考研中医内科学精华总结(6)

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【滋水清肝饮（肾经不足，水不涵木以致肝热内郁，以滋肾养肝舒郁）】
（5）清气不升证——益气升清——益气聪明汤【补中益气汤】
癃闭
     沿革：癃闭之名，首见于《内经》。《千金要方》首载导尿术。《诸病源候论》认为小便不通是因热在膀胱与肾。李用粹《证治汇补》：“夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”
     基本病理变化为膀胱气化功能失调，病位在膀胱与肾。
癃闭的变证：喘证、心悸、水肿、呕吐、关格。
病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病。
（1）膀胱湿热证——清利湿热，通利小便——八正散
【导赤散（兼心烦、口舌生疮糜烂，以清心火，利湿热）】
【滋肾通关丸（湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，以滋肾阴，清湿热，而助气化）】
【黄连温胆汤（湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，以降浊和胃，清热利湿）】
（2）肺热壅盛证——清泄肺热，通利水道——清肺饮【八正散（兼尿赤灼热，小腹胀满，以上下并治）】
（3）肝郁气滞证——疏利气机，通利小便——沉香散
【六磨汤（肝郁气滞严重者，合之以增强其疏肝理气的作用）】
（4）浊瘀阻塞证——行瘀散结，通利水道——代抵当丸
（5）脾气不升证——升清降浊，化气行水——补中益气汤合春泽汤
【参苓白术散（气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，见舌红少苔，改用之）】
【济生肾气丸（脾虚及肾，以温补脾肾，化气利水）】
（6）肾阳衰惫证——温补肾阳，化气利水——济生肾气丸
【香茸丸（形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，以补养精血，助阳通窍）】
【千金温脾汤合吴茱萸汤（肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿，呕吐、烦躁、神昏，以温补脾肾，和胃降逆）】
关格
    概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。
沿革：关格之名，始见于《内经》，但是《伤寒论》才将其正式作为病名提出。
辨证：首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。
（1）脾肾阳虚，湿浊内蕴证——温补脾肾，化湿降浊——温脾汤合吴茱萸汤
   【己椒苈黄丸（水气凌心）】【滋肾通关丸（尿少或小便不通，以滋肾阴，助气化）】
（2）肝肾阴虚，肝风内动证——滋补肝肾，平肝息风——杞菊地黄丸合羚角钩藤汤
（3）肾气衰微，邪陷心包证——温阳固脱，豁痰开窍——急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤
   【紫雪丹（狂躁痉厥）】【参附龙牡汤（心阳欲脱）】
消渴
    概念：消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿中甜味为主要临床表现。
沿革：《灵枢五变》“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 《金匮要略》最早设专题讨论“消渴”。
《医学心悟》“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；口渴，小水如膏者为下消。”“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”   《古今录验》“渴而饮水多，小便数，无脂，似麸片甜者，皆消渴病也。”    《证治准绳》对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”
病机：主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。病位在肺、胃、肾，以肾为关键。
消渴多尿的病机有：肺不布津；肾气亏虚，失于固摄。
消渴初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。
辨证：辨病位、辨标本、辨本症与并发症。
（一）上消
（1）肺热津伤证——清热润肺，生津止渴——消渴方
   【玉泉丸或二冬汤（烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤）】
（二）中消
（1）胃热炽盛证——清胃泻火，养阴增液——玉女煎【白虎加人参汤】
   【增液承气汤（大便秘结不行，以润燥通腑，“增水行舟”）】
（2）气阴亏虚证——益气健脾，生津止渴——七味白术散
（三）下消【鹿茸丸】
（1）肾阴亏虚证——滋阴固肾——六味地黄丸【知柏地黄丸（肾阴亏虚兼见阴虚火旺，以滋阴固肾清火）】
   【生脉散（烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮，以育阴潜阳）】
   【参附龙牡汤（神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象，以益气敛阴，回阳救脱）】
（2）阴阳两虚证——滋阴温阳，补肾固涩——金匮肾气丸
   【杞菊地黄丸或明目地黄丸（肝肾精血不足，不鞥上承耳目所转，以滋补肝肾，益精补血）】
   【五味消毒饮（并发疮毒痈疽者，以清热解毒，消散痈肿）】
补充：【并发白内障、雀目则用羊肝丸、杞菊地黄丸】      【并发中风偏瘫的机理：阴虚热炽，炼液成痰，痰阻经络，蒙蔽心窍】      【并发白内障的机理：肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，无以上承】
