根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视。
胃癌根治术的适应证：1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部（C区）和中部（M区）以及下部（A区）胃癌侵及胃体者（AM）。2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。

2005年同济医科大学博士入学考试试题  普通外科学
公共部分： 
一 名解
SIADH:(抗利尿激素分泌失调综合征)抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH） 是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。

SIRS : 表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至致多器官功能衰竭。①体温>38 0C或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促>20次/分或过度通气，PaCO2<4. 3 kPa;④白细
胞计数>12 X 109 /L或<4X109/1-，或未成熟白细胞>10%.
二 问答：
1 成分输血的种类及适应症
成分输血的种类：浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、去白细胞红细胞、手工分离浓缩血小板、机采浓缩血小板、机采浓缩白细胞悬液（现以逐渐被取消）、手工分普通血浆、机采新鲜冰冻血浆。
浓缩红细胞：急性失血，慢性贫血及心功能不全者输血
洗涤红细胞：对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中之高钾者
冰冻红细胞：①同洗涤红细胞;②自身红细胞的储存
去白细胞的红细胞：①多次输血后产生白细胞;②预期需要长期或反复输血者。
白细胞输注：应用浓缩白细胞应十分慎重，因为粒细胞可引起输血副作用。主要适应证：①用于治疗：当患者白细胞少于0.5×109／L、有严重细菌感染而经抗生素治疗24～48h无效时。②用于预防：当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏症时，输白细胞可能减低合并严重感染的危险，但引起副作用的弊病可能更大。
输血小板的适应证：①血小板数减少：一般血小板数＜20×109／L且合并出血时应给输血小板。②血小板功能异常：如血小板无力症、血小板病、巨大血小板综合征、药物或肝肾功能引起的血小板功能异常等。
血浆适应于：①患有导致一种或多种凝血因子缺乏的疾病，如DIC等。②肝功能衰竭而伴有出血倾向时。③应用华法林等抗凝药物过量等。4。烧伤，血浆置换，低蛋白血症等。
自身输血适应症：外科手术前择期手术病人，预计术中出血量达1000ml以上；2.体内存在多种红细胞抗体；3.有严重输血反应者；4。稀有血型者；5。预防因输血产生同类免疫抗体；5.病人身体情况良好，无贫血，无严重心、肺肝、肾等疾病。
自体输血的禁忌证:①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染;②血液可能受肿瘤细胞沾污;③肝、肾功能不全的病人;④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血;⑤有脓毒症或菌血症者;⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。自身输血的意义：①有利于稀有血型输血。②避免输血反应血型抗原等引起的同种免疫或免疫作用而引起的过敏反应。③避免输血传染疾病等。④自身输血者反复放血，可刺激红细胞再生。⑤为无条件供血的地区提供血源。

2 肠源性感染的发病机制
病因可归纳为三点：1.肠粘膜机械屏障损伤 肠粘膜是人体最大的粘膜面，膜表面和肠腔中积聚着无数微生物，肠上皮细胞间的紧密连接，阻止着微生物和其他有害产物的侵入，任何原因造成的肠粘膜完整性破坏，细菌、内毒素均可乘虚而入。2。肠内菌群失调：正常情况下肠内菌群数量与分布相对稳定，维持一个微生态平衡。膜菌群主要有厌氧菌组成，是肠粘膜重要的生物屏障，有抵抗其他致病菌粘附或定植的能力，称为定植抗力，如果厌氧菌数量减少，定植抗力下降，病原菌得以粘附定植于肠粘膜，就有可能向深部易位。肠麻痹特别是肠梗阻的情况下，影响到腔菌群的游动、排空，较明显的是潜在致病性的革兰氏阴性杆菌的过度增长。3.免疫功能抑制：危重外科病人，多半有免疫功能低下，包括体液免疫和细胞免疫功能。肠源性感染的病原菌主要是肠道内常驻菌，毒力似无增强，而是宿主易感性增加。肠道也是人体最大的免疫器官之一，肠道内大量的的淋巴细胞由肠道产生，特别是集合淋巴小结，与肠源性感染关系密切的分泌型IgA，是由B细胞分化成熟为浆细胞，浆细胞产生的IgA部分与肠上皮细胞分泌的片段，装配成分泌型IgA释入肠腔，能中和毒素，包裹细菌，阻止细菌在肠粘膜表面的粘附，是肠道抗感染的一道重要的免疫屏障。严重创伤后，肠粘液中IgA含量的降低，也是促进肠源性感染的一个致病因素。

