病理学 资料补充
 
［胃癌］
 
发生于：胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤；
好发部位：好发于胃窦部小弯侧；
 
病因：
1. 饮食习惯、环境因素、地域差异；

2. 二级胺、亚硝酸盐可以在胃酸的作用下转变为亚硝基呱类，后者可以诱发胃癌；

3. Hp的感染可能与胃癌发病相关；


 
有转变胃癌可能性的胃慢性病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡伴有异型增生；
胃癌发生的病理基础：胃粘膜大肠型肠上皮化生；
 
病理变化：
㈠ 早期胃癌：癌组织浸润仅仅局限于粘膜层，并未侵及肌层的胃癌；
 ⑴ 隆起型：肿瘤从粘膜表面明显隆起或者呈息肉状；此型少见；
⑵ 表浅型：肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；
⑶ 凹陷型：又名溃疡周边癌性糜烂，系溃疡周边粘膜的早期癌，此型最为多见；
 
〔注意以下几个早期胃癌的特殊癌型〕
 ①微小癌：直径小于0.5CM；
②小胃癌：直径0.6－1.0CM；
③一点癌：内镜检查时在该癌的病变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌；
 
镜下： 最多见－原位癌、高分化管状腺癌；
  其  次－乳头状腺癌；
  最少见－未分化癌；
 
㈡ 中晚期/进展期胃癌：癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层；越深，预后越差；
 ⑴ 息肉／蕈伞型／节结蕈伞型：肿瘤向粘膜表面细胞生长，呈息肉或者蕈伞状突入胃腔；
⑵ 溃疡型：见鉴别表；
⑶ 浸润型：癌组织向胃壁内局限性／弥漫性浸润，与周围正常组织分界不清。其表面胃粘膜皱襞大部分消失，有时可以见到浅表溃疡；
 革囊胃：弥漫浸润型胃癌，导致胃壁普遍增厚，变硬，胃腔缩小，状如皮革；
胶样癌：癌细胞形成大量粘液时，癌组织肉眼呈半透明的胶冻样；胶样癌的肉眼类型可以是上述三型的任何一种；
镜下改变：同一癌标本中，往往有两种以上组织类型并存；
主要组织类型－腺癌；常见的类型为管状腺癌、粘液癌；
少数病例－腺棘皮癌或者鳞癌，多见于发生在贲门部的胃癌；
扩散：
 ㈠ 直接蔓延：胃壁各层浸润，穿透浆膜后向周边蔓延浸润；
㈡ 转移：
 ⑴淋巴道：最主要的转移途径；首先局部淋巴转移－幽门下胃小弯局部淋巴结的局部淋巴结最常见，进一步到腹主动脉旁、肝门、肠系膜根部淋巴结；晚期经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow信号节）；
⑵血道转移：胃癌晚期多见，门静脉到肝脏最为常见；
⑶种植性转移：胃癌特别是胃粘液癌细胞浸润至胃浆膜表面时可以脱落至腹腔，种植于腹腔以及盆腔器官的浆膜上。常常在双侧卵巢形成的种植性转移粘液癌，即Krukenberg瘤；
 
胃癌的组织发生：
1) 胃癌的细胞来源：胃癌主要发生于胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞；

2) 肠上皮化生与癌变：不完全大肠型化生在胃癌癌旁粘膜上皮的检出率常高达88.2%。肠上皮化生细胞和癌细胞的胞质中氨基酞酶，LDH及同工酶活性增高。

3) 非典型增生与癌变：癌旁粘膜常见重度非典型增生，多与癌变呈移行关系。


 
良、恶性溃疡的大体形态鉴别表
 
 良性溃疡（胃溃疡）
 恶性溃疡（溃疡型胃癌）
 
外形
 圆形或者椭圆形
 不整形，皿状或火山口状
 
大小
 溃疡直径一般＜2cm
 溃疡直径常＞2cm
 
深度
 较深
 较浅
 
边缘
 整齐、不隆起
 不整齐、隆起 → 形成火山口
 
底部
 较平坦
 凹凸不平，有坏死，出血明显
 
周围粘膜
 粘膜皱襞向溃疡集中
 粘膜皱襞中断，呈节结状肥厚
 

 
 
