口腔颌面外科学考研精讲(5)

本站小编免费考研网/2018-08-20

走行。
４．位于舌骨以下的，可随吞咽活动上下移动发生在舌盲孔周围的可以使舌根部肿胀，发生吞咽、
语言及呼吸功能障碍若继发感染，肿胀疼痛明显，治疗不及时自行溃破形成甲状舌管瘘
治疗：
手术治疗，术中彻底切除囊肿及瘘道，经常也将舌骨中段和囊肿一起切除
疗效：《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
６７　　　
术中切除不彻底易复发
甲状舌管瘘长期不愈时可发生癌变
●鳃裂囊肿
来源：一般认为鳃裂囊肿来自鳃裂或咽囊的残余上皮。
临床表现：
１．可发生于任何年龄，常见于２０－５０岁，位于面颈侧方
２．第一鳃裂来源的常位于下颌角以上及腮腺区，其内口常开口于外耳道；来源于第二鳃裂者常位
于颈中部即相当于肩胛骨肌水平以上位置，其内口常开口于咽旁；来源于第三、四鳃裂者常发生于颈
根部，其内口常开口于梨状隐窝或食道上端。
３．临床上常见：第二鳃裂囊肿，常位于侧颈上部的胸锁乳突肌上１／３前缘附近，有时可附着于颈
动脉鞘的后壁部，或从颈内、外动脉分插之间突向咽侧壁。
４．表面皮肤正常，范围大小不一，生长缓慢，柔软，无痛性，有波动感，边界不甚清楚，若发生上呼
吸道感染，可突然增大，并伴有红肿疼痛，溃破后形成鳃裂瘘
５．内含物为黄绿色或棕色清亮液体，或含脓稠胶样、粘液样物，内衬复层鳞状上皮，也可有假复层
柱状上皮，纤维囊壁内含有大量的淋巴样组织。
治疗：
手术切除：手术彻底切除囊肿及其瘘道，若有内口时也
应切除内口。术中应避免损伤囊肿周围的重要组织
疗效：
手术切除不彻底易复发。有恶变为鳃裂癌的可能
二、颌骨囊肿
根据组织来源和发病部位分为牙源性颌骨囊肿和非牙
源性颌骨囊肿，后者包括面裂囊肿和血外渗液囊等。
（一）牙源性颌骨囊肿
●根端囊肿／根尖周囊肿
来源：
由于慢性炎症刺激，根尖肉芽肿内上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成
囊肿。
临床表现：
１．多见于前牙区，随其缓慢生长表，现为患区前庭沟骨质膨隆，有时可触及压乒乓球感，常见深
龋、残根或死髓牙等病源牙。
２．Ｘ线可见病源牙根尖在囊肿内６８　　　
治疗：
应术前充填病源牙根管，手术一般采用口腔前庭沟弧形切口或梯形切口，翻起粘骨膜瓣后彻底刮
除囊肿并咬除病源牙的根尖，若病源牙无保留价值，可术中拔除。
疗效：
术后一般不容易复发。
●始基囊肿
来源：
发生于牙釉质和牙本质形成之前的釉质发育早期，由于造釉器星网层发生变性，并且有液体渗出
蓄积而形成囊肿。多数学者认为，本囊肿和牙源性角化囊肿为同义词
●角化囊肿
来源：
来源于原始的牙胚或牙板残余
易复发原因：
１．囊壁薄，易碎，手术难以完整摘除
２．生长方式特殊，倾向于指状突起沿抗性小的途径（骨小梁间）生长，难以完整摘除
３．可能来源于口腔粘膜基底细胞的增殖，故术中同时应切除与囊肿粘连的粘膜
４．主囊的囊壁可含有微小的子囊或卫星囊，很难被摘除干净
５．由牙板剩余发生，已有囊肿被摘除后，其他牙板剩余又可新发囊肿
临床表现：
１．大部分１０－２９岁间发病，男性多于女性，下颌较上颌多见，下颌第三磨牙区和下颌升支为常
见，上颌以第一磨牙区多发。
２．主要沿颌骨的前后方向纵形生长，囊肿较大时尚不引起颌骨膨大，且有１／３的角化囊肿向下颌
骨舌侧膨隆。
３．Ｘ线可见囊肿可单发也可多发，囊腔边缘光滑但不整齐或呈扇形
４．多数囊腔内含有黄白色发亮的角化物或干酪样物质，有时囊液较稀，为淡黄色或血性液体。