3 代酸的分型及常见原因：
可分为阴离子间隙正常和增大两类。 代谢性酸中毒的主要病因 1.碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘩、胆痰和胰屡等，经粪便、消化液大量丢失HCO3。应用碳酸配酶抑制剂(如乙酞哇胺)可使肾小管排H+及重吸收HCO3减少，导致酸中毒。 2.酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒，这在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒。抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸的过多形成。为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，以致血中C1一增多，也可引起酸中毒。 3.肾功能不全由于肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3吸收减少，均可致酸中毒。其中，远曲小管性酸中毒系泌H+功能障碍所致，近曲小管性酸中毒则是HCO3再吸收功能障碍所致。
普外：
一 名解 
1.Retzinz静脉丛:

2.MEN :多内分泌腺瘤病(MEN)　一种由两个或多个内分泌腺体发生肿瘤或增生而产生的临床综合征。是一种常染色体显性遗传性疾病，往往呈家族性发病。本病比较少见。因其临床表现复杂多样，故易发生误诊或漏诊而贻误病情。若能早期诊断，及时进行外科手术治疗，可减轻病人痛苦及延长生命。

3.慢性胰腺炎四联征： 慢性胰腺炎四联征——腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻。慢性胰腺炎五联征——腹痛、胰腺假性囊肿、胰腺钙化、糖尿病、脂肪泻

二 问答
1 PMC及其目前治疗原则: 伪膜性结肠炎（pseudome　mbranous　co-litis，PMC）是发生于结肠的急性纤维素性炎症，其特点为结肠粘膜上有渗出性伪膜形成。本病多发生于长期大量应用抗生素及危重患者。
1.合理使用抗生素，杜绝滥用。2.确定本病后，应立即调整抗生素，改用针对难辨梭状芽胞杆菌有效的抗生素，以万古霉素、甲硝唑最为有效。万古霉素口服不吸收，肠道浓度高，有报道静脉使用无效。3.口服消胆胺，发挥离子交换作用，与梭状芽胞杆菌毒素结合排出体外。 　　4.口服培菲康2～3粒，2／d，或用正常人大便与等渗盐水混悬液保留灌肠，恢复肠道正常菌群。5.扩容抗休克，维持水电解质和酸碱平衡。加强营养支持，必要时应用TPN。 　　6.并发中毒性结肠扩张者，必要时作横结肠造口术，减除肠内张力。

2 Budd-Chiari syndrome的分型及手术治疗方法 :
布加氏综合症（Budd-chiari syndrome）一般分为3型：A型为局限性下腔静脉阻塞;B型
为下腔静脉长段狭窄或阻塞;111型为肝静脉阻塞。对A型病变首选球囊扩张和支架疗法;失败时可取经右心房和经股静脉的病变穿破和球囊扩张法或根治性矫正术式。对B型病变可酌情选用下腔静脉一右心房、肠系膜上静脉右心房、脾静脉一右心房和肠系膜上-颈内静脉转流术. C型病变可采用诸种门体分流术。肝移植术只用于晚期病例。