【消渴日久可出现肺痨、中风、水肿、厥证、内伤发热、疮疡】
虚劳
沿革：《难经》论述了“五损”的症状，上损及下，下损及上的病势传变，提出治疗大法“损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”。《金匮要略》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论》对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。
汪绮石《理虚元鉴》中“治虚有三本”指“肺、脾、肾”。
       《景岳全书》治虚劳提出“补肾阴，补肾阳”。
（一）气虚
（1）肺气虚证——补益肺气——补肺汤
（2）心气虚证——益气养心——七福饮
（3）脾气虚证——健脾益气——加味四君子汤
【补中益气汤（中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛，以补气升陷）】
（4）肾气虚证——益气补肾——大补元煎
（二）血虚
（1）心血虚证——养血宁心——养心汤    【归脾汤（若心脾气虚）】
（2）肝血虚证——补血养肝——四物汤
     【大黄蛰虫丸（癥块，肌肤甲错等）】
（三）阴虚
（1）肺阴虚证——养阴润肺——沙参麦冬汤
（2）心阴虚证——滋阴养心——天王补心丹
（3）脾胃阴虚证——养阴和胃——益胃汤
（4）肝阴虚证——滋养肝阴——补肝汤
（5）肾阴虚证——滋补肾阴——左归丸
（四）阳虚
（1）心阳虚证——益气温阳——保元汤【拯阳理劳汤】
（2）脾阳虚证——温中健脾——附子理中汤
（3）肾阳虚证——温补肾阳——右归丸【金锁固精丸（遗精）】
   【四神丸（五更泻）】【五苓散（阳虚水泛以致浮肿、尿少，以利水消肿）】
补充【薯蓣丸（扶正祛邪兼顾）】
痹证
    沿革：《素问》最早将痹证分为行痹、痛痹、着痹。《医宗必读》“治风先治血，血行风自灭。”
各种痹证迁延不愈，可见的病理变化有：气血不足，肝肾亏虚，痰瘀痹阻，邪舍于心，脾胃损伤。
痹证的治法：祛邪通络、补肾温阳、健脾益气。
痹证日久，出现三种病理：一是痰瘀阻滞，二是气血亏损或肝肾不足；三是累及脏腑。
（1）风寒湿痹
   行痹——祛风通络，散寒除湿——防风汤
     【桂枝芍药知母汤（关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象，宜寒热并用）】
   痛痹——散寒通络，祛风除湿——乌头汤
   着痹——除湿通络，祛风散寒【蠲痹汤（久痹风、寒、湿偏盛不明显者）为风寒湿痹的通治方】
（2）风湿热痹——清热通络，祛风除湿——白虎加桂枝汤合宣痹汤
【五味消毒饮合犀黄丸（热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，人夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，以清热解毒，凉血止痛）】
（3）痰瘀痹阻证——化痰行瘀，蠲痹通络——双合汤
（4）肝肾亏虚证——培补肝肾，舒筋止痛——独活寄生汤
   【合阳和汤（阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急）】
   【河车大造丸（肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热）】
   【炙甘草汤（痹久内舍于心，心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质淡，脉虚数或结代）】
补充【桃红饮加味（各种痹证迁延不愈，痰瘀痹阻）】【补血荣筋丸（痹证之肝肾两虚证）】
    【犀角散（关节红肿，剧痛夜甚，壮热烦渴，舌红绛少津，脉弦数）】
痿证
    沿革：朱丹溪提出“泻南方，补北方”
    “治痿者独取阳明”的具体措施：补脾胃，清胃火，清利湿热。
（1）肺热津伤证——清热润燥，养阴生津——清燥救肺汤
【益胃汤（身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤）】
（2）湿热浸淫证——清热利湿，通利经脉——加味二妙散
（3）脾胃虚弱证——补中益气，健脾升清——参苓白术散合补中益气汤
   【六君子汤（肥人痰多或脾虚湿盛）】
（4）肝肾亏损证——补益肝肾，滋阴清热——虎潜丸
【鹿角胶丸、加味四斤丸（病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，祛寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力）】
【六味地黄丸（热甚者，以滋阴补肾，去虚火）】【右归丸（阳虚畏寒，脉沉弱）】
（5）脉络瘀阻证——益气养营，活血行瘀——圣愈汤合补阳还五汤
    【送服大黄蛰虫丸（肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，以补虚活血）】
腰痛
沿革：《素问》首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《景岳全书》在论述腰痛辨证时指出宜辨别——表里、寒热、虚实。
      《丹溪心法》“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积。”
（1）寒湿腰痛——散寒行湿，温经通络——甘姜苓术汤【五版：甘姜苓术汤加味，又名肾着汤】
   【独活寄生汤（年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱）】

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