4、 牙及骨坏死
5、 骨愈合不良及错位愈合 ①骨切开线设计及骨块复位不当 ②骨块断面接触不良 ③骨块固定不牢 ④供血不足 ⑤局部感染
6、 神经损伤 ①下颌手术引起下牙槽神经及面神经损伤，最容易的是下颌支矢状骨劈开术。口外突进的下颌骨切开术可能引起面神经下颌缘支的损伤
Chapter5 颌骨牵张成骨在口腔颌面外科的应用
20实际口腔颌面外科领域最重要的进展
★基本原理
对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力，这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长，称之为张力拉力法则law of tension-stress
1、 牵引力的稳定性是保证在骨断面牵开的间隙内新骨生成的先决条件
2、 牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牵引速度为1mm/d，每天至少4次牵引，每次牵引0.25mm。在每天速度不超过1mm的前提下，牵引次数越多，越有利于新骨生成
3、 截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离，是肢体长骨牵张成骨的另一重要条件
颌骨牵引器
由固定装置和牵引装置两部分组成
固定装置部分必须确保截骨线两端骨断面间具有良好的稳定性。固定装置又可分为牙支持式和骨支持式。
牵引器的牵引部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装置连同固定于牵引器上的骨段会沿螺旋轨道移动
口外牵引器
固定点在颅骨发际内，牵引点在口腔内，不存在影响颜面外形的问题
内置式牵引器
适用于下颌骨体水平向延长的牵引器，适用于下颌支垂直向延长的牵引器，适用于左右侧下颌体及两侧下颌支部延长的牵引器
颌骨牵张成骨的临床经过
分期：间歇期latency period，牵引期distraction period，稳定期consolidation period
间歇期是安放牵引期到开始牵引的时间，一般为5-7d
牵引期是每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间
稳定期是从完成牵引后到拆除牵引期的这段时间，上颌骨牵张成骨其稳定期在3-4个月，下颌骨在2-3个月
适应症
1、 小下颌畸形
2、 半侧颜面发育不全综合征
3、 上下颌牙弓重度狭窄
4、 下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建
5、 垂直牵张成骨
6、 上颌骨发育不全的牵张成骨
7、 颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建
并发症
1、 皮肤瘢痕生成，影响美观 2、感染 3、损伤面神经下颌缘支 4、牵引器断裂 5、可能损伤下牙槽神经血管束 6、产生疼痛
颌面牵引成骨术与合关系的重建和保持
颌骨牵张成骨术也必须有口腔正畸医师的参与才能在术后获得理想的合关系，从而可保证口腔颌面部生理功能的全面恢复
Chapter6 口腔颌面部后天畸形和缺损
口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损adquired deformity and defect。
拟定治疗计划时应注意：
1、 病人的健康状况
2、 手术区及供组织区情况
3、 手术时间 整复手术分为立即整复与延期整复两种
4、 年龄
5、 病人的思想准备 术前谈话
整复手术的技术特点
1、 严格无菌操作
2、 尽量爱护和保存组织
3、 防止或减少粗大的瘢痕形成 平行皮纹作切口，切口整齐，手术创伤小，细针细线对位缝合，适当早期拆线，术后无感染
4、 应用微显微外科技术 借助手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术，是一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观
1、 显微血管的命名与分类
① 显微小血管：血管外径3-1.1mm
② 显微细小血管：1-0.6mm
③ 显微微小血管：0.5-0.15mm
2、 基本要求：①吻合口的血管内膜应紧密接触 ②没有外膜植入吻合口 ③吻合口不产生狭窄 ④吻合后的血管应无张力
3、 目的：减少血栓发生
组织移植
游离皮片移植
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表层皮瓣Thiersh |
中厚皮瓣Blair |
全厚皮瓣Wolfe-Krause |
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构成 |
表皮+真皮乳头层 |
表皮+部分真皮层 |
表皮及真皮全层 |
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厚度 |
0.1-0.25mm |
0.35-0.8mm |
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特点 |
抗感染强，供皮区不形成瘢痕，皮片收缩大，不耐磨，色素沉着严重 |
