华中科技大学同济医学院2001-2011普外科学考博真题答案(9)
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创伤的治疗原则:1.一般处理 体位和局部制动:体位应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流,减轻水肿;局部适当制动,可缓解疼痛,利于组织修复。预防和治疗感染:清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。维持体液平衡和营养代谢:补足容量、维持酸碱平衡、给与要素饮食或静脉高营养。镇痛镇静和心理治疗 2.闭合伤的处理 软组织挫伤:早期局部冷敷,中后期温敷和理疗。 骨折和脱位:复位、固定。复位分手法复位和手术复位。 胸腔和腹腔内脏器伤:血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤,无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,并密切观察。 头部伤:头皮血肿先行加压包扎,血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤,需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时,则需紧急开颅手术处理。 3.开放伤处理 清洁伤口:清洁伤口(清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。)和污染程度轻的伤口经处理,使其成为清洁伤口,可以当即缝合。 污染伤口:指粘有细菌但尚医`学教育网搜集整理未感染的伤口,一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。 感染伤口:包括延迟处理的开放性创伤,脓肿切开,手术感染等,有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药,逐渐达到二期愈合。 存留异物:原则上取出,某些深部的异物,或数量多而分散者,如不损及重要组织器官,可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
5.理想的肿瘤标记物应具备的特点。
肿瘤标记物:肿瘤细胞和组织由于相关基因或异常结构的相关基因的白哦大所产生的蛋白质和生物活性物质,在正常组织中不产生产量甚微,而在肿瘤病人组织、体液和排泄物中可以检测到。理想的肿瘤标志物应具备 (1)特异性好;(2)灵敏度高;(3)产量与肿瘤组织大小成正比;(4)血清含量与肿瘤细胞负荷和活性成正比。大多数肿瘤标志物的特异性、灵敏度和可行性既具有相对性,亦有互补性。
专业
1. 早期胃癌定义、治疗:
早期胃癌(early gastric carcinoma):癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌,判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移,而是其深度。早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主,依据癌的部位及病灶大小不同,可采用近端或远端胃大部切除或全胃切除,淋巴结清除范围:局限于粘膜内的早期胃癌可只清除第 1 站 (D1) ,侵及粘膜下者应作第 2 站淋巴结清除 (D2) 。其预后较好,术后 5 年生存率为 93.7 %。
早期胃癌术后复发及远处转移的发生率较低,文献报道小于 5 %,故术后一般不需化疗。伴有胃周淋巴结转移的早期胃癌病人术后复发及远处转移的发生率较高,应给予化疗,并定期随访。
2.乳腺癌手术方式
手术方式的选择应根据 (1)明确乳腺癌的临床分期;(2)综合权衡患者的医疗条件;(3)具体因人而异选择手术方式;目前国内常用以下五类术式:
1.1经典根治术(radical mastectomy)目前采用的是Hangensen所修改的Halsted术,即薄皮辩、切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪及淋巴组织,此术式目前在国内应用仍较为普遍,其优点是能较彻底地清扫局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结,基本达到局部治愈的目的,术后局部复发率较低,主要用于临床ⅡⅢ期患者。
1.2改良根治术有两种类型:即保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式(Auchincloss术)和仅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式(patey术)。改良根治术的主要优点是保留胸大肌,使胸壁外观接近正常,术后上肢水肿减轻,能保持良好功能,并为术后乳腺再造提供条件,主要是用于临床ⅠⅡ期患者,最理想的适应症是微小癌wabebo,对微小癌患者应用此手术,10年生存率达95%。但腋窝淋巴结明显肿大粘连者一般不采用。
1.3 扩大根治术即在根治术时清除第1~4肋间内乳区的淋巴结,有胸膜外法(urban术)及胸膜内法(margottni术)两种术式。该术式优点在于清除内乳区淋巴结,比较彻底地清除了乳腺的全部一级淋巴组织,与经典根治术相比,减少局部复发率。但其并发症较其他术式为多。主要使用于ⅡⅢ期病例,尤其使用于癌肿病灶位于乳腺的内侧及中央的患者。1.4 单纯乳房切除术是一种缩小的手术,仅实施乳房切除及胸大肌筋膜的切除。该术式介于改良手术与部分切除术之间,无多大优点,一般不用。
1.5乳段部分切除术 是指区段性或部分乳腺组织切除同时辅以腋淋巴结清扫的手术,有四种类型:①肿快切除术(lumpectom);②肿瘤与周围少许乳腺组织切除术(tylectomy);③楔形切除术(segmentectomy);④象限切除术(quadrectomy)。此类术式目前欧美国家应用较多,其主要优点是创伤小,可保留乳房外形,辅以术后化疗,疗效与改良根治术接近,但局部复发率较高,临床主要用于早期乳腺癌并希望能保留乳房外形者。但要保证手术成功,必须严格掌握手术适应症,熟悉手术方法,与病理医生密切合作,努力保证标本边缘无肿瘤。术后还需实施乳房局部放疗,以清除乳房内外残存的肿瘤并保证乳房外观效果。为配合综合治疗及时实施,一要采用Stewart横棱形切口以减少张力;术中注意保护胸大肌神经以免损伤;游离皮瓣适中。避免电刀烧伤皮肤造成术后伤口坏死;彻底止血,畅通引流,合理包扎伤口,防止皮下积液、继发感染。
3.胆道影像学检查有哪些及临床意义 目前常用的特殊检查主要有:
(一)超声检查
1.诊断胆道结石 B超检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法,是诊
断胆道疾病的首选;能检出直径在2 mm以上的结石,诊断准确率达95%以上。肝外胆管
结石诊断的准确率为80%左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰,其检查准确率降低,
如采用饮水充盈胃肠道或采用膝胸位可提高达70%左右。肝内胆管结石诊断准确率高者可
达90%左右;但需与肝内钙化灶相鉴别,后者无远肝门端胆管扩张。
2.鉴别黄疽原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疽进行定位和定性诊断,其准确率为93%-96%。肝内胆管正常时B超不能显示,如肝内胆管显示,肝外胆管上段直径>5 mm,中下段胆管>10 mm,即表示有胆管扩张。胆总管及以上胆管扩张,提示胆总管下端或壶腹部梗阻。如肝内外胆管均未扩张,表示为非梗阻性黄疽。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因,结石呈强光团伴声影;肿瘤呈不均匀增强回声或低回声,不伴声影。
