Chapter8 颞下颌关节疾病
颞下颌关节紊乱病temporomandibular disorders TMD
并非指单一疾病，是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一类疾病的总称
一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼，下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。
病因：1、社会因素 2、合因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他
临床表现：颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱、结构紊乱、关节器质型破坏。显示了疾病的早期、中期和后期
主要症状：1、下颌运动异常 2、疼痛 3、弹响和杂音（①弹响音 ②破碎音 ③摩擦音）
其他症状：耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等），眼症，吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。
诊断：①X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片） ②关节造影和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变
防治原则：
1、以保守治疗为主
2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态
3、应对病人进行医疗知识教育
4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序
5、治疗程序应先用可逆性保守治疗
咀嚼肌紊乱疾病类
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临床特征 |
治疗要点 |
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翼外肌功能亢进 |
弹响和开口过大呈半脱位 弹响发生在开口末期，发生在一侧时，开口型在开口末偏健侧，不感到关节疼痛，也无压痛 |
调整翼外肌功能，翼外肌封闭，配合肌训练 |
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翼外肌痉挛 |
疼痛和开口受限，一般无自发痛，开口度中度受限，被动开口度大于自然开口度，翼外肌相应面部，相当于下关穴处和上颌结节后上方有压痛，一般关节本身无压痛，不出现弹响，开口时偏向患侧 |
接触肌痉挛 1、理疗 2封闭疗法 3、中药局部热敷 4、其他 推拿、按摩、局部热敷 |
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咀嚼肌群痉挛 |
严重开口受限，开口度仅在0.5-1.5cm，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音 |
温和的物理治疗为主 |
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肌筋膜痛 |
合因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起，有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引起远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛 |
可复用镇静剂，理疗，封闭治疗 |
关节结构紊乱疾病
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临床特征 |
治疗要点 |
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可复性盘前移位 |
开口有弹响，关节盘前移。发生在患侧，弹响后又回到中线，关节区有压痛，X线见关节后间隙变窄，前间隙变宽，常伴发翼外肌痉挛和关节滑膜炎或关节囊炎 |
关节保护措施，复位合板 |
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不可复性盘前移位 |
开口运动时，髁突挤压变形的关节盘不能复位，典型的关节弹响病史，间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，偏患侧，关节区疼痛 |
2%普鲁卡因2ml关节内注射+手法复位 |
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关节囊扩张伴关节盘附着松弛 |
翼外肌功能亢进发展所致。关节结构松弛，开口度过大，有半脱位，常伴慢性关节滑膜炎，关节囊扩张，关节盘附着脱位 |
硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节腔内注射，在注射前用2%利多卡因1ml行关节囊内注射 |
颞下颌关节强直
关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直在临床上分为两类。
由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直
关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为颌间痉挛或关节外强直
病因
内强直：炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎常见。产钳、类风湿关节炎。外强直：坏疽性口炎，损伤，烧伤，放射治疗，颌面部软组织纤维性变
病理
内强直：纤维性，骨性（纤维性进一步骨化所致，关节窝，关节结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生）
外强直：大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。
临床表现及诊断
1、关节内强直
① 开口困难 进行性开口困难，纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直完全不能开口
