（2）    排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。
（3）    排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
2.    判断上消化道还是下消化道出血    呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，   常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。
（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml 粪便隐血试验出现阳性，每日出血量 50～100ml 可出现黑粪。胃内储积血量在 250～300ml 可引起呕血。出血量超过 400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过 1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于 15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于 10 次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于 90mmHg、心率大于 120 次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救（三）出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；② 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（四）出血的病因 1．临床与实验室检查提供的线索    慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。2．胃镜检查    是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后 24～48 小时
 
内进行检查，称急诊胃镜检查（emergency endoscopy）。3．X 线钡餐检查
4．其他检查 选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血
（五）预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60 岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或溃疡面上有血痂。

四、泌尿系统疾病
    肾脏疾病的评估
尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。
1.    蛋白尿 每日尿蛋白持续超过 150mg 或尿蛋白/肌酐比率（PCR）＞200mg/g 称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24 小时尿白蛋白排泄在 30～300mg。
产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下 4 类：
（1）生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。②体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜ 1g/d。（2）肾小球性蛋白尿 如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更高分子量蛋白质（主要是 IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。（3）肾小管性蛋白尿（4）溢出性蛋白尿： 血中低分子量蛋白异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。
2.    血尿    分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种
3.    管型尿 尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。
4.    白细胞尿、脓尿和细菌尿 新鲜离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过 5 个或 1 小时新鲜尿液白细胞数超过 40 万或 12 小时尿中超过 100 万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过 105 个/ml 时， 称为细菌尿，可诊断为尿路感染。
肾脏疾病常见综合征（一）肾病综合征 各种原因所致的大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血症（＜30g/L），明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。（二）肾炎综合征 以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。
（三）无症状性尿异常 包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿）。（四） 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 区别 GFR 的下降是几天（急性肾衰竭，ARF）还是几周（急进性肾衰竭，RPRF）发生，在临床上有用。（五）慢性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭（CRF）是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。
    肾小球疾病
临表：（一）蛋白尿 当尿蛋白超过 150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。肾小球滤过膜屏障作用包括
①分子屏障②电荷屏障上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。（二）血尿   离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过 3 个为血尿，1L 尿含 1ml 血即呈现肉眼血尿。肾小球病特别是肾小球肾炎，其血尿常为无痛性、全程性血尿，可呈镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。血尿可分为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。（三）水肿 肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可基本分为两大类：①肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿②肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降、导致水钠潴留。肾病性水肿组织间
 
隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；而肾炎性水肿（如急性肾小球肾炎）组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。（四）高血压 肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者 90％出现高血压。肾小球病高血压的发生机制：①钠、水潴留②肾素分泌增多③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（五）肾功能损害 急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭，部分急性肾小球肾炎患者可有一过性肾功能损害，慢性肾小球肾炎及蛋白尿控制不好的肾病综合征患者随着病程进展至晚期常发展为慢性肾衰竭。
    急性肾小球肾炎
临表 实验室检查急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后 1～3 周（平均 10 天左右）起病。本病典型者具有以下表现：（一）尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约 30％患者可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，   早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（二）水肿 80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。
（三）高血压 约 80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。（四）肾功能异常 患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少（常在 400～700ml/d），少数患者甚至少尿（＜400ml/d）。（五）充血性心力衰竭 常发生在急性肾炎综合征期，水钠严重潴留和高血压为重要的诱发因素。患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状，常需紧急处理。（六）免疫学检查异常 起病初期血清 C3 及总补体下降，8 周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。
治疗 本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。（一）一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日 3g 以下）饮食。（二）治疗感染灶（三）对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。（四）透析治疗（五）中医药治疗
    慢性肾小球肾炎
治疗：慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。（一）积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压的治疗目标： 力争把血压控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d，血压应控制在 125/75mmHg 以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至＜1g/d。慢性肾炎常有钠水潴留引起容量依赖性高血压，故高血压患者应限盐（NaCl＜6g/d）；可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪。ACEI 或 ARB 除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。为治疗慢性肾炎高血压和（或） 减少尿蛋白的首选药物。肾功能不全患者应用 ACEI 或 ARB 要防止高血钾，血肌酐大于 264μmol/L（3mg/d1）时务必在严密观察下谨慎使用，少数患者应用 ACEI 有持续性干咳的副作用。（二）限制食物中蛋白及磷入量 肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或旷酮酸（三） 应用抗血小板解聚药 大剂量双嘧达莫（300～400mg/d）、小剂量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板聚集作用（四）糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用（五）避免加重肾脏损害的因素 感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药等）均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。
    尿路感染
临表（一）膀胱炎 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约 30％可出现血尿。（二）肾盂肾炎 1．急性肾盂肾炎（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在 38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。（2） 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。（3）体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2．慢性肾盂肾炎 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。（三）无症状细菌尿 是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的
 
症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。
实验室检查 （一）尿液检查 尿液常浑浊，可有异味。1．常规检查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5 个/HP 称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为 3～10 个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。2．白细胞排泄率 准确留取 3 小时尿液，立即进行尿白细胞计数 介于（2～3）×105/h 为可疑。3．细菌学检查（1）涂片细菌检查 清洁中段尿沉渣涂片，若每个视野下可见 1 个或更多细菌，提示尿路感染。（2）细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，中段尿细菌定量培养≥105/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养 104～105/ml，为可疑阳性，需复查；如＜104/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。4．亚硝酸盐还原试验 5．其他辅助检查 急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿 N-乙酰-β-D- 氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和（或）肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透   压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。