儿童用药

1．儿童生理特点

（1）儿童是生长发育中的机体：从医学角度看，儿童不是成人的缩影，而是处于生长发育中的机体，其解剖生理特点和疾病的临床表现与成人有很大差别。儿童的许多脏器（如心、肝、肾）及神经系统的功能发育尚不完善，免疫机制亦不健全，年龄范围内，自出生到青春发育成熟，其全身器官和组织逐步成长，体格、心理和精神状态均在不断发育的过程中，年龄越小，与成人的差别越大（尤其是新生儿和婴幼儿）。因此，对防治儿童疾病必须考虑其生理特点及用药特殊性。

（2）儿童按年龄分期。我国儿童年龄范围为：自出生至18周岁。为分析儿童生长发育各级段对药物处置及反应情况，将儿童按年龄做以下分期，见总表-1：

总表-1 儿童各期发育特点

学龄前儿童（6～7周岁之前）称为小儿

2．儿童药动学特点：儿童由于生理方面的特点，使得药物在其体内的药动学过程与成人有一定的差异。

（1）吸收

口服给药：口服在胃肠道的吸收程度，受胃内酸度、胃排空时间、病理状态、药物性质及个体差异的影响。儿童不同时期存在差异：①新生儿及婴幼儿胃酸过低或缺乏，直到3岁左右才稳定在成人水平。胃蠕动差，胃排空时间延长达6～8小时（6～8个月才接近成人水平），因此新生儿口服药物吸收的量难以预料，胃肠吸收功能有较大差异。②婴幼儿胃内酸度仍低于成人，故对药物的吸收与成人也不尽相同，不过胃排空时间较新生儿短，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿。③较大儿童胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关消除能力强，对于首关效应较强的药物（如普萘洛尔）生物利用度低，个体差异大。

皮肤、黏膜给药：新生儿、婴幼儿的皮肤、黏膜面积相对较成人大，且皮肤角化层薄，黏膜娇嫩，某些药物可通过口腔、直肠、鼻、眼等黏膜和皮肤吸收。但是，由于吸收速度快，作用强，尤其皮肤有炎症或破损时，吸收的更多，可引起一些药物（如硼酸、水杨酸、糖皮质激素等）发生不良反应甚至中毒。虽应用有限，亦应引起警惕。

肌内注射：由于小儿（学龄前儿童）臀部肌肉不发达，肌内纤维软弱，故油脂类药物难以吸收，易造成局部非化脓性炎症。另外，由于局部血流量及肌肉容量少，故肌内注射后药物吸收不佳。

皮下注射：由于小儿皮下脂肪少，注射容量有限，且易发生感染，故皮下注射亦不适宜。

静脉注射：药物吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。

（2）分布：许多因素影响儿童的药物分布，例如体液组分、血浆蛋白结合、血-脑脊液屏障等。新生儿、婴幼儿药物分布与成人差异明显。

①体液组分：儿童的体液量、细胞外液、间质液均相对高于成人。如新生儿的体液、细胞外液分别占体重的80%和45%，1岁婴儿的体液、细胞外液分别占体重的70%和30%，儿童的体液占重的65%，而成人上述两项的比例分别为60%和15%～20%。因此，对于儿童来说，水溶性药物的分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应，二是减慢药物消除，延长药物作用维持的时间。这说明，若欲达到与成人相似的血浆药物浓度，儿童需要较大的初始药物剂量，而且首剂量之后给药间隔需延长。

婴儿、特别是新生儿体脂肪与体重的比例低于成人。早产儿体脂肪的含量仅占其体重的1%～3%；而足月儿，则占其体重的12%～15%。随着年龄的增长，体脂肪含量有所增加。幼儿脂溶性药物分布容积较新生儿期大。体脂肪比值的高低，可影响脂溶性药物的分布。由于新生儿、婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与其充分结合，分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因之一。同时，新生儿、婴幼儿的脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，通透性较成人大，使得脂溶性药物易分布入脑，这是新生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。

②药物与血浆蛋白结合率：影响药物分布最重要的因素是药物与血浆蛋白的结合。新生儿、婴幼儿体内药物与血浆蛋白结合率比成人低，其主要原因：新生儿、婴幼儿血浆蛋白含量低，且与药物的亲和力低，结合能力弱。因此血浆中游离药物浓度高，药物易进入组织细胞，药效加强并引起不良反应。另外，由于新生儿血中有较多的胆红素或游离脂肪酸，它们与血浆蛋白的亲和力高，与药物竞争血浆蛋白，是游离药物浓度增高。

