的选择
Ⅰ度：建议使用洁治、刮治、根平整治疗
Ⅱ度：下颌磨牙的 Ⅱ度根分叉病变可考虑植骨术、引导性再生术或二者联合治疗
 Ⅲ度：常用截根术、半牙切除术或分根术治疗，或者拔牙

二、截根术
    （一） 适应证（ZW）
1、多根牙的某一个或两个根（上颌磨牙）的牙周组织破坏严重
2、牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者
3、磨牙的一个根有严重的根尖病变
         4、牙周-牙髓联合病变
         其它因素：
① 牙根的长度和形态
② 根柱的长度
③ 根分叉的角度
④ 余留根周围支持组织的量
⑤ 牙齿动度
⑥ 术后牙间隙刷等口腔清洁用具能否进入根分叉区
⑦ 保留的患根可进行彻底的根管治疗
（二） 手术方法（ZW）
１、作内斜发口及垂直切口
２、截根
３、断面根管口倒充填
４、将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮净
５、清洗创面后放置塞治剂
（三）截根术后的的愈合及护理

三、分根术
（一） 适应证（ZW）
     １、下颌磨牙根分叉区：Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除
     ２、患牙两根周围有充分的支持骨，牙无明显松动
（二） 手术方法（ZW）
１、术前先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填
２、内斜切口尽量保留龈缘组织尤其是根分叉处