呼吸困难的病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难。
呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。
治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失调、为基础疾病以及诱发因素的治疗争取时间。
2.    支气管哮喘
（1）    定义：由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T 细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。此种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限， 并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间和/或凌晨发作、加剧，可以自行或通过治疗缓解。免疫机制、气道炎症、气道高反应性和神经机制是哮喘发病的四大机制。
（2）    临床表现
 
1)    症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状)。严重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。
咳嗽变异型哮喘：咳嗽可为唯一的症状某些患者在缓解数小时后可再次发作。运动性哮喘：有些青少年，其症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难
2)    体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现（寂静胸）。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。
（3）    如何鉴别心源性哮喘与支气管哮喘 支气管哮喘    心源性哮喘
病史：    长期反复发作    高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等心血管病史发作时间：        不定时发作        多在夜间发作，多见于中、老年人
症状：    呼气性呼吸困难，    呼气、吸气均困难，咳血性浆液泡沫痰咳白色粘液泡沫状痰
心脏体征：    心脏基本正常    心脏扩大，心瓣膜区有杂音或心律失常肺部体征：    两肺满布哮鸣音    肺底大量湿性罗音
（4）    急性发作期重症哮喘的治疗
“一补二纠氨茶碱，氧疗两素肾上腺”
3.    气胸
（1）    诊断要点
1）    既往 X 线胸片检查无明显病变或有 COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变
2）    突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失
3）    发病时X 线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行 X 线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺
（2）    临床分类以及各型特点
    闭合性气胸    张力性气胸    交通性气胸
别称    单纯性气胸    高压性气胸    开放性气胸
胸膜裂口    小    呈单向活瓣作用    大，持续开放
空气进出    不能自由进出    空气只能进不能出    可自由进出胸膜腔
胸腔内压    接近或略超过大气压    持续升高、高压    接近 0
抽气表现    抽气后压力降低    压力先下降后迅速增高    抽气后数分钟压力复升
治疗    肺压缩量<20%:观察 肺压缩量>20%:穿刺抽
气
自觉症状重：闭式引流    立即穿刺抽气
自觉症状重：闭式引流    将开放性变为闭合
性
自觉症状重：闭式引
流
4.    急性左心衰
（1）    诊断要点：
原有心脏基础疾病、也可不伴有基础心脏病;
突发呼吸困难，呈端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；
面色灰白、口唇发绀、大汗淋漓、双肺湿性罗音或哮鸣音，R30-40 次/ min，心尖区可闻及舒张期奔马律；
X 线胸片示肺间质水肿；
（2）    治疗
 
端坐位，体下垂，吸氧镇定打吗啡，强心利尿扩血管，氨茶机械辅心肺5.肺栓塞
诊断要点如下
（1）    危险因素： 高龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性肺心病、各种创伤、肿瘤、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖、脱水、凝血障碍等
（2）    临床表现：突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、可有呼吸急促、心动过速、发绀以及急性肺动脉高压症、右心功不全和左心搏量急剧下降等
（3）    血浆 D-二聚体
（4）    肺动脉造影：金标准6.ARDS
急性呼吸窘迫综合征：是在严重感染、休克、创伤以及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和非泡上皮细胞损伤造成的弥漫性肺间质以及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺泡反应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。
Chapter14 急性疼痛
1.    胸痛
（1）    急性胸痛的常见病因分析
主要由胸部疼痛疾病引起，少数非胸部内脏疾病也可引起胸痛：
1    胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎
2    心肺疾病：张力性气胸、肺炎、肺癌、肺栓塞
3    心脏与大血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞
4    纵隔疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎
5    其他：食管撕裂、食道癌、过度通气
（2）    急诊常见的高/低危胸痛
高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、食道破裂、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞低危胸痛：消化系统疾病—反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等
骨骼肌肉疾病—肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等、带状疱疹精神因素——恐惧、抑郁
（3）    ACS
1)急性冠脉综合征（ACS）:是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌急性缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。在大多数成人中，ACS 是心脏猝死的最主要原因,分为不稳定型心绞痛（UA）、S-T 段抬高的急性心肌梗死(STEMI)\非 S-T 段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死
2）不稳定型心绞痛
①不稳定型心绞痛（Unstable Angina）除稳定性劳力性心绞痛外，其它各种类型的心绞痛均属不稳定型．如过去常用的恶化型心绞痛，卧位型心绞痛，梗死后心绞痛，变异型心绞痛，混合型心绞痛等
※不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛的鉴别
    稳定型心绞痛    不稳定型心绞痛
冠 脉病变    稳定的粥样硬化斑块    冠脉内存在不稳定斑块，纤维帽破裂，引
起血小板聚集，血栓形成．极易导致心肌梗死
劳 力
负荷    劳力负荷增加时可诱发心绞痛，一般
停止活动后症状即可消除    劳力负荷可诱发心绞痛
劳力负荷终止后胸痛并不缓解
硝 酸    92%患者有效    往往不能缓解
 
甘油       
预后    大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常、合并有糖尿病者或传导阻滞者预后较差，左冠状动脉主干病变最为
严重    预后差异大
在临床分为低危组、中危组和高危组
备注        UA 与 NSTEMI 同属非 ST 段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中
心肌坏死标记物的测定
②治疗
Ⅰ一般治疗：如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。
Ⅱ缓解疼痛：含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，静脉滴注；无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好
Ⅲ抗凝(抗栓)：阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是 UA 中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展,而溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。
Ⅳ其他：在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑 PCI 治疗。UA 经治疗病情稳定，出院应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用
②心肌梗死 MI
Ⅰ心肌梗死(MI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死(AMI)临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。
Ⅱ临床表现(与心绞痛对比)
    心绞痛    急性心梗
胸痛： 1）诱因
2）    部位
3）    性质
4）    时限
5）    发作频
率
6）    硝酸甘油    劳力、情绪激动、受寒、饱
食
胸骨中上段之后压榨性或窒息性
短（2-15 分，一般不超过30min）
频繁
稳定型显著缓解    不明显（疼痛是最先出现的症状） 相同，但部分患者疼痛可位于上腹部程度较重
持续时间较长，可达数小时或更长不频繁
休息和含用硝酸甘油片多不能缓解
气喘或肺水肿    极少    可有
血压    升高或无变化    降低甚至发生休克
听诊    暂时性心尖部收缩期杂音三、四心音奔马律
第二心音逆分裂或交替脉    心尖区第一心音减弱；三、四心音奔马律心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收
缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或
断裂所致
心律失常    发生较心梗少    可有各种心律失常，以室早最多见
是导致早期（24h 以内急性心梗主要死因）
心包摩擦音    无    有
发热    无    可有
 
外周血白细胞    正常    升高
血沉（ESR）    正常    升高
血清心肌坏死
标志物    正常    升高
心电图变化    无变化，或暂时性 ST 段改变    特征性和动态性改变
Ⅲ实验室和其他检查ⅰ心电图：
    ST 段抬高性 MI(STEMI)    非 ST 段抬高性 MI(NSTEMI)
发病率    常见    不常见
发 病 原因    大块的梗死累及心室壁的全层或大部分者    冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小； 范围心肌梗死呈灶性分布
心 电 图特 征 改变    1)    ST 段抬高呈弓背向上型