能受肿瘤细胞沾污;③肝、J肾功能不全的病人;④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血
或血液稀释法作自体输血;⑤有脓毒症或菌血症者;⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或
血液在体腔中存留过久者。
普外 _
一 名解 
1 gandner症: Gardner综合征(Gardner’s syndrome)又称遗传性肠息肉综合征，其特征为结肠息肉病合并多发性骨瘤和软组织肿瘤。属常染色体显性遗传，本征结肠息肉的恶变率很高，男女发病率相似。
 
2 Kalaskin肿瘤 :

 
3 腹腔室综合症 : （abdominal compartment syndrome，ACS）是指因各种原因引起腹内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。

4 PPPD: 保留幽门的胰十二指肠切除术


二 问答  
1 简述溃结的外科治疗适应症和术式  

2 简述肝癌的外科治疗方法和原则 
治疗早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键;而早期施行手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。  1.手术治疗 (1)肝切除:目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%一4000，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌为75%左右。任何其他方法都不可能达到这样的治疗效果。手术适应证(中华医学会肝外科学组，2004):
    1)病人一般情况:①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;②肝功能正
常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级;或属B级，经短期护肝治疗后，肝功能恢
复到A级(肝功能分级见表42-1);③肝外无广泛转移性肿瘤。
    2)下述情况可作根治性肝切除:①单发的微小肝癌;②单发的小肝癌;③单发的向
肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于
300o;④多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
    3)下述情况仅可作姑息性肝切除:13^-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或
半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上;如肿瘤分散，可分
别作局限性切除;②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未
受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上;③位于肝中央区
(肝中叶，或N, V, VI,珊段)的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的5000
以上;.I或珊段的大肝癌或巨大肝癌;⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切
除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治
疗;⑥周围脏器(结肠、胃、月高肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受
侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时作原发肝癌切除
和转移瘤切除术。 肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许:原发肿瘤较局限，应积极手术。切除肿瘤，取出癌栓。  伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，并作断流术。
    (2)对不能切除的肝癌的外科治疗:可根据具体情况，术中采用肝动脉结扎、肝动脉
化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗，都有一定的疗效。
    (3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗:对根治性切除术后病人进行定期随诊，
监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查，早期发现复发，如一般情况良好、肝功能正常，
病灶局限允许切除，可施行再次切除。
    (4)肝癌破裂出血的病人，可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，情况差者或仅作填塞止血。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术治疗。对出血量较少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也可在严密观察下进行输血，应用止血剂等非手术治疗。
    原发性肝癌也是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌
复发。近年来，有经腹腔镜切除位于边缘部位的微小或小肝癌的报告，其实用性及疗效有待
进一步观察。
    2. B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗，以及体外高能超声聚
焦疗法等。这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期
肿瘤复发者。它们的优点是:安全、简便、创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果。
    3.化学药物治疗原则上不作全身化疗。经剖腹探查发现癌肿不能切除;或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏式灌注装置)作区域化疗栓塞;对未经手术而估计不能切除者，也可行放射介人治疗，即经股动脉作超选择性插管至肝动脉，注人栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞，常用化疗药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表阿霉素、阿霉素等，有一定姑息性治疗效果，常可使肿瘤缩小，部分病人可因此获得手术切除的机会。
    4.放射治疗对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
    5.生物治疗主要是免疫治疗。常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素一2、胸
腺肤等，可与化疗等联合应用。还有应用肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞，行过继性免疫治疗等，但多在探索之中。
    6.中医中药治疗多根据不同病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放射不良反应等。
    以上各种治疗方法，多以综合应用效果为好。
3 试述十二指肠损伤的临床表现和修补术式
十二指肠损伤(duodenal injury)如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难。这类损伤的早期症状体征多不明显，应提高警惕。下述情况可为诊断提供线索:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右攀丸放散。右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物;血清淀粉酶升高;X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注人水溶性碘剂可见外溢;CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡;直肠指检有时可在骸前们及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
    手术方法很多，取决于损伤部位，归纳起来主要有下列几种:①单纯修补术:适用于
裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。②带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接缝
合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。③损伤肠段切除吻
合术:十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除行端端吻合。若张
力过大无法吻合，则将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合;或缝闭两个断端，做十二
指肠空肠侧侧吻合。④损伤修复加幽门旷置术:采用上述修补、补片或切除吻合方法修复
损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3
周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，却比后者简便、创伤小，因
此已逐步取代了憩室化手术。⑤浆膜切开血肿清除术:十二指肠壁内血肿，除上腹不适、
隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除
血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。
    治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造
口等行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘩等，以保证十二指肠创伤愈合，减少