收缩小，柔软耐磨，色素沉着轻，功能恢复佳，口腔适用 |
柔软有弹性，活动度大，耐受摩擦及负重，收缩小，色泽变化小，适用面部植皮 |
适应症：游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜缺损，面颈部一直多采用全厚或厚中厚皮片，口腔内植皮一般用薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面，只能采用表层皮片移植。
供皮区处理
单层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，用温热的生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的游行纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后不用更换敷料，视供皮厚度，可在2-3周内愈合，敷料自行脱落，创面感染需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。
受皮区的处理
对于新鲜创面植皮，要求止血彻底。感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。
一般在手术后一周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1-2天。口腔内皮片薄，应该进行张口闭口运动，锻炼3-6个月。
皮片移植后的生理变化
约在18h后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接受血液循环。从生理上来说，48-72h后皮片已经基本成活，术后8d已有足够血供，但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血
皮瓣移植
Transplantation of flap皮瓣必须有由机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植pedicle flap transfer后者称为游离皮瓣移植free flap transfer，或血循重建血管化游离皮瓣移植revascularized free flap transfer
分类
1、 带蒂皮瓣
① 随意皮瓣random flap 皮肤皮瓣skin flap由于没有知名的血管供血，设计时长宽比例要受到一定限制。最好不超过2:1，根据实际情况可放宽到2-3:1，在血供特别丰富的部位可达4:1
② 轴型皮瓣axial flap 动脉皮瓣arterial flap有一对知名血管供血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。a、岛状皮瓣 b、隧道皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。
2、 游离皮瓣
① 直接皮肤血管皮瓣 动脉在传出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。
② 肌皮血管皮瓣 通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。在移植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。
③ 动脉干网状血管皮瓣 特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支、组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。
④ 肌间隔血管皮瓣 动脉行走于肌间隔，然后啊发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合
游离皮瓣的适应症
1、 整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复
2、 某些颌面部器官的再造
3、 封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面
4、 整复颊部、鼻部等洞穿性缺损
5、 其他：如矫治颈部瘢痕痉挛等
原则：就简不就繁、就快不就慢，能用蒂皮瓣解决的不滥用游离皮瓣，能用游离皮瓣的不选择管状皮瓣
皮瓣移植的注意事项
1、 术后应考虑皮瓣及缺损部位的血液循环情况
2、 切取皮瓣之前需要用美篮在皮肤上按需要画出外形
3、 切去皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平上切取
4、 皮瓣缝合前要充分止血，缝毕后用生理盐水冲洗
5、 皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合
6、 需断蒂者，一般在术后14-21d进行
皮瓣移植的术后观察和处理
术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候，应该观察皮瓣的①颜色 ②温度 ③皮纹 ④质地 ⑤毛细血管充盈试验 ⑥针刺出血试验
骨及骨移植
骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能；也可用于整复凹陷性缺损，从而达到美容的目的
骨骼来源：一般以自体骨移植为主。可取自病人第7、8、9肋骨，髂骨的髂嵴及颅骨
分类
① 单纯游离骨移植术 必须在手指去无感染的情况下进行。如受植区有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说
② 成形性松质骨移植术 最大优点是松质骨感染力强，易成活
③ 带肌蒂的骨移植术 缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心控制，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损
④ 血管吻合游离骨移植术 最大优点是不中断骨质的血供
Chapter6 口腔合面微创外科
微创外科minimally invasive surgery MIS 是指对机体产生较传统外科更小创伤的，能达到甚至超过传统外科效果的一般诊疗手段。包括内镜外科、介入放射外科、定向引导外科、导航外科、远程外科，甚至还包括纤维外科、基因治疗和纳米外科等。
并发症：①出血 ②暂时性面瘫 ③耳部并发症（外耳道穿孔、鼓膜穿孔、中耳感染）④器械折断
Chapter7 唾液腺疾病
唾液腺包括腮腺、下颌下腺、舌下腺
唾液腺炎症
分为化脓性、病毒性和特异性感染三种，腮腺最常见，下颌下腺其次
唾液腺炎症
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病因病理 |
临床表现 |
诊断鉴别诊断 |
治疗预防 |
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急性化脓性腮腺炎 |
唾液分泌减少，金黄色葡萄球菌 |
单侧 轻微疼痛、肿大、压痛 早期未得到控制进入化脓、坏死期。疼痛加剧，持续性疼痛或跳痛，耳垂为中心肿胀明显，进一步发展扩展到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎，皮肤发红、水肿，硬性浸润，触痛明显。 腮腺导管开口红肿，可见脓液溢出 |
不宜做腮腺造影 1、流行性腮腺炎 儿童，传染接触史，双侧，无红肿，无脓液，急性期淀粉酶升高 2、咬肌间隙感染 牙源性感染，8阻生冠周炎，无红肿，分泌清亮 |
预防脱水及逆行性感染，保持体液平衡，加强营养及抗感染 1、纠正电解质紊乱 2、选用有效抗生素 3、热敷、理疗、外敷 4、切开引流 ①局部有明显凹陷性水肿 ②局部有跳痛及局限性压痛穿刺出脓液 ③腮腺导管有脓液排出，全身中毒症状明显 如果已穿破腮腺咬肌筋膜达皮下，在波动明显处切开，若扩散至其他间隙，作附加切口引流 |
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慢性复发性腮腺炎 |
1、先天性发育异常 2、免疫功能低下 3、细菌逆行感染 |
5岁最为常见，男性多于女性 轻度水肿，皮肤潮红，个别表现为腮腺肿块，炎性浸润性 基牙可见有脓液或胶冻状液体 持续1周左右，反复发作，年龄越大间隔越长 |
临床表现+腮腺造影 1、流行性腮腺炎 双侧，发热、肿胀明显，无反复感染史 2、舍格伦综合征 中年女性，无自幼发病史，口干、眼干，主导管扩张不整，边缘毛糙，葱皮样或花边样改变 |
有自愈性，增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。 多喝水，按摩腺体，淡盐水漱口，保持口腔卫生 |
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慢性阻塞性腮腺炎
腮腺管炎 |
局部原因 导管口黏膜被咬破，瘢痕愈合后引起导管口狭窄 导管结石或异物 |
男性多于女性，中年，单侧（多） 腮腺反复肿胀，进食肿胀 每月一次，轻微疼痛 唾液分泌增加、粘稠 按摩后有“咸味”液体流出，随之局部感到轻快 |
临床表现+腮腺造影 基牙腺体，流出混浊液体 主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，腊肠样改变，部分有点状扩张 1、成人复发性腮腺炎 叶间、小叶间无变化 2、舍格伦综合征继发感染 未见点、求状扩张 |
去除病因为主，保守治疗 导管口狭窄者用探针扩张、注入药物、按摩、漱口 手术 ①导管结扎术 萎缩腮腺，控制炎症（效果不佳） ②保守治疗无效，结扎术失败时，保存面神经的腮腺腺叶切除术 涎腺镜，腮腺导管冲洗，灌注药物 |
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涎石病和下颌下腺炎 |
涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%下颌下腺，其次是腮腺，涎石使唾液排出受阻，激发感染，造成腺体急性、反复发作的炎症 ①下颌下腺为混合腺体，富含粘蛋白，钙盐容易沉积 ②下颌下腺导管自下向上，到灌肠，口底后部有弯曲，全程较曲折 |
20-40中年青年多见 ①进食时腺体肿大，自觉肿胀疼痛，距离呈针刺样“涎绞痛”，伴同侧舌、舌尖痛，放射至耳颞、颈部 ②导管口黏膜红肿，挤压可见脓性分泌物 ③导管内涎石，双手触诊触及硬块，并有压痛，黏膜下有炎性浸润 ④阻塞引起腺体继发感染，反复发作 |