② 面下部发育障碍畸形 颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满。双侧强直者，下颌内缩，后退。年龄愈小，发育愈畸形，形成小颌畸形和下颌后缩，造成上呼吸道狭窄，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
③ 合关系错乱 下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离
④ 髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或动度极小（纤维性）
⑤ X线见：a、正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏，可有轻度开口运动，多属于纤维性 b、关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状 c、致密的骨性团块可波及下颌切迹，下颌升支侧位X线片上，下颌支和颧弓甚至完全融合呈T形
2、关节外强直
① 开口困难
② 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形
③ 髁突活动减弱或消失
④ X线检查
3、混合性强直
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鉴别点 |
关节内强直 |
关节外强直 |
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病史 |
化脓性炎症病史，损伤等 |
口腔溃疡、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史 |
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颌间瘢痕 |
无 |
有 |
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面下部发育 |
严重畸形（成年后患病不明显） |
畸形较轻（成年后患病无影响） |
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合关系 |
严重畸形（成年后患病不明显） |
轻度错乱（成年后患病无影响） |
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X线征 |
关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊） |
关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增高 |
治疗
一般采取外科手术，必须有正确的诊断，确定是关节内、外强直或混合，确定强直的性质是纤维性还是骨性，病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围，手术时注意不能将患侧搞错，在全麻下进行手术
1、关节内强直
颞下颌关节成形术 原则：①截开的部位（假关节形成的位置，尽可能在下颌支的高位形成，越接近原来关节活动的部位，术后功能恢复越好。选择截开的部位有a、髁突颈部截开形成假关节 适用于粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例 b、下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变小或已消失的斌人）接骨后可用游离移植行关节重建术。能保留的髁突或关节盘都应尽量保留 ②骨断面的处理 ③保持截开的间隙 切除骨质的宽度至少应在1cm以上，对保持间隙，防止复发有一定效果 可将截开的间隙保持在0.5-1cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪，去骨膜的肋软骨等） ④双侧关节 最好一次手术，必须两次者相隔不超过2周，发生开合的机会很多，早期应用磨牙区置薄橡皮垫 ⑤年龄问题 12-15岁以后，术后坚持开口练习，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术 ⑥关节内强直伴小颌畸形的处理 手术同时行下颌支水平切开，前推固定。必要时行颏部水平截骨术，颏部骨块前移。
2、关节外强直 基本方法是：切断和切除颌间痉挛的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间痉挛的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形，采用额瓣或游离皮瓣移植修复
①颌间瘢痕区较狭窄 口内切开和切除瘢痕，取中厚皮片游离移植消灭创面 ②颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间 从下颌下缘切开，行口内外贯通
3、混合型强直
预后 术后复发率幅度很大 混合型强直远期疗效更差一些
复发因素
1、年龄因素 儿童期手术者复发率高 成骨作用旺盛，术后难以坚持开练习
2、病因 感染致病病人比例减少，复发率有所下降
3、切骨的多少 切骨愈多，两骨断端接触机会愈少，复发的可能性也少 一般认为切除骨质为0.5-1cm 如术中能保留关节盘，复发率明显降低
4、插补物的作用
5、骨膜对复发的作用 可刺激骨膜下成骨细胞活跃，导致复发。宜用电刀热凝，破坏骨膜
6、术后开口联系 7-10d可开始联系
7、关节强直程度和手术操作
颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤
1、颞下颌关节囊肿 分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿
2、颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变
3、颞下颌关节恶性肿瘤 分为原发性恶性肿瘤和转移瘤
Chapter9 颌面部神经疾患
三叉神经痛
Trigeminal neuralgia在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛科由任何刺激引起，老年人多见，单发
病因
1、中枢病变学说 感觉性癫痫发作，抗癫痫药有效
2、周围病变学说 血管神经压迫学说是重要因素之一
临床表现
病史，疼痛的性质，部位