3 争性重症胰腺炎的诊断标准
（一）Ranson诊断标准，分为两部分：1、第一部分，入院时：（1）年龄>55岁；（2）血糖>11.2mmol/l；（3）白细胞>16*10^9/L；（4）ALT>250u/l；（5）LDH>350u/l。2、第二部分，入院48小时后：（1）血细胞比容下降10%；（2）血钙<2.2mmol/l；（3）碱剩余>4mmol/l；（4）氮质血症上升5mg%；（5）失液估计大于6升；（6）低氧血症。以上每条有者1分，<3为轻症，>3为重症，>5预后不良。
（二） Bank诊断标准，以腹腔外脏器受累为标准，包括：1、心脏：表现为休克、心动过速超过130次/粉、心律失常、心电图异常改变；2、肺：呼吸困难、氧分压小于60mmHg；3、肾脏：尿量小于50ml/和，血尿素氮、肌酐增高；4、代谢：血钙离子浓度、pH值、白蛋白均减少或下降；5、血液系统：红细胞比容下降，DIC发生；6、神经系统：应计息增高，意识障碍。Bank认为无一项阳性为轻型，有一项以上阳性为重型。
（三）APACHE-Ⅱ标准：用于计分的指标有11项，包括肛温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧分压、动脉血pH、血钠、血钾、血肌酐、血细胞比容、白细胞计数。每项1分，重症须大于等于8分。
（四） CT诊断标准：根据CT表现分为6级：A、正常；B、局限或弥漫的一项增大，包括轮廓不规则、非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C、内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；d、单个胰外液体积聚；E、两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或意外液体大量累及腹膜后间隙。 D、E、F级为重症。

4 直肠Ca保肛手术的理论基础
保肛手术的理论基础的建立和完善1.、传统关于直肠三个淋巴引流方向是错误的。直肠上段及中段，在腹膜反折以上的直肠只有向上的淋巴引流，没有向侧方和向下的引流；腹膜反折以下的直肠主要淋巴引流方向仍是向上的，但有向侧方的引流；只有肛管部分才有三个方向的淋巴引流。2.、国外学者提出，直肠是卧在弧形的骶凹上，一旦充分游离后，可有3-5Cm的延伸。这一发现要求外科医师应在充分游离直肠后才决定肿瘤的位置，再决定肛门是否保留。 3.、研究发现，肿瘤在肠壁内的逆行扩散是罕见的一般都在2cm以内，极少有大于2cm者，即使发生也都出现肿瘤较晚、恶性程度较高的病变。从这一研究得出的结论是肿瘤远端正常直肠切除不少于2cm已足够，这也是当前国际上普遍接受和执行的原则。大量临床资料证明远端切除长度与复发、预后均无关。4、直肠管状吻合器和闭合器的应用在某种程度上解决了在盆腔深部进行直肠吻合的操作困难和保证吻合口安全的问题。双吻合器的问世极大地促进和方便了在盆腔深部进行对端吻合，明显提高了保肛手术的成功率。

5 溃结的手术治疗适应症和手术原则
溃疡性结肠炎手术治疗适应症是：（1） 结肠穿孔或将及穿孔（2） 大量出血，经保守治疗无效（3） 中毒性巨结肠（4） 慢性病程或反复发作，经内科长期治疗，营养情况很差，难以维持正常工作及生活。（5） 结肠已称为纤维狭窄管状物，失去其正常功能以致持续腹泻（6） 已发生或可疑发生癌并发症（7） 肠外并发症，特别是关节炎，不断加重
溃疡性结肠炎是以腹泻、脓血便及腹痛为特征的炎性肠病，治疗以内科方法为主，但如出现肠穿孔、肠道大出血、中毒性巨结肠等重型患者经积极内科治疗后，出现病情恶化、癌变、脓肿或瘘管形成者须手术治疗，手术方法根据患者全身情况和病变范围而定，但必须将病变肠段完全切除，病变范围广泛者须做全结肠切除。上述两种疾病行全结肠切除后消化道重建主要有3种方法：(1)全结肠切除、永久性回肠造口术。以往认为该术式彻底，无直肠病变复发和癌变之虑，但现在认为其既不能治愈FAP，又不能免除定期监测，而且并发症发生率达20%～30%，患者生活质量低，常不易接受，现较少用；(2)结肠切除、回肠直肠吻合术。尽管术后排便功能好，手术操作简单，并发症少，但据报道其术后5、10、15年直肠癌患病率分别为4%、12.8%和24.2%，因此越来越多的患者采取新的术式；(3)结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术，目前常采用的贮袋有J型、S型和W型。既往采用直肠黏膜剥除、经直肠肌鞘内回肠肛管手工吻合术，其操作复杂，并发症较多。