［肺癌］ 结合贺银城书
 
基因病因：
 小细胞肺癌、肺腺癌 → ①癌基因：c-myc、k-ras；②抑癌基因：p-53；
 
肉眼类型：
 
 中央型（肺门型）
 周围型
 弥漫型
 
发生比例
 60％－70％，最常见
 30％－40％
 2％－5％，最少见
 
组织发生
 主支气管、叶支气管
 肺段或其远端支气管
 起源于末梢肺组织
 
肉眼
 肺门部形成肿块；
早期，管壁弥漫增厚或成息肉状，乳头状肿物突向管腔，使管腔狭窄、闭塞；
进展，肿瘤破坏气管壁向周围肺组织浸润，扩展，在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块；
 靠近肺膜肺周边形成孤立的结节或者球形病灶；
与支气管关系不明显；
 
 沿着肺泡管和肺泡弥漫性浸润生长；
形成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或者全肺叶；
也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内；
 

转移
 癌细胞淋巴管转移到支气管、肺门淋巴结；肿大的淋巴结常与肺门肿块融合；
 淋巴结转移比中央型晚；
 
 
病理、临床
 鳞癌多见，吸烟史；
 腺癌多见，胸膜侵犯；
 肺泡细胞癌多见
 

 
早期肺癌的定义：
 ① 中央型早期肺癌：发生于段支气管以上的大支气管，其癌组织局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，而且无局部淋巴结转移；
 ② 周边型早期肺癌：癌组织在肺内呈节结状，直径小于2cm；无局部淋巴结转移；
 
隐性肺癌：肺内无明显肿块，影像学检查阴性，痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管粘膜原位癌或者早期浸润而无淋巴结转移；
 
组织学类型：
 WHO1999 六种分类：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌、肉瘤样癌；
 部分肺癌并非仅表现为单一的组织学形态，而有多种组织学表现混和存在，以主要组织学表现归类；
 