三叉神经某分支区域，骤然发生闪电式的即为剧烈的疼痛，可自发也可由轻微的刺激“扳机点”引起。疼痛从“扳机点”开始，迅速扩散至整个神经分支。发作频率愈来愈频繁，间歇期亦缩短。病程可周期性发作，不少人有拔牙史
检查
眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部
上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔
下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂垫尖、舌颌沟
1、感觉功能 痛觉丧失时用温度觉检查，均存在可能是脊束核损害
2、角膜反射
3、腭反射
4、运动功能
诊断
第一支痛封闭眶上孔及其周围 第二支选择性注入眶下孔，切牙孔，腭大孔，上颌结节部或圆孔 第三支为颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔
治疗
1、药物治疗-首选 ①卡马西平 ②苯妥英钠 ③氯硝西泮
2、半月神经节射频温控热凝术
3、针刺疗法
4、封闭疗法 普鲁卡因
5、理疗
6、注射疗法
7、手术疗法
8、微血管减压术
舌咽神经痛
Glossopharyngeal neuralgia发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质与三叉神经相似，患病率较低
非典型性面瘫
1、蝶腭神经痛
2、中间神经痛
3、耳颞神经痛
4、簇集性头痛
5、神经症性面瘫
6、茎过长综合征
面神经麻痹
Facial paralysis颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的常见病，称为面瘫
中枢性神经麻痹-核上性面神经麻痹（面神经核以上，当一侧皮质脑干束受损）
当一侧中央前回下部巨型椎体细胞及其轴突发生病变时，引起病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪 特点为①病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪 ②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 ③无味觉和唾液分泌障碍
周围性（核性或核下性）面神经麻痹 特点为：①病变侧全部表情肌瘫痪（上提睑肌除外） ②可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，以及唾液分泌障碍，最多见的是贝尔麻痹
贝尔麻痹
Bellpalsy指临床上不能确定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹
病因 面部受凉或病毒感染或遗传因素
典型症状：①患侧口角下垂，健侧向上歪斜 ②上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，饮水漏水，不能鼓腮，吹起等功能障碍。③上下眼睑不能闭合的原因是由于眼轮匝肌瘫痪后，失去了与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意运动，致睑裂扩大、闭合不全、露出结膜；用力紧闭时，眼球转向外上方，称贝尔征Bell sign
味觉检查（伸舌用纱布固定，擦干唾液，以棉签蘸糖水或盐水涂于患侧舌前2/3）、听觉检查（听觉改变是由于镫骨肌神经麻痹）、泪液检查（膝状神经节以上岩浅大神经）
损伤定位
1、茎乳孔意外 面瘫
2、鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍
3、镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变
4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉改变
5、脑桥与膝状神经节之间 面瘫
6、核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍
本病应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的面神经麻痹鉴别，需注意有无耳流脓、外伤史、听觉障碍、腮腺病变等特点
预后 病损的严重程度，治疗是否及时和得当，贝尔面瘫约80%可在2-3个月内回复，轻者无神经变性，2-3周后开始回复，1-2个月可痊愈。部分变性者3-6个月回复，严重者缓慢或不恢复
预防 耳后部受风寒
治疗 急性期、恢复期、后遗症期三个阶段
1、急性期 起病1-2周内 糖皮质激素联合抗病毒药物治疗效果最佳 口服泼尼松30mg/d，维生素B1 100mg肌注，理疗
2、恢复期 第二周末至1-2年 尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩
3、后遗症期 2年后仍不恢复按永久性面神经麻痹处理
永久性面神经麻痹
Permanent facial paralysis肿瘤压迫或累及面神经外伤和手术意外损伤面神经引起的不可逆的面神经麻痹
治疗 1、神经吻合术 2、神经游离移植术
面肌痉挛
Facial spasm面肌抽搐症，阵发性不规则半侧面部肌群不自主抽搐或痉挛，通常发生于一侧面部，眼、口角部多见，抽搐多从眼轮匝肌开始
味觉性出汗综合症
Gustatory sweating syndrome 耳颞神经综合症Frey综合征
发生于腮腺手术后，偶尔见于下颌下腺手术及腮腺损伤后，被切断的耳颞神经和原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维再生时，与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合。咀嚼和味觉刺激时引起副交感神经兴奋，面部潮红和出汗
颈交感神经麻痹综合征
Horner综合征 迷走神经
临床表现
1、上睑轻度下垂，睑裂缩小 2、眼球内陷 3、瞳孔缩小 4、患侧面部潮红、温度升高 5、汗腺分泌减少，甚至无汗 6、眼压暂时性降低 7、日久出现患侧面部肌肉轻度萎缩
诊断
1、有损伤、手术史或有颈部肿块 2、根据临床表现，合并检查
治疗 针对病因治疗
流涎症
唾液外溢症
病因：1、生理性 2、病理性 脑神经疾病引起
诊断 1、根据病史和临床表现 2、建议到神经科就诊
治疗 1、生理性不处理 2、以治疗原发病为主 3、轻度可用抗胆碱类药物 4、手术
