消毒是杀灭病原微生物和有害微生物，并不要求杀灭一切的活的微生物。如芽孢。
2 高钾血症的原因有哪些？如何诊断和处理？
常见的原因为:①进人体内(或血液内)的钾量太多，如口服或静脉输人氯化钾，使用含钾药物，以及大量输人保存期较久的库血等;②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内醋(安体舒通)、氨苯喋P}-!等;以及盐皮质激素不足等;③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。诊断有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾血症之可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过5.5 mmol/L即可确诊。心电图有辅助诊断价值。
    治疗高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予积极治疗。首先应
立即停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取下列几项措施: (1)促使K十转人细胞内:①输注碳酸氢钠溶液:先静脉注射500碳酸氢钠溶液60-100 ml，再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液100-200 ml。这种高渗性碱性溶液输人后可使血容量增加，不仅可使血清K+得到稀释，降低血钾浓度，又能使K+移人细胞内或由尿排出。同时，还有助于酸中毒的治疗。注人的Na+可使肾远曲小管的Na+, K+交换增加，使K+从尿中排出。②输注葡萄糖溶液及胰岛素:用250o葡萄糖溶液100}200 ml，每5g糖加人正规胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转人细胞内，从而暂时降低血钾浓度。必要时，可以每3-4小时重复用药。③对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10 Yo葡萄糖酸钙100 ml, 11. 2%乳酸钠溶液50 ml, 250o葡萄糖溶液400 ml，加人胰岛素20 U，作24小时缓慢静脉滴人。
    (2)阳离子交换树脂的应用:可口服，每次15,g，每日4次。可从消化道带走钾离子
排出。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。
    (3)透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。
    钙与钾有对抗作用，静脉注射10 %葡萄糖酸钙溶液20 ml能缓解K+对心肌的毒性作
用，以对抗心律失常。此法可重复使用。
3 简述肠外营养有哪些常见的并发症？如何处理？
并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。
1.技术性并发症 这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生后果严重，甚至导致死亡。
2.代谢性并发症 代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面:补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致。补充不足所致的并发症主要是:①血清电解质紊乱:在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每天约需补充钾50 mmol，钠40 mmol，钙及镁20^-30 mmol，磷10 mmol。由于病情而丢失电解质(如胃肠减压、肠屡)，则应增加电解质的补充量。低钾血症及低磷血
症在临床上很常见。②微量元素缺乏:应在肠外营养液中常规加人微量元素注射液。③必需脂肪酸缺乏(EFAD):长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等。只需每周补充脂肪乳剂一次，就可预防缺乏症的发生。
    糖代谢紊乱所致的并发症是:①低血糖及高血糖:低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。高血糖则仍很常见，主要是由于葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致。后者包括糖尿病人及严重创伤、感染者。一旦发生高糖血症，感染性并发症的发生率将显著升高，严重的高血糖(血糖浓度超过40 mmol/L)可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。应在肠外营养液中补充胰岛素((1 U，1^-4 g不等)，并随时监测血糖水平。②肝功能损害:影响因素很多，其中最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高。为减少这种并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。
    肠外营养本身引起的并发症有:①胆囊内胆泥和结石形成:因消化道缺乏食物刺激，
胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，进而结石形成。实施TPN 3个
月者，胆石发生率可高达23000②胆汁淤积及肝酶谱升高:部分病人PN后会出现血清胆
红素、ALT, AKP及r-GT值的升高。引起这种胆汁淤积和酶值升高的原因是多方面的:
葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酞胺大量消耗，以及肠屏障功能
受损使细菌及内毒素移位等均可影响肝功能。③肠屏障功能减退:肠道缺少食物刺激和体
内谷氨酞胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，
损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。
    3.感染性并发症 肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现为突发
的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考
虑导管性脓毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢
弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导
管，并作导管头培养。若24小时后发热仍不退，则应选用抗生素。导管性脓毒症的预防
措施有:放置导管应严格遵守无菌技术;避免中心静脉导管的多用途使用，应用全营养混
合液的全封闭输液系统;规范的导管护理等。
4 简述外科如何选择和使用抗菌药物？
（一）适应证　应用抗菌药物治疗外科感染须有一定的适应证，即较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术和配合手术治疗，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。预防性应用抗菌药物应有一定的适应证，随便应用并不能减少感染的发生，有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。预防性应用抗菌药物的主要适应证是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时。
（二）抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用和病人的全身情况。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，急性蜂窝织炎主要由链球菌引起），临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查），来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2）。如2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如有条件，对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物。
对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。

