华中科技大学同济医学院2001-2011普外科学考博真题答案(10)
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(1)总死亡率应≤10%,其中重症患者应≤30%;
(2)在入院48h内对所有病人应做出正确诊断;
(3)至少80%的病例应做出病因学诊断,不明原因者应<20%;
(4)48h内做出严重程度分级;
(5)持续器官衰竭、败血症或入院6~10天内临床状况恶化应进行胰腺CT检查;
(6)应在重症监护治疗中心内进行治疗;
(7)细菌培养阴性时,预防性使用抗生素治疗应≤14天;
(8)胆源性患者应接受胆石症治疗;
(9)广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU、影像介入、内镜或手术治疗时,需由治疗小组负责;
(10)影像科室应确保在疾病发作24h内进行胆囊超声检查。选用对比增强或螺旋CT、MRI、经皮抽吸术和穿刺引流术、以及血管造影术随时对腹部或其它并发症进行早期评估和治疗;(11)胆总管有异常时可行ERCP检查,可选择括约肌切开术、结石取出术或置入支架引流。
1.局部并发症:有胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿与假性囊肿。
2.全身并发症:SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血(DIC)等。
在内科保守治疗过程中,若怀疑有感染者,需作CT及CT引导下细针穿刺术(FNA),判断胰腺坏死及胰外侵犯是否有感染。对临床上体温≥38℃,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者,或CT上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。凡证实有感染者,超过24h正规内科治疗病情无好转,则应立即转手术治疗。
手术方法为胰腺感染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后间隙侵犯者,应作腹膜后坏死组织清除及引流,或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者,加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者,需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。
2010年华中科技大学同济医学院考博总论+普外
1. ARDS分期诊断标准:
是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭,临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。急性肺损伤(acute lung injury,ALI)和ARDS是这种综合征的两个发展阶段,早期表现为ALI,而ARDS是为最严重阶段。ALI的诊断标准为:①急性发作性呼吸衰竭;②氧合指数(动脉血氧分压/吸人氧浓度,Pa02/FiO2) ≤40 kPa (300 mmHg)(无论PaCOz是否正常或是否应用呼气末正压通气,PEEP) ;③肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润;④肺动脉楔压(PAOP)成18 mmHg或无心源性肺水肿的临床证据;⑤存在诱发ARDS的危险因素。ARDS的诊断标准:在以上ALI的诊断基础上,只要Pa02/FiO2≤26. 7 kPa (200 mmHg)(无论PaCO。是否正常或是否应用PEEP)即可诊断为ARDS,反映肺损伤的程度更为严重。ARDS常常导致多器官功能障碍或衰竭,死亡率达20%一50%。
2.静脉血栓形成的原因:
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis , DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未予及时治疗,急性期可并发肺栓塞(致死性或非致死性),后期则因血栓形成后综合征,影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢。病因和病理 静脉损伤,血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。1.损伤可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露,或静脉内皮及其功能损害,引起多种具有生物活性物质释放,启动内源性凝血系统,同时静脉壁电荷改变,导致血小板聚集、粘附,形成血栓。2造成血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时,因静脉血流缓慢,在瓣窦内形成涡流,使瓣膜局部缺氧,引起白细胞粘附分子表达,白细胞粘附及迁移,促成血栓形成。3血液高凝状态见于:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。典型的血栓包括:头部为白血栓,颈部为混合血栓,尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。其后,在纤维蛋白溶解酶的作用下,血栓可溶解消散,血栓脱落或裂解的碎片成为栓子,随血流进人肺动脉引起肺栓塞。但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应,使血栓与静脉壁粘连,并逐渐纤维机化,最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。同时,静脉瓣膜被破坏,以至造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全,即深静脉血栓形成后综合征。
3.急性胰腺炎的诊断标准:
4.肝癌的治疗方法:
5.胆道外科的进展:
华中科技大学同济医学院 2011 考博 普外 总论+普外
公共必答题40分
一、名词4分*4=16分
1.southern-blot:Southern blot 是一种常用的 DNA 定量的。其原理是将待测的 DNA 样品固定在固相载体(硝酸纤维膜或尼龙膜)上,与标记的核酸探针进行杂交,在与探针有同源序列的固相 DNA 的位置上显示出杂交信号,通过检测信号的有无、强弱可以对样品定性、定量,从而计算出转入的拷贝数。
2.烧伤面积九分法:伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度,还应兼顾呼吸道损伤的程度。烧伤面积的估算为便于记忆,按体表面积划分为11个9%的等份,另加l%,构成100%的体表面积,即头颈部=1×9%;躯干=3×9%;两上肢=2×9%;双下肢=5×9%+1%,共为11×9%+l%。
儿童头大,下肢小,可按下法计算:头颈部面积=[9十(12一年龄)]%,双下肢面积=[46一(12一年龄)〕%(表14-1)。此外,不论性别、年龄,病人并指的掌面约占体表面积l%,如医者的手掌大小与病人相近,可用医者手掌估算,此法可辅助九分法,测算小面积烧伤也较便捷。