治疗：
１．术前应充填根尖突入囊腔内的相关牙齿的根管除位于下颌角、下颌体部和升支部采用颌下切
口外，其他部位囊肿一般都可以从口内前庭沟进路刮除。
３．术中应彻底刮除囊壁，还应该用５０"的氯化锌溶液石碳酸、硝酸银烧灼囊腔壁，破坏其上皮残
留和子囊
４．范围较大或多次复发的囊肿应考虑将颌骨连病变的软组织一起切除，立即植骨
疗效：治疗不当很容易复发，也可以发生恶变《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
６９　　　
●含牙囊肿／滤泡囊肿
来源：
发生于牙冠形成之后，在缩余釉上皮和牙冠表面之间出现液体渗出聚积而形成此囊肿
临床表现：
１．内含牙冠，囊壁附着于釉牙骨质交界处，结缔组织囊肿壁内衬复层鳞状上皮，囊内含草绿色稀薄
２．发生的部位以下颌第三磨牙最多见，其次为上颌单尖牙、上颌第三磨牙和下颌前磨牙，发病年
龄广泛，男性多于女性，囊内所含牙几乎都是恒牙
３．临床检查时可见到相应牙缺失，若为多生牙的含牙囊肿则无此现象，Ｘ线片可见清晰的透光影
内含有发育成熟的牙冠。
治疗：
１．应彻底摘除囊肿及所含牙齿
２．若囊肿位于上颌，应采用前庭沟切口进路
３．若较大的含牙囊肿位于下颌角或下颌体部，也可采用颌下切口进路
疗效：
手术彻底术后一般不易复发
（二）非牙源性囊肿
●球上颌囊肿
来源：发生于上颌侧切牙与尖牙之间
临床表现：
牙常被排挤而移位，Ｘ线片显示囊肿阴影位于牙根之间，呈倒置的梨形放射线透光区，而不在根
尖部位。
●鼻腭囊肿
来源：位于切牙管内或附近（来自切牙管残余上皮）
临床表现：
１．腭中线前部肿胀，有时有疼痛或形成瘘管而有液体流出。
２．Ｘ线片可见到切牙管扩大的囊肿阴影，呈卵圆形或心形。
３．囊肿可以是复层鳞状上皮、假复层纤毛柱状上皮、立方上皮或柱状上皮。
●正中囊肿
来源：胚胎时两侧腭突之间
临床表现：
１．位于切牙孔之后，腭中缝的任何位置。７０　　　
２．Ｘ线片上可见腭中缝间存在圆形囊肿阴影。下颌骨也可发生。
●鼻唇囊肿：
来源：
胚胎时球状突、侧鼻突及上颌突连接处
临床表现：
１．位于上唇底和鼻前庭内，在骨质表面的软组织内，逐渐增大可导致鼻唇沟消失，鼻翼抬高，鼻孔
变形。
２．Ｘ线片上见无骨质破坏。
３．衬里上皮一般为无纤毛的假复层柱状上皮，也可是复层鳞状上皮或立方上皮。
（三）血外渗性囊肿
●血外渗性囊肿
来源：
主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成
临床表现：
１．颇为少见，多发生于青壮年，有明显外伤史，牙齿数目正常，无移位现象
２．Ｘ线片上见为边界不清的透光区。
３．囊壁无上皮衬里，仅为一层纤维组织。
治疗：
可以密切临床观察，继续生长的应采用手术治疗。根据囊肿的位置和大小，采用不同的切口进
路，方法和牙源性囊肿类似
疗效：有自行停止生长的特性，多数仍要继续生长
【经典试题】
选择题
甲状吸管囊肿好发部位是颈中线的（　　）
Ａ．舌骨上部　　　　　　　　Ｂ．舌骨下部　　　　　　　　Ｃ．舌骨上、下部
Ｄ．舌根部Ｅ．胸骨切迹上
（武汉大学２００７年）
简答题
请叙述甲状舌管囊肿的诊断与鉴别诊断。
（中山大学２０１１年）《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
７１　　　
第三节　良性肿瘤和瘤样病变
【考试要点】
皮内痣、交界痣、复合痣概念
牙龈瘤临床表现、治疗
成釉细胞瘤
血管瘤