⑴ 鳞状细胞癌：
 ① 肺癌当中最为常见的类型；患者绝大多数为中老年人，多有吸烟病史；
 ② 多发生于段以上的大支气管，纤支镜检查容易发现；
 
 高分化
 中分化
 低分化
 
角化
 角化珠、细胞间桥
 细胞角化（无珠）、间桥
 无细胞内角化、无角化珠
 
电镜
 可见鳞状细胞特征—张力微丝束、细胞间桥粒连接；分化越好越多；
 
免组
 高分子角蛋白（＋）
 

⑵ 腺癌：
 ① 发病率升高，女性多见；
 ② 发生于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，肿块多位于胸膜下，境界不甚清晰，常累及胸膜；
③ 腺癌常伴有纤维化和瘢痕形成，有人又称其为瘢痕癌，认为是对肿瘤出现的间质胶原纤维反应；
④ 临床治疗效果不如鳞癌；
组织分化程度不等：
 细支气管肺泡癌：为分化程度最好者；
  肉眼：弥漫型或者节结型；
  镜下：癌细胞沿肺泡壁、肺泡管壁，有时也沿着细支气管壁呈单层或者多层生长、扩展，形似腺样结构，常有乳头形成；肺泡间隔大多未被破坏，故肺泡轮廓依然保留；
 中分化：有腺管或者乳头形成及粘液分泌；根据所占比例又可分为腺泡型、乳头状和实体粘液细胞型等亚型；
 低分化：无腺样结构，呈实心条索状，分泌现象少见，细胞异型性明显；
电镜特征：癌细胞有微腔形成，表面有微绒毛；胞质内见分泌颗粒或者粘液颗粒，细胞间见连接复合体。
免疫组化：低分子角蛋白、EMA、CEA为阳性；
⑶ 腺鳞癌：含有鳞癌和腺癌两种成分，含量大致相等；来自支气管上皮的具有多种分化潜能的干细胞；
⑷ 小细胞癌：恶性程度最高一型；
 ① 多为中、老年人；80%以上男性；与吸烟关系密切；
 ② 手术切除效果差，但是对放、化疗敏感；
 ③ 肉眼：多为中央型，常发生于大支气管，向肺实质浸润生长，形成巨块；
 ④ 镜下A：癌细胞小，常呈圆形或者卵圆形，像淋巴细胞，但是较大；
 ⑤ 镜下B：梭形/燕麦形，似裸核，癌细胞呈弥漫分布或者片状、条索状排列，称为燕麦细胞癌；有时可以围绕小血管形成假菊形团结构；
电镜标志：神经内分泌颗粒（60-90%）←据此推测其起源为支气管粘膜上皮的Kulchitsky细胞；
免疫组化：神经内分泌标志－NSE（烯醇化酶）、CgA（嗜铬素A）、Syn、Leu7呈阳性反应；角蛋白亦可呈阳性；
⑸ 大细胞癌：
 ① 半数大细胞癌发生于大支气管，肿块较大；
 ② LM无任何向腺癌或者鳞癌分化的组织学特点；但是电镜证实其为低分化腺癌或者鳞癌，其中前者更为多见；
 ③ 也有部分大细胞癌呈神经内分泌化，又称之为大细胞神经内分泌癌；
 ④ 恶性程度高，生长迅速，转移早而广泛；
⑹ 肉瘤样癌：少见，高度恶性，分化差。
 有多个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤等；
 
扩散途径：
⒈ 直接蔓延 →  ①中央型肺癌：常侵犯纵隔、心包和血管；也可以沿着支气管向同侧    或者对侧肺组织转移；
②周围型肺癌：直接侵犯胸膜并侵入胸壁；
⒉ 转移：
① 淋巴道转移发生早，而且扩散速度快：
② 周围性肺癌可侵入胸膜下淋巴丛，形成胸膜下转移灶并引起血性胸腔积液；
 
临床病理联系：
① 就医的时候，多已进入中晚期；
② 癌组织压迫支气管可以引起远端肺组织局限性萎缩或肺气肿；合并感染则引发化脓性炎或者脓肿形成；
③ 侵入胸膜引起胸痛，血性胸水；
④ 肿瘤侵犯纵隔，导致上腔静脉综合征；
⑤ 肺尖部肿瘤侵犯交感神经链→Horner Syndrome；
⑥ 肿瘤侵犯臂丛神经→上肢疼痛、肌肉萎缩；
神经内分泌癌 → ⑴ 5-HT增多引起类癌综合征：支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、颜面潮红；
⑵ 肺性骨关节病、肌无力综合征、类Cushing综合征；
 
［类风湿关节炎的发病机制］
 总体上，可能与遗传因素、免疫因素、感染因素有关。
 ㈠ 免疫因素：
  细胞免疫因素：
. 滑膜病变中浸润的淋巴细胞大多是CD4+TH细胞；

. CD4+TH分泌多种细胞因子、生长因子→激活其他免疫细胞（B Cell / T Cell）和巨噬细胞，巨噬细胞可以分泌一些炎症介质和组织降解因子；

. IL-1、TGF-β引起滑膜细胞和成纤维细胞增生，刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶，导致滑膜和关节软骨的破坏；  


体液免疫因素：
类风湿因子/RF－IgG Fc段的自身抗体；
血清RF → 主要成分是IgM；也有IgA、IgE、IgG；滴度高低与疾病严重程度相一致，可作为诊断和预后的重要指标；
关节 RF → 导致炎症反应原因，滑膜液当中的IgG型RF＋IgG可形成免疫复合物，固定并且激活补体，吸引N、Mφ游出，通过Ⅲ型变态反应引起组织损伤；
㈡ 感染因素：尚无直接感染证据，推测：EBV、支原体、小DNA病毒、分枝杆菌；
㈢ 遗传因素：HLA-DR4。