进食时肿胀疼痛的特点，导管口溢脓，双手触诊解释+X线摄片下颌下腺涎石头罩下颌横断合片及下颌下腺侧位片，确诊则不作唾液腺造影 1、舌下腺肿瘤 无导管阻塞症状，X线检查无阳性结石 2、下颌下腺肿瘤 进行性肿大，无进食肿大及炎症 3、慢性硬化性下颌下腺炎 4、下颌下淋巴结炎 反复肿大，与进食无关，分泌正常 5、下颌下间隙感染，牙痛史，皮肤潮红，凹陷性水肿 |
去除结石、消除阻塞因素，尽可能保留下颌下腺 1、保守治疗 口含蘸有柠檬酸的棉签或VC片 2、切开取石 3、腺体切除术 |
唾液腺特异性感染
1、结核 主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染
当肿块有明显波动时，可将吸出物作耐酸染色，以确定诊断，明确诊断则可作单纯肿块摘除，形成脓肿，抽取脓液后，向脓腔内注射抗结核药物
2、放线菌病 慢性化脓性肉芽肿性疾病，少见
伊氏Israelii放线菌感染所致
3、结核病 原因不明的多系统肉芽肿病，是一种免疫功能异常性疾病
唾液腺损伤和涎瘘
涎瘘salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺常见，损伤为病因
临床表现
1、腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小体的分泌管，瘘口常有少量清亮唾液流出
2、导管瘘 分为完全瘘和不完全瘘
诊断
病史+临床表现，饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现，液体中含淀粉酶
检查方法
1、从口腔内腮腺导管口插入细塑料管
2、对不完全导管断裂，可以从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝
腮腺造影有利于涎瘘的诊断
治疗
分泌量少直接加压包扎，陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，失败行瘘道封闭术
舍格伦综合征
是一种自身免疫性疾病，特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。病变限于外分泌腺本身者，称为原发性。同时伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，称为继发性。
病因病理
1、免疫调节缺陷
2、病毒性疾病改变细胞表面的抗原性，称为获得性抗原刺激，刺激B细胞活化，产生抗体，引起炎症反应
3、BOTH
有三个特点：腺实质萎缩，淋巴细胞浸润，肌上皮岛形成
分期
1、早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩
2、中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖
3、肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基地膜逐渐破坏，即为末期病变。
临床表现 多见于中年以上女性 主要症状为眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、类风湿性关节炎等结缔组织疾病
1、眼部表现 2、口腔表现 3、唾液腺肿大 4、其他外分泌腺受累的表现 5、结缔组织疾病 6、其他合并症
诊断
1、施墨试验 2、四碘四氯荧光素染色 3、唾液流量测定 4、唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片MRS 5、放射性核素功能测定 6、实验室检查 7、唇腺活检
治疗 尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型可采用手术治疗，切除受累腺体，防止恶性变。单发性，腺体破坏严重或继发感染明显者，也可考虑手术切除。一般呈良性过程，极少恶变。
唾液腺瘤样病变、唾液腺肿瘤
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病因病理 |
临床表现 |
诊断鉴别诊断 |
治疗预防 |
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唾液腺粘液囊肿 |
广泛的包括小唾液腺粘液囊肿及舌下腺囊肿 分为外渗性粘液囊肿（多，无上皮衬里）和潴留性粘液囊肿（有上皮衬里、潴留的粘液团、结缔组织被膜） |
粘液囊肿 半透明、浅蓝色的小泡，黄豆、樱桃大小、质地软有弹性，流出蛋清样透明粘稠液体。反复破损后表现为较厚的白色瘢痕状突起，透明度减低 舌下腺囊肿 多见于青少年 1、单纯型 浅紫蓝色，有波动感。粘稠而略带黄色或蛋清样液体 2、口外型 浅突型 下颌下区肿物，穿刺可抽出蛋清样粘稠液体 3、哑铃型 |
1、口底皮样囊肿 口底正中，边界清楚，面团样柔韧感，无波动感，有压迫性凹陷 2、下颌下区囊性水肿 婴幼儿，囊腔内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞 |
1、小唾液腺黏液囊肿 抽尽囊液后，注入2%碘酊2-3m再抽出，也可注射20%氯化钠，常用手术切除 2、舌下腺囊肿 切除 |
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绝大多数唾液腺肿瘤属于上皮性肿瘤，间叶组织来源少见。良性占75% 腮腺：沃辛瘤（99mTc核素显象）、嗜酸性腺瘤；腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌 腭部小唾液腺：多形性低度恶性腺癌 唇腺：管状腺瘤 磨牙后区腺源性肿瘤：粘液表皮样癌 舌下腺：少见，腺样囊性癌 恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫症状，侵犯咬肌时张口受限。 舌根部唾液腺肿瘤有以下特点 ①病变位于黏膜下，临床不易发现，早期无自觉症状 ②舌部血液及淋巴循环丰富，运动频繁，易远处转移 诊断 1、临床诊断 2、影像学诊断 3、细针吸取活检（术前） 4、组织病理诊断及分类 治疗以手术为主。原则上不做选择性颈淋巴清扫术，但对高度恶性肿瘤病人应考虑选择性颈淋巴清扫术。对放疗不敏感，但可明显降低术后复发率（腺样囊性癌，其他手术切除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴，分离后保存面神经者） |
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多形性腺瘤 |
混合瘤 |
由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质组成，分为细胞丰富型（较易恶变）及间质丰富型（易复发）易发生于腮腺 |
生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。位于硬腭部、下颌后区固定不可动，一般可活动 |
手术切除，不能做剜除术，肿瘤包膜外正常组织处切除。保留面神经，下颌下腺瘤应包括下颌下腺一并切除 |
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沃辛瘤 |
腺淋巴瘤，乳头状淋巴囊腺瘤 |
胚胎发育时期，腺体组织可以迷走到淋巴组织中，形成包膜后发生肿瘤变 |
1、多见于男性 2、好发年龄在40-70岁中老年 3、常有吸烟史 4、可有消长史 5、多位于腮腺后下极 6、圆形或卵圆形，表面光滑，质地软，有弹性感觉 7、多发性 8、术中肿瘤呈紫褐色，剖面囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体 9、99mTc核素呈热结节，具有特征性 |
手术切除为主，可考虑连同肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除 |
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粘液表皮样癌 |
恶性肿瘤中最常见的 |
根据粘液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂象的多少，分为高分化或低分化两类。病理分级是指导治疗的重要指标 |
女性多于男性，腮腺好发，其次是腭和下颌下腺，其他小唾液腺，磨牙后腺 无痛性肿块、生长缓慢 高分化：大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面结节状。腭部和磨牙后区的课呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色。 低分化：生长快、有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，常累及面神经，淋巴结转移率高，可出血行转移 |
高分化癌手术切除不彻底可复发，少发生颈淋巴结转移，血行转移更少见，术后生存率高，预后好。不用做术后放疗及颈淋巴清扫 低分化癌术后易复发，预后差低分化者宜用术后放疗，可以考虑选择性淋巴清扫术 分离后的神经可用液氮冷冻及术后放疗， |
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腺样囊性癌 |
Adenoid cystic carcinoma ACC 圆柱瘤 最常见的唾液腺恶性肿瘤之一 |
腺样/管状型（分化好）及实性型（分化差） |
1、肿瘤易沿神经扩散，常有神经症状，疼痛、面瘫、舌麻木、舌下神经麻痹 2、肿瘤浸润性极强 3、易侵入血管，造成血行性转移，肺转移多见 4、颈淋巴结转移率很低 5、沿骨髓腔浸润，X片上无明显骨质破坏，不能根据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否 6、单纯放疗不能达到根治 7、出了实性型外，一般生长缓慢，即使出现肺转移，如果原发灶得以根治，仍可考虑行原发灶手术治疗。 |
手术设计常规扩大手术正常周界，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常 术后可采用化疗，以预防血行转移 一般不考虑颈淋巴结清扫，位于舌根部的淋巴转移率高，可以考虑行选择性颈淋巴结清扫术 配合术后放疗科明显降低术后复发率 |