3.诊断其他胆道疾病 B超检查还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下,可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。还可以手术中作B超检查,以及腹腔镜手术中利用特制探头行超声检查。
(二)放射学和磁共振检查
1.腹部平片 仅有15%左右的胆囊结石可在腹部平片显示,瓷化胆囊则可显示整个或在部分胆囊钙化。但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。口服法胆道造影临床上已基本为超声检查所取代。
2.静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20 ml;或将30%胆影葡胺20 ml溶于10%葡萄糖液250 ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌进人胆道系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。但本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、内镜逆行性胰胆管造影、磁共振胆胰管造影等所取代。
3经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTO是在X线电视或B超监视下,经皮经肝穿刺人肝内胆管,直接注人造影剂而使肝内外胆管迅速显影,可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于对胆道疾病,特别是梗阻性黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功,结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症,另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作治疗。
4内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan-
creatography, ERCP)是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插人胆管和(或)胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,取材活检;收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行Oddi括约肌切开,以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。但ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能,诊断性ERCP现已部分为磁共振胰胆管造影所替代。
5.术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况。凡行胆总管T管引流或其他胆
管置管引流者,拔管前应常规经T管或经置管行胆道造影。
6.核素扫描检查 静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的图像,可用y相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。正常时,3一5分钟肝影清晰,10分钟左右胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15-30分钟内显影,且均不应迟于60分钟。胆道梗阻时显像时间的延迟或延长,有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查,辐射物剂量小,对病人无损害。突出的优点是在肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用。
7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠、对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻的水平,以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确,但费用高,主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。
4.肝癌病理分型,根治性手术指征
肝癌病理分型根据肉眼所见大体可分为:1.巨块型2.结节型:3.弥漫型:4.小癌型:
根据起源的不同,肝癌的组织学类型有:1.肝细胞癌: 2.胆管上皮癌: 3.混合性癌: 4.纤维板层型肝癌:此外,还有一种少见的肝恶性肿瘤——肝母细胞瘤,
根治性肝癌手术是指:①完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无癌;②肿瘤数目不超过2个;③门静脉主干及一级分支、总胆管及一级分支、肝静脉及下腔静脉无癌栓;④无肝门淋巴结转移;⑤无肝外转移;⑥术后2个月内AFP降至正常(术前AFP阳性者);⑦术后2个月内影像学检查未见肿瘤残存或复发转移。
5.肝前性门脉高压的原因及临床表现
肝前型门静脉高压症的常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)。这种肝外门静脉阻塞的病人,肝功能多正常或轻度损害,预后较肝内型好。临床表现和诊断主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂,立刻发生急性大出血,呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍,又因脾功能亢进引起血小板减少,因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧,容易导致肝昏迷。
6.胰腺炎分型及严重程度的评估
急性胆源性胰腺炎的严重程度评估方法同其它原因的急性胰腺炎相同,主要采用Ranson评分标准(表1)和APACHE II 评分标准(表2),同时结合CT表现和CRP升高的水平。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 < 3,或APACHE-Ⅱ评分 < 8,或CT分级为A、B、C。
重症急性胰腺炎为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且具备下列之一者:局部并发症;器官衰竭;Ranson评分 ≥ 3;APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8;CT分级为D、E。
对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为早发性重症急性胰腺炎。其定义为:SAP患者发病后72h内出现下列之一者:肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍 、败血症、全身炎症反应综合征(SIRS)。
对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测,以提高治疗水平。其诊疗标准如下:
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