脉管畸形各型特征
一、色素痣
●来源：表皮基底层的色素细胞
●临床表现：
皮内痣：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中
交界痣：痣细胞在表皮和真皮交界处，成多个巢团状，每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半
则在真皮浅层内，是大痣细胞
复合痣：在痣细胞进入真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣
毛痣，雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣，这类痣及少恶变
交界痣为单棕色或深棕色斑疹，丘疹或结节，一般较小，表面光滑，无毛，平坦或稍高于皮肤，恶性
黑色素瘤多来自交界痣
口腔内黑色素痣以交界痣和复合痣多见，如生长突然加快，应注意恶变．
●治疗：
１．面部较大的痣可分次切除，
２．也可采用全部切除，邻近皮瓣移植或游离皮肤移植
３．恶变者应一次性扩大切除，并结合化疗，放疗及免疫治疗
二、牙龈瘤
●来源：
１．牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织，因无肿瘤特有的结构，故非真性肿瘤，但牙龈瘤有肿瘤的外
形及生物学特性
２．机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生。与内分泌有关，妊娠时易发生
●临床表现：
１．肉芽肿型：由炎性细胞及毛细血管构成纤维组织较少
纤维型：纤维组织及纤维母细胞较多７２　　　
血管型：血管较多，颇似血管瘤，妊娠性龈瘤多属此类
２．女性较多，以青中年多见，多发生于牙龈乳头部，一般生长较慢，但在女性妊娠期可迅速增大
Ｘ线片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影，牙可松动、移位
治疗：
局麻下手术切除，必须彻底，一般应将病变所波及的牙同时拔除，否则易复发。
三、纤维瘤
●来源：
面部皮下、口腔粘膜下或骨膜的纤维结缔组织
●临床表现：
１．由纤维组织构成，细胞及血管很少
２．生长较慢、无痛肿块、质地较硬、表面光滑、边缘清楚，一般较小
●治疗：
手术完整切除，如处理不当容易复发。少数有恶变
四、牙源性肿瘤
由成牙组织，即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤
（一）牙瘤
来源：由一个或多数牙胚组织异常发育而形成
●临床表现：
１．可分混合型和组合型牙瘤
２．多见于青年人，生长缓慢，无自觉症状
●治疗：手术摘除
（二）牙骨质瘤
来源：牙胚的牙囊或牙周膜，肿瘤由牙骨质小体所组成，牙骨质细胞较少
●临床表现：
１．多见于青年人，女性较多
２．紧贴于牙根部，硬度与骨质相似
治疗：手术摘除
（三）成釉细胞瘤
●来源：
１．釉质器或牙板上皮发生而来《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
７３　　　
２．牙周膜内上皮残余或由口腔粘膜基底细胞发生而来
３．始基或含牙囊肿转变而来
４．颌骨以外的由异位上皮发展而来
●临床表现：
１．多见于青壮年，下颌骨体部及角部多见
２．生长缓慢，逐渐使颌骨膨大，造成畸形
３．可使牙齿松动，移位脱落
４．可出现继发感染和病理性骨折
５．典型Ｘ线表现：蜂房状多房性囊肿样阴影，局部浸润性，边缘不整齐呈半月型切迹，根尖不规则
