6 肝脏储备功能的评价的研究进展

2006年同济医科大学博士入学考试试题  普通外科学
总论
一、名词解释：
1.基因诊断：基因诊断又称DNA诊断或分子诊断，通过分子生物学和分子遗传学的技术，直接检测出分子结构水平和表达水平是否异常，从而对疾病做出判断。

2.CARS：
二、问答题：
1.肠内营养的适应症：
１． 经口摄食不足或禁忌（１） 不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食管肿瘤手术后。（２） 经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗/放疗时。此外，又如厌食，蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition,　PEM），抑郁症，恶心或呕吐时。（３） 经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
 ２.胃肠道疾病　多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。其原因在肠内营养时的营养素齐全，要素肠内营养不需消化及非要素肠内营养易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌丛、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。主要有以下几种：（１）短肠综合征 （２）胃肠道瘘：（３）炎性肠道疾病：（４）胰脏疾病：（５）结肠手术与诊断准备。
 3.其他：（１）术前或术后营养补充：（２）心血管疾病： （３）肝功能与肾功能衰竭：（４）先天性氨基酸代谢缺陷病

2.自体输血的适应症和禁忌症：
自体血液回收的适应症是：（１）手术前后的出血．（２）外伤后的出血．凡是出血量在1000毫升以上者都可以自体血液回收．自体血液回收的禁忌症：①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染;②血液可能受肿瘤细胞沾污;③肝、J肾功能不全的病人;④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血;⑤有脓毒症或菌血症者;⑥胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。

专业
一。名词解释：
1.MIRRIZZL综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行
过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫
肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管屡管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管(图43-7)。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疽。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。

2.TAPP: TAPA腹腔镜经腹腹膜前疝修补术，在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper′s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在２０世纪８０年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。
全腹膜外补片植入术（totally extraperitonea1，TEP）：TEA直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，TAPＰ和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口，直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的两种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。
经腹腔内法IPOM

3.FAP: FAP是由APC基因突变所致的常染色体显性遗传，表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，其外显率为50%，虽FAP癌变占结直肠癌发生率的1%，但其癌变的危险性几乎为百分之百，如不治疗，在40岁左右几乎均癌变。因此FAP一经确诊均应及时手术，其手术时机以15～18岁为宜，但因该病隐匿，早期常不易被发现。

二、问答题：
1.上消化道出血的常见病因和各部位的出血特点：
上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:①食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000 ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。②胃和十二指肠球部出血(溃疡、出血性胃炎、胃癌)，虽也很急，但一次出血量一般不超过500 ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。③球部以下出血(胆道出血)，出血量一般不多，一次为200^300 ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1-v2周。必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。
    应详细追问病史。消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或曾经内镜
或X线检查证明有胃十二指肠溃疡;肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血
吸虫病史;或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张;进行性体重下降和厌食应考虑消
化道肿瘤;出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非幽
体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。
术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠;第二步检查有无
肝硬化和脾肿大;同时注意胆囊和胆总管情况;第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未
发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查。切口应有足
够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中
内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特
别警惕可能存在数个出血灶，故在决定术式时要避免遗漏。
2.短肠综合征的临床表现：

3.胆囊息肉样变的病理类型和处理原则：
病理上可分为:①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等;②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃粘膜或胰腺组织等。恶性主要为胆囊癌。腺癌：分为乳头型、结节型及浸润型。
对本病以下情况视为恶性病变的危险因素:直径超过1 cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。有明显症状的病人，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。无症状的病人有以下情况仍考虑手术:直径超过1. cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。病人如无以上情况，不宜急于手术，应每6个月B超复查一次。直径小于2 cm的胆囊息肉，可行腹腔镜胆囊切除;超过2 cm或高度怀疑恶变，应剖腹手术，以便于行根治切除。胆囊腺瘤被认为是胆囊癌的癌前病变，宜手术切除。术中应将切除的胆囊连同腺瘤送冰冻切片或快速切片病理检查，术后还应作常规石蜡切片检查。如发现癌变需按胆囊癌原则处理。如胆囊肿物合并出血、坏死、感染，也宜尽早手术治疗。

4.结肠癌合并肠梗阻的手术方法：
结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。
    在结肠癌手术切除的具体操作中，首先要将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧，以防止癌细胞在肠腔内扩散、种植。随即结扎相应的血管，以防止癌细胞血行转移。
抗癌化学药物如5-FU，然后再行肠拌切除。

2007华中科技大学同济医学院博士入学考试外科总论+普外 
总论  
一 名解 
1 过继免疫疗法:过继免疫就是把致敏淋巴细胞（具有特异免疫力的）或致敏淋巴细胞的产物（例如转移因子和免疫核糖核酸等）输给细胞免疫功能低下者（如肿瘤病人），使其获得抗肿瘤免疫力。过继免疫即是肿瘤生物疗法中的一种。
2 cars : 代偿性抗炎反应综合征（Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome，CARS） 感染或创伤时，机体产生内源性抗炎反应，称为代偿性抗炎反应。内源性抗炎介质的释放能够对抗炎介质，有助于减轻SIRS引起的自身组织的破坏，但过量释放时将引起机体免疫功能降低，增加宿主对感染的易感性，结果从另一方面诱导和加重器官的损伤。
3 gvhr:  移植物抗宿主反应（graft versus host reaction,GVHR）：
当受者处于免疫无能或免疫抑制状态时，移植物内含有较多成熟的供者T细胞，通过识别受者抗原而产生攻击受者的免疫应答。常见于骨髓移植、小肠移植及免疫器官移植。
4 siadh :抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ， SIADH） 是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。
 
二 问答  
1 肾在体内酸碱平衡调节的机制：
  肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用，肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3浓度，使血浆pH不变。如果肾功能有异常，则不仅可影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本身也会引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机制可归纳为:①通过Na+-H+交换而排H认②通过HCO3重吸收而增加碱储备;③通过产生NH犷并与H+结合成NH才后排出而排H+;④通过尿的酸化过程而排H+ o

2 肠外营养的适应证和并发症
  凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养(parenteral nutrition,PN)的适应证。从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道瘩、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病，应用PN可使肠道休息，有利于病情缓解。恶性肿瘤病人在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用PN可补充摄食之不足。

3 自体输血的方式和禁忌证 
自体输血(autologous blood transfusion)或称自身输血(autotransfusion)是收集病
人自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病
传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。 (一)回收式自体输血回收式自体输血(salvaged autotransfusion)是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。 (二)预存式自体输血预存式自体输血(predeposited autotransfusion)适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT) > 30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3-v4天一次，每次300-400 ml，直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。 (三)稀释式自体输血稀释式自体输血(hemodiluted autotransfusion)即指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3-v4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800-1000 ml，一般以血细胞比容不低于2500、白蛋白30 g/L以上、血红蛋白100 g/L左右为限，采血速度约为每5分钟200 ml，采得的血液备术中回输用。手术中失血量超过300 ml时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输人。
    自体输血的禁忌证包括:①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染;②血液可