同济医科大学博士入学考试试题   外科学2001年
一 必答题（15*2）
1 试述创伤的代谢变化及其临床意义
1.神经、内分泌反应创伤等外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经一内分泌发
生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰
高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。
  2.机体代谢变化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠醋留，以保存血容量。创伤、感染可致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，使机体的静息能量消耗(REE)增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%-30%不等，只有大面积烧伤的REE才会增加5000^10000。通常的择期性手术，REE仅增加约10%左右。适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

2 溶血反应的发病机理及病理变化
溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输人十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)多发生在输血后7-14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年，DHTR被重视主要是由于它可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至致多器官功能衰竭。

二 选答题（每人必选一题，但是不能选本专业试题，否则没有分数10分/题）
1 胃癌淋巴转移途径
胃癌的转移可以有4条途径，通常以淋巴转移和直接蔓延为主，在晚期也可经血行转移。此外，癌细胞可以直接种植于腹腔内。(1)直接蔓延：癌肿生长侵入胃壁后，向纵深方向发展，突破浆膜层，可直接侵犯相邻器官和组织，以大网膜、肝、胰、横结肠为常见，其次为空肠、膈肌以至腹壁。直接蔓延关系到手术方式及能否根治性切除，一般蔓延到邻近脏器，如肝等范围较小而局限时可手术切除，范围较大时手术难以全部切除。
    (2)淋巴结转移：是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，为贴于胃壁上的浅组淋巴结，一般发生在胃癌局限于粘膜下层时。第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，当胃癌侵犯肌层时可发生第二组淋巴结转移。第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结。此组转移多为癌肿侵犯至浆膜时发生。一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。
    (3)血行转移：部分病人可发生胃癌细胞或癌栓经血液循环至全身其它器官。可转移至肝、肺、骨、肾、脾、脑、脑膜、皮肤，也可转移至卵巢，形成卵巢克鲁肯伯格(Krukenberg)氏癌或卵巢粘液细胞癌。血行转移多发生在胃癌晚期，除治疗原发灶外，还需治疗转移灶。
    (4)胃癌细胞腹腔内种植转移：少数情况下癌肿突破胃壁浆膜，出现癌组织坏死脱落，脱落到其它器官和腹膜上，可发生种植性生长；晚期可发生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。发生种植性转移的病人均为晚期，治疗上难度加大，常给予腹腔内注入化疗药物，但由于广泛转移，往往只能延长生命，而不能治愈。

6 试述施行活体供脏器移植的基本条件和要求
(一)供体的选择： 1.器官的捐献 移植器官的来源可分为活体器官和尸体器官。前者逐渐成为器官的主要来源，多数为亲属供器官(少数为非亲属)。在无相关立法的国家，或虽有立法但受宗教和文化影响的国家，亲属供体是惟一的器官来源。尸体器官为脑死亡者捐献。由于移植器官的短缺，活体亲属供肾、供肝已被广泛接受。大多数脑死亡供体为颅内出血或脑外
伤致死，约1%的供体死于脑肿瘤。大多数脑死亡个体可以作为候选的供体。2.器官的选择 选择年龄较轻捐献者的器官当属最好，但随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽。供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。原则上供移植用的器官(特别是肝)体积应和受体切除的器官匹配。下列情况禁忌作为器官移植的供体:已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染，或恶性肿瘤(脑原
发性恶性肿瘤除外)。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病和胰腺炎病史
者的器官也应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。
为了预防过于剧烈的、甚至致命的排斥反应，移植前应作下列检查:(1) ABO血型定型:
(2)淋巴细胞毒交叉配合试验: (3) HLA配型:
(二)器官的切取与保存 供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，分别移植于多个受体。手术切下已阻断血液供应的器官后，在3537℃温度下短期内即趋向失去活力。因此，为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。所谓热缺血时间是指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。冷缺血时间则是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保存阶段。
各专业考试题目
（一） 普外
一 名词解释 （4分/题）
1 脓血症 ：败血症是指细菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇的进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。二者多发生于严重创伤后的感染和各种化脓性感染如大面积烧伤感染、痈、胆系感染等。常见致病菌为金葡菌和革兰氏阴性杆菌，偶为真菌。

2 烧伤面积的中国“9分法”： 烧伤面积的估记一般以烧伤区域占体表面积的百分数表达。
国内最常用的是中国九分法。中国9分法，是将体表分为11个区域，每区各占体表的9％，
加会阴部1％共为100％。其分布是：头、面、颈为9％（各占3％），双上肢为2个9％即
18％（单侧上臂、前臂、手分别为3.5、3、2.5％），躯干前后加会阴为3个9%，即27％（胸
腹部占13％、背除去臀部占13％，会阴1％），双下肢包括臀部为5个9％加1％即46％（单
侧臀部、大腿、小腿、足分别为2.5、10.5、6.5、3.5％）。
3 systemic inflammatory response syndrome ：全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非
感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是
机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物
质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严
重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：
（1）体温＞38 C或＜36 C；（2）心率＞90次/分； （3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，
PaCO 2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10%。

4 肛管齿线：在人体肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条锯齿状的线，叫做齿状线。齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。齿线以上的痔是内痔，齿线以下的痔是外痔；既有外痔又有内痔叫混合痔。内痔的主要症状是大便带血，外痔肛门处可摸到包块及局部不适和有疼痛的感觉，混合痔则两种症状兼而有之。

5 放线菌病：由衣氏放线菌引起的慢性肉芽肿性疾病。除化脓，形成脓肿外，其特点是可形成多发性慢性窦道。病变好发于面颈部及胸腹部，以向周围组织扩展形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征。大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效，亦可选用四环素、等；同时还需外科引流脓肿及手术切除瘘管。此病无传染性。注意口腔卫生可预防本病。

二 问答题
1 原发性肝癌的诊断和治疗新进展（12分）

2 肝内外胆结石的诊断和治疗原则（13分）
肝外胆结石  诊断胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难。治疗肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。近年对单纯的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行 Oddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。
    1.非手术治疗也可作为手术前的准备治疗。治疗措施包括:①应用抗生素，应根
据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性细菌的抗生素;
②解痉;③利胆，包括一些中药和中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;⑤加强营
养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养;⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗。争
取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。
    2.手术治疗的方法主要有:
    (1)胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结
石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊
切除术。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B超或纤维胆道镜检查。术中应
尽量取尽结石，如条件不允许，也可以在胆总管内留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管)，
术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管，防止T管
扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意:①观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆
汁约200^-300 ml/d，较澄清。如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁
过多，应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊，应注意结石遗留或胆管炎症未控制。②术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。③如造影发现有结石遗留，应在术后6周待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。④如胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24^48小时，无腹痛、黄疽、发热等症状可予拔管。
    (2)胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了Oddi括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于:①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张;②胆胰汇合部异常，胰液直接流人胆管;③胆管因病变而部分切除无法再吻合。对于嵌顿在胆
总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行Oddi括约肌切开，这也是一种低位
的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证，禁忌用于有出血倾向或凝血功能障
碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。
肝内胆结石  对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及
部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需要与肝内钙化灶鉴别，后者常无合并