相应的胆管扩张。PTC, ERCP, MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MR对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。
    治疗主要采用手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石
部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括:
    1.胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚
至可达2级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需
行肝切除，高位胆管切开后，常需同时行胆肠吻合手术。
    2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当Oddi括约肌仍
有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻
合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应证为:①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆
管扩张并肝内胆管结石不能取净者;② Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无
狭窄者;③囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;④为建立皮下空肠盲撵，术后再反
复治疗胆管结石及其他胆道病变者;⑤胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发
作胆管炎者。对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者，应在吻合口置放支架管支撑引流，支
架管可采用经肠腔或肝面引出，或采用U管、两端分别经肠腔和肝面引出，为防止拔管
后再狭窄，支撑时间应维持1年。
    3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧
失。切除病变部分的肝，包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管，去除了结石的再
发源地，并可防止病变肝段、肝叶的癌变，是治疗肝内胆管结石的积极的方法。其适应证
有:①肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆痰;②难以取净的肝叶、肝段结石并
胆管扩张;③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;④局限于一侧的肝内胆管囊性
扩张;⑤局限性的结石合并胆管出血;⑥结石合并癌变的胆管。
    4.术中的辅助措施为取净结石，术中可应用胆道造影、B超等检杳以确定结石的数
量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。
    5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见，约有200o-400o。因此，
后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石;激
光、超声、微爆破碎石;经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。

3 断流术治疗门静脉高压的理论基础（15分）
 断流手术:即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。断流手术的方式也很多，应用较多的有食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及责门周围血管离断术等。在这些断流手术中，食管下端横断术、胃底横断术，阻断门奇静脉间的反常血流不够完全，也不够确切;而食管下端胃底切除术的手术范围大，并发症多，死亡率较高。断流手术中以脾切除加贵门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉人肝血流。这一术式还适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，肝功能差(Child C级)，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术
的病人。在施行此手术时，了解责门周围血管的局部解剖十分重要。责门周围血管可分成四组:①冠状静脉:包括胃支、食管支及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯走行，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注人脾静脉;其另一端在责门下方和胃支汇合而进人胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距责门右侧3^-4 cm处，沿食管下段右后侧向上行走，于贵门上方3-v4 cm或更高位处进人食管肌层。特别需要提出的是，有时还出现“异位高位食管支”,它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源于门静脉左干，距贵门右侧更远，在责门以上5 cm或更高位才进人食管肌层。②胃短静脉:一般为3-v4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。③胃后静脉:起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注人脾静脉。④左隔下静脉:可单支或分支进人胃底或食管下段左侧肌层。门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0. 6-1. 0 cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为“责门周围血管离断术，

同济医科大学博士入学考试试题   外科学2002年
外科学总论
一 必答题（30分）
一 名词解释（3分/题）
1 脑再灌注损伤 ：（cerebral ischemiareperfusion injury）是指脑缺血致脑细胞损伤，恢复血液再灌注后，其缺血性损伤反而进一步加重的现象。自由基及钙离子被认为在其中起主要作用。
2 中厚皮片：包含表皮及其部分真皮层，厚约0.5～0.6mm，生活力也强，成活后质地柔软，能耐受相当摩擦及负重。
刃厚皮片： 又称表层皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层。其特点：真皮含带少，皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。
全厚皮片：为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。

二 问答题（12分/题）
1创伤后组织修复过程分为哪几个阶段？各阶段的主要特点是什么？
创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。组织修复过程可分三个阶段（1）局部炎症反应阶段：常持续3-5天，主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的是清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。（2）细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段：创伤性炎症后不久，即有新生的细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增值、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质和形成新生血管等，并共同构成构成肉芽组织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增值、迁移，可覆盖创面修复。但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织生成的形式来完成。（3）组织塑性阶段：经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可以得到初步修复。但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要，需进一步改构和重建。主要包括：胶原纤维交联增加、强度增强、多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解、过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。