（3）代谢：药物在体内代谢的主要场所是肝脏。肝脏代谢药物的酶系统，有肝微粒体酶和葡萄糖醛酸转移酶等，参与药物氧化、还原、水解、结合等过程，最后使代谢产物排出体外。新生儿、婴幼儿肝脏酶系统发育尚不成熟，各种酶活性低，使代谢减慢，t1/2延长，易致药物在体内蓄积中毒，且个体差异较大。例如，用一般剂量氯霉素，因与葡糖醛酸结合较少而在新生儿体内代谢较慢，故可引起“灰婴综合征”，磺胺类药物可使葡糖醛酸转移酶缺乏的新生儿出现溶血。新生儿在出生后1～4周，应慎用或减量使用在肝脏的代谢的药物，如地西泮、苯妥英钠、地高辛等。幼儿、学龄儿童对某些药物在肝脏的代谢能力有所提高，如茶碱、地西泮、苯妥英钠等，血浆t1/2较成人短。要注意肝代谢酶诱导药或抑制药对新生儿药物代谢的影响。

（4）排泄：肾脏是药物排泄的主要器官。儿童年龄越小，肾功能越不完善。婴幼儿、新生儿肾功能发育不全。肾小球滤过率、肾小管排泌能力、肾有效血流量均远较成人或年长儿低。肾小管重吸收、尿浓缩、钠离子交换、酸碱平衡功能也差，特别是新生儿，可使药物排泄减慢，t1/2延长。如，氯霉素在新生儿半衰期为250小时，而成人仅为4小时。因此，在新生儿与儿童时期，使用的而药物剂量不能相同。一般新生儿用药剂量要酌情减少，间隔时间应适当延长。

3．儿童用药剂量：儿童，特别是新生儿，对药物的反应不同于成年人，因此儿童用药剂量较成年人更须准确。其计算方法：应按药品说明书推荐的儿童剂量（每千克或每平方米用量）按儿童体重或体表面积计算。如药品说明书无儿童剂量，可根据儿童年龄、体重、表面积及成人剂量换算。具体方法如下。

（1）按儿童体重计算

①根据药品说明书推荐的儿童剂量按儿童体重计算：每次（日）剂量=儿童体重×每次（日）药量/kg

此方法科学方便，为临床常用的最基本的计算方式。

②根据成人用药剂量按儿童体重计算：儿童剂量=成人用药剂量×儿童体重/70kg

此方法仅用于药品说明书中未提供儿童剂量时，简单易记，但对年幼儿剂量偏小，而对年长儿，特别是体重过重儿，剂量偏大。因此，用此法计算剂量时应同时考虑年龄因素，年龄越小所需剂量应相对大些，故常以高限数值计算。例如，地高辛口服的饱和量，2岁以下为0.06～0.08mg/kg，2岁以下为0.04～0.06mg/kg。这是因为药物代谢与体表面积有关，年龄越小，体表面积相对越大，则用药量相对越多。较大儿童按体重计算，所得剂量超过成人剂量时，则以成人剂量为限。

正常儿童体重计算方法：

1岁以下儿童体重

1～6个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×0.6

7～12个月儿童体重（kg）=3（出生时体重）+月龄×0.5

1岁以上儿童体重

体重（kg）=年龄×2+8

注：视儿童营养状况适当增减。如某些药物要求计算准确，或由于营养问题致体重与年龄不相符时，则需具体称出实际体重。

（2）按儿童年龄计算

①1岁以内剂量=0.01×（月龄+3）×成人剂量

1岁以上剂量=0.05×（年龄+2）x成人剂量

②Fried公式：婴儿剂量=月龄×成人量/150

③Young公式：儿童剂量=年龄×成人量/（年龄+12）

根据年龄计算剂量的方法，虽然比较方便但不精确，不太实用，很少被儿科医生采用。但对于某些剂量不需十分精确的药物，如止咳化痰药、助消化药，仍有根据年龄计算的。一般止咳合剂的用量，可按每次每岁1ml计算，最多每次10ml。

（3）按体表面积计算

①儿童剂量=儿童体表面积（m2）×每次（日）剂量/m2（药品说明书按体表面积已推荐儿童用量）

②儿童剂量=成人剂量×儿童体表面积（m2）/1.73 m2（药品说明书未按体表面积推荐儿童药量)

由于很多生理过程（如基础代谢、肾小球滤过率等）与体表面积的关系比与体重、年龄更为密切，因此按体表面积计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人，即不论任何年龄，其每平方米体表面积的用药剂量是相同的。该法虽比较繁琐，但适用于安全范围窄，毒性较大的药物。如抗肿瘤药、激素等，应以体表面积计算剂量。

体表面积[body surface area(BSA)]的计算方式

成人的BSA（按体重70kg计算）为1.73 m2

儿童的BSA的计算如下：

①体重低于30kg儿童的BSA（m2）=（年龄+5）×0.07

或BSA（m2）=0.035（m2/kg）×体重（kg）+0.1（m2）

② 体重＞30 kg的儿童，在30 kg体重的BSA=1.15 m2的基础上，每增加体重5 kg，BSA增加0.1 m2，如35 kg的儿童为1.25 m2体重超过50kg时，则每增加体重10 kg，BSA增加0.1 m2。