5 创伤后组织修复分几个阶段？简述其修复过程？

专科试题 ：
普外
一 名词解释（4*5）
1 壶腹周围癌；壶腹周围癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿

2 短肠综合征：:短肠综合征是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由广泛小肠切除所致，有时也可由小肠短路手术造成，由于上述疾病造成保留肠管过少，引起营养物质的吸收障碍，而表现为腹泻和营养障碍。严重者可危及病人生命。

3 无张力疝修补术：无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)概念是美国医师Lichtenstein首先于1986年提出的。这种修补以人工生物材料作为补片用以加强腹股沟管的后壁，此法克服了传统手术（即不用补片的缝合修补法）对正常组织解剖结构的干扰，层次分明，而且修补后周围组织无张力，故命名为“无张力疝修补术”。目前常用的有平片式无张力疝修补和疝环充填式无张力疝修补术。

4 Mirizzi综合征:

二 问答题（10*4）

1 上消化道大出血诊断标准，常见原因有哪些？如何鉴别？
根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:1.胃十二指肠溃疡：2.门静脉高压症：3.出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)又称糜烂性胃炎(erosive gastritis)或应激性溃疡(stress ulcer)，约占500。病人多有酗酒，服用非街体类抗炎药物如叫噪美辛(消
炎痛)、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史;也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大
手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，底部常
有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。
    4.胃癌约占20o^-40o。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大
出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。
    5.胆道出血((hemobilia)各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌人胆道，再进
人十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、
肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化
道出血。
    临床分析上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的
部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血;由于血液在胃肠
内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血;由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较
慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血;由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠
液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。50^100 ml的出血量，常表
现为黑粪症，出血1000 ml即有便血。虽然如此，但仔细分析，不同部位的出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:①食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000 ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。②胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽也很急，但一次出血量一般不超过500 ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。③球部以下出血(胆道出血)，出血量一般不多，一次为200^300 ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1-v2周。
2 试述原发性肝癌治疗方法的选择
 1.手术切除是目前根治肝癌的唯一方法，因此，凡有条件手术的，都必须尽早采用手术治疗。其适应条件如下：（1）肿瘤尚局限于一叶或半肝。（2）肝功能尚可，处代偿期。（3）全身情况无禁忌。如果手术估计有癌细胞残留，或者术前有AFP升高，术后2个月内未能降至正常，则术后再加用介入化疗和栓塞术。2.   如果首诊时已无手术条件，则首选介入化疗和栓塞治疗，但必须肝功能能忍耐介入治疗。首次介入后，如果肝功能和血象尚可，则应在6～8周后重复治疗，一般3～4次介入治疗后多有一定效果，如果肿瘤缩小已达到手术要求，应及时切除肿瘤，以期获得根治。3. 如果肿瘤尚局限，肝功能尚可，患者坚决不愿手术，也不愿介入治疗，则可考虑放疗或γ—刀治疗。其他如X刀、氩氦刀、超声刀等也可一试。4.  因肝硬化严重而不能耐受手术或介入治疗的小肝癌，可在超声引导下行无水酒精注射。一般认为，肿瘤直径<3cm，肿瘤结节数少于3个，疗效最佳5. 免疫治疗。如干扰素（IFN）、白介素II（IL-2），肿瘤坏死因子（TNF），淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞），肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等，可用于手术、放疗、介入治疗等的辅助治疗，较少单独应用。 6.  中药治疗适用于年迈体弱的中晚期肝癌病人，如使用得当，亦有一定的疗效。总之，肝癌治疗的方法很多，正确的综合治疗可以取长补短，提高疗效。近年来，素有“癌中之王”之称的原发性肝癌，其疗效确实有了明显的提高。