2 试述肿瘤浸润与转移过程中的相关因素：
肿瘤的浸润与转移是连续的过程，各阶段时间和具体表现依肿瘤细胞不同的生物学特性而异，肿瘤细胞运动和粘附能力及相关分子生物学的变化存在一定规律性。在转移的始动阶段，肿瘤细胞粘附能力下降，使肿瘤细胞从原发灶脱落，开始转移，此阶段分子生物学变化有：1.细胞间连接蛋白表达明显下降；２.钙离子浓度下降致钙粘着蛋白表达下降；３.黏附分子表达的变化；４.瘤细胞伪足的黏附力改变；５.抗黏附蛋白表达增加；６.瘤细胞表面纤维粘连蛋白减少。在转移的第二阶段，即肿瘤细胞转运、附壁阶段、肿瘤细胞在到达血窦或靶组织附近毛细血管后，需增加某些黏附分子介导的与血小板、血管壁等的黏附，穿过血管壁，在血管周围生长，或被运送到其他部位黏附。在转移的第三阶段，即继发瘤形成阶段，为突破靶组织的致密结构，肿瘤细胞加强与靶组织的黏附，促进同质黏附的黏附分子增加。转移的第四阶段，以新生血管长入为主要特征。
肿瘤浸润是恶性实体瘤的生长特征之一，是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主多种因素调节下相互作用的结果，是肿瘤转移的前奏。肿瘤浸润和肿瘤转移共同构成肿瘤的播散。肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运到不连续的靶组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程。原有的肿瘤称“原发瘤”，新形成的肿瘤为“继发瘤”或“转移瘤”。肿瘤转移是恶性肿瘤的特点之一。

普外
一 名词解释（3分/题）
1直肠Dukes分期 :直肠癌的Dukes分期(1935年)：
A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。
B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。
C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移;C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。
D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

2 Mirizzi综合证:Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的少见并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
 
3 Wilson 病 :即肝豆状核变性肝豆状核变性，常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病。 是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环K-F环。 本病导致铜代谢障碍。

4 Child肝功能分级:即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和清蛋白），按肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。由于该方法中营养状况一项临床上无明确标准，不易掌握。1973年PUgh在Child分级法的基础上创造了Child-Pugh改良计分法,去掉了营养状况一项，而加人了凝血酶原时间延长程度一项，并采用了计分法，使其在临床上更易于掌握．在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。

5 闭孔疝:腹内脏器经闭孔管突出的疝称闭孔疝。闭孔疝大多见于老年消瘦的妇女，这与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。临床表现有以下特点：由于闭孔神经受疝块压迫产生大腿内侧和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髋部可使疼痛缓解甚至消失，疝块位于耻骨肌的深面不易扪及，但经阴道或直肠可于盆壁闭孔管内口处扪到柔软的肠管(图22-21)，常因绞窄性疝首次就诊，肠管壁间疝(Richter疝)亦不少见，疝块位于腹股沟韧带下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、内收、内旋髓部的姿势。诊断比较困难，为此，老年体弱妇女具有上述临床表现时应想到闭孔疝的可能。

二 问答题
1先天性胆管扩张症的临床特点和处理原则（15分）
先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）又名先天性胆总管囊肿，病变可以发生在肝 先天性胆管扩张症内、肝外胆道的任何部位，好发于胆总管。根据其部位、形态、数目等有多种类型，临床表现亦有所不同。病因：（一）先天性异常学说 （二）胰胆管合流导常学说 （三）病毒感染学说
病理分型：I型：囊性扩张，临床上最常见。可累及肝总管、胆总管的全部或部分肝管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径最大在合可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。有三个亚型：　Ia 胆总管囊状扩张，常见类型。　Ib 节段性胆总管囊状扩张，无胰胆合流异常，胆管切除后可能施行肝管胆管吻合，少见。　Ic 胆总管梭状扩张，常见类型。Ⅱ型：胆总管憩室样扩张。为胆总管壁侧方局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见。Ⅲ型：胆总管靠口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可致胆管部分阻塞。Ⅳ型：肝内外胆管扩张。有二个亚型：Ⅳa 多发性肝内和肝外囊状扩张。IVb 多发性肝外胆管扩张。V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张，肝外胆管也呈囊性扩张。扩张的囊壁因炎症、胆汁潴留以致发生溃疡，甚至癌变，其癌变率为10%，成人接近20%，较正常人群高出10-20倍。囊性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石者可高达50%.