4 试述胰导素瘤的临床表现 诊断和治疗原则
胰岛素瘤(insulinoma)是来源于胰岛B细胞的一种罕见肿瘤，但在胰腺内分泌瘤中却最常见。约95写为良性。男，女约为2:1。单发肿瘤约占9200，分布于胰头、体、尾。肿瘤直径多在1. 0-v2. 5 cm之间。诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学发现。
  1.临床表现  其临床表现系由肿瘤释放过量的胰岛素所致。典型症状为清晨自发性
低血糖，也可由进餐延误、运动、劳累、精神刺激或发热等诱发，给予葡萄糖后症状缓
解。临床表现分两类:①低血糖诱发儿茶酚胺释放症:表现心慌、发抖、苍白、出汗、心
动过速和饥饿等。②神经性低血糖症:因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如
人格改变、精神错乱、癫痈发作和昏迷等。半数病人两类临床表现兼具。为避免发作，病
人常因加餐而致肥胖。
  2.实验室检查①反复测定空腹血糖可低至2.2 mmol/L以下。②葡萄糖耐量试验可
呈低平曲线。③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高大于25 fxU/ml
(正常值<24 p.U/ml) o④病人经一夜禁食，胰岛素(uU/ml)/血糖(mg/dl)比值(胰岛素释放指数)大于0.4(正常值<0.3)0
  3.影像学检查B超、增强CT扫描、MRI及腹腔动脉造影等均有助于诊断和定位。
选择性腹腔动脉造影显示出增强的肿瘤染色，可发现直径<1 cm的肿瘤，国内报告其阳
性率为750o。经皮经肝门静脉插管(PTPC)分段取脾静脉血测定胰岛素水平进行肿瘤定
位诊断，准确率可达9000。术中B超检查简单易行，定位准确。
    治疗胰岛素瘤一经确诊应行手术切除。术中应监测血糖。注意多发，防止遗漏。恶
性胰岛素瘤还应切除转移灶。胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除术。术后残余肿瘤伴症状性低血糖不能控制时，二氮嗪(diazoxide)能改善低血糖症状。不能切除者用链脲佐霉素(streptozotocin)及奥曲肤(octreotide)治疗有一定效果。

2008年华中科技大学同济医学院考博总论+普外
总论
1.理想手术切口应具备的条件。

2.肾替代疗法应达到的指标。
肾替代疗法利用病人自身血压(静脉或动脉)将血液送人血液滤器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输人体内。其目的是:①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡;②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素(如急性左心衰竭)，促进肾功能恢复;③为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。其优点在于血流动力学稳定性好，操作简便，每日可清除水分10^-14 L，保证了静脉营养的实施。缺点是需动脉通道和持续应用抗凝剂，且K+、Cr, BUN的透析效果欠佳。

3.DIC的临床表现。
DIC的临床表现主要为出血，多脏器功能障碍，休克和贫血。其中最常见者为出血。急性DIC时以前三种症状为多见：出血：1）凝血物质大量消耗（2）继发性纤溶功能增强： （3）纤维蛋白（原）降解产物的抗凝作用：（4）血管损伤：
DIC病理过程中有许多因素与引起休克有关。①微血栓形成，使回心血量减少。②出血可影响血容量。③DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋；也可通过激活激肽和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使外周阻力降低，引起血压下降。④FDP小片段成分A、B、C能增强激肽和组胺的作用，使微血管扩张，通透性增高，血浆外渗。⑤心功能降低。除心内微血栓形成直接影响心泵功能外，肺内微血栓形成导致肺动脉高压，增加右心后负荷；DIC时因组织器官缺血、缺氧可引起代谢性酸中毒，酸中毒可使心肌舒缩功能发生障碍。由于前述的因素使血容量减少、回心血量降低、心功能降低和心输出量减少，加上血管扩张和外周阻力降低，则血压可明显降低。

4.创伤治愈的分期、处理原则。
伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。一期愈合是指，组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见损伤程度轻，范围小，无感染的伤口或创面；二期愈合是指：以纤维组织修复为主，不同程度的影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期处理的伤口。