3.TA-GVHD:输血相关性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD)是由于有免疫活性的淋巴细胞输人有严重免疫缺陷的受血者体内以后,输人的淋巴细胞成为移植物并增殖,对受血者的组织起反应。病人发病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染,发展恶化可致死亡。TA-GVHD至今仍无有效的治疗手段,故应注重预防。
4.吸入性肺炎:吸入性肺炎,指意外吸入酸性物质,如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后,引起的化学性肺炎,严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
二、简答6分*4=24分
1.肿瘤生物学应答调节疗法。
肿瘤生物治疗是应用生物学方法治疗肿瘤病人,改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗。生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。
1.免疫治疗肿瘤的非特异性免疫疗法,如接种卡介苗、短棒状杆菌、麻疹疫苗等(主动免疫),还可用白介素一2、干扰素等。特异性免疫疗法有接种自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。免疫是抗肿瘤的一种合理的方法,但需继续研究以提高疗效及安全性。
2.基因治疗肿瘤基因治疗是应用基因工程技术,干预存在于靶细胞的相关基因的表达水平以达到治疗目的,包括直接或间接地抑制或杀伤肿瘤细胞为目的的肿瘤治疗。归纳为细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法及调整细胞遗传系统的基因疗法,但大部分仍处于临床及实验研究阶段。
2.急性肺栓塞的病因、临床表现、紧急救治原则。
绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢
性心肺疾病、手术、创伤、 恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检:注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床,房颤,长期心衰,细菌性心内膜炎,胸腔大手术,肾周围充气造影,人工气腹,胫、股骨及骨盆等骨折,癌肿,真性红细胞增多症,血小板增多症,口服避孕药,糖尿病,白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。
3.感染性休克的EGDT概念和治疗方案。
4.外科预防性应用抗生素的原则、方式、适应证。
普外60分
一、名词5分*4=20分
1.OPSI:
2.腹部器官簇移植:
3.环状胰腺:
4.endoscopic variceal sclerotherapy:内窥镜下静脉曲张硬化疗法,
二、简答10分*4=40分
1.溃疡性结肠炎的手术指征和方式。
外科治疗的适应证溃疡性结肠炎的外科指征包括中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状(坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎)及癌变。另外,因结、直肠切除是治愈性的治疗,当病人出现顽固性的症状时也可考虑手术治疗。
手术方式外科手术主要包括以下三种手术方式。
1.全结、直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用,此手术不但彻底切除了病变可能复发的部位,也解除了癌变的危险,因而成为治疗溃疡性结肠炎手术的金标准及衡量其他手术的基础。
2.结肠切除、回直肠吻合术该手术是20世纪60年代初期以保留直肠、肛管功能,使病人免除实行回肠造口而采用的,但该手术没有彻底切除疾病复发的部位而存在复发和癌变的危险。
3.结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术1947年,Ravit必和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除,回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。该术的优点是切除了所有患病的粘膜,保留了膀胧和生殖器的副交感神经,避免永久性回肠造口,保留肛管括约肌。70年代后期又进行重要的手术改进,即制作回肠储袋与肛管吻合。常见的回肠储袋有J形、S形、H形、W形(图40-10)。该术近年来在国内外已广为采用.
2.医源性胆管损伤的常见原因。
医源性胆管损伤是指在上腹部手术过程中造成的胆管损伤,绝大多数发生于胆囊切除术,尤其是腹腔镜胆囊切除术,少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术,也可发生于十二指肠手术、胰腺手术、肝动脉栓塞术、肝移植等。损伤部位以胆囊管与肝总管汇合形成胆总管处常见。
原因 胆囊切除术引起胆管损伤的常见原因有:①解剖变异:胆管系统的解剖变异,如胆囊管过短或缺如,胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行)、位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下方),胆囊管异常汇人左侧或右侧肝管,副肝管,迷走胆管等。②局部病理因素:胆囊三角处炎症重,粘连、瘫痕形成,引起局部解剖结构紊乱;甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管,引起肝总管狭窄或胆囊胆管凄(Mirizzi综合征);致术中解剖困难或辨认错误,引起胆管损伤。③手术操作失误:误将胆总管当作胆囊管结扎并横断,特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生;或在结扎胆囊管时过度牵拉胆总管,致使部分胆管壁被结扎;或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。④热源性损伤:胆囊三角区用电刀解剖或电凝止血,因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应,产生迟发性胆管狭窄。⑤缺血性损伤:手术时剥离胆管周围的组织过多,引起胆管周围血管丛(peribiliary
vascular plexus, PBVP)损伤,造成胆管缺血性损伤,日后产生胆管狭窄。
除胆囊切除术外,上腹部其他手术有时也可误伤胆管,如肝叶切除术中,因第一肝门的结构保护不够,引起保留侧肝管损伤;胃大部切除术中,强行切除十二指肠溃疡,十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭,造成胆道梗阻;肝移植术,因供肝缺血时间过长、胆管周围血管丛损伤,术后引起以肝内胆管多发狭窄和扩张为特征的胆管树损害等。
3. 胰源性门脉高压的发病机制和临床特点。
4.短肠综合征的定义、临床表现、处理。
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