吸收
６．穿刺抽出褐色液体
●治疗：
１．手术治疗至少在０．５ｃｍ处切除
２．治疗不彻底将导致复发
３．可能变为恶性
４．颌骨缺损可进行功能修复
（四）牙源性粘液瘤
●来源：
胚胎细胞的残余、纤维组织基质的粘液样退行性变、牙源性上皮
●临床表现：
１．发生于软组织和颌骨
２．肿瘤无包膜
３．Ｘ线显示骨质破坏呈蜂房状
●治疗：完整手术切除，如不彻底易复发
五、脉管瘤与脉管畸形
●脉管瘤
临床表现
血管瘤
１．先天性良性肿瘤或血管畸形
２．多见于婴儿
３．占全身血管瘤的６０％７４　　　
增生期：最初表现为毛细血管扩张，四周围以晕状白色区域，迅速变为红斑并高出皮肤，高低不平
似杨梅状
消退期：一年之后进入静止消退期，病损由鲜红变为暗紫、棕色、皮肤可以呈现花斑状
消退完成期：一般在１０～１２岁，以后局部遗留色素沉着，浅瘢痕、皮肤萎缩下垂
静脉畸形（海绵状血管瘤）
１．是由衬有内皮细胞的无数血窦所组成
２．窦内血液凝固形成血栓并可钙化为静脉石
３．好发于颊、颈、眼睑、唇、舌、口底
４．表浅病损呈现蓝紫色
５．边界不清、柔软、可压缩
６．体位试验阳性
微静脉畸形（葡萄酒色斑）
１．沿三叉神经分布
２．鲜红色、紫红色，与皮肤表面平，边界清楚
３．指压试验阳性
４．大小不一，可越过中线
动静脉瘤（蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤）
１．迂回弯曲极不规则，有搏动性
２．多见成年人，幼儿少见
３．颞部头皮下多见，呈念珠状，皮温高于正常
４．听诊有吹风样杂音
治疗：
１．外科切除、显微外科修复
２．放射治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射、介入拴塞、微波热凝、平阳霉素注射
●淋巴管畸形
临床表现：
微囊型
１．淋巴管极度扩张弯曲，颇似海绵状，其内充满淋巴液
２．在皮肤黏膜上呈孤立结节状
３．一般无压缩性，边界不清。
４．发生于舌部常呈巨舌症
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７５　　　
１．又称囊性水瘤，发生于锁骨上区
２．一般多房性囊腔，彼此间隔，内有透明淡黄色水样液体
３．柔软，有波动感
４．透光试验阳性
治疗：
１．外科手术切除
２．冷冻或激光治疗
六、神经源性肿瘤
●神经鞘瘤（施万瘤）
来源于神经组织的良性肿瘤中以神经鞘瘤与神经纤维瘤最为常见
来源：来源神经鞘膜
临床表现：
１．多见中年人
２．好发脑神经：迷走，舌下，面神经和听神经
３．面部软组织也可发生
４．生长缓慢，包膜完整，质地坚韧
５．检查时肿瘤不能沿神经长轴活动，可左右移动
６．超声波不和颈动脉造影有助于诊断
治疗：
１．手术摘除
２．重要神经须剥除肿瘤保留神经纤维
●神经纤维瘤
来源：
１．神经鞘细胞及纤维母细胞组成
２．多发性神经纤维瘤又成为神经纤维瘤病
临床表现：
１．可发生于周围神经的任何部位
２．颌面部多来自第五和第七脑神经
３．多见青年人，生长缓慢
４．皮肤出现不规则棕色斑，可触及多发性瘤结节
５．面部严重畸形７６　　　
６．有遗传倾向
治疗：
１．手术切除
２．应用皮瓣进行修复
七、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉瘤
临床表现：
１．病因不明，主要为淋巴结肿大，淋巴细胞增生及嗜酸性粒细胞浸润
２．常发生于２０～４０岁成年人
３．局部皮肤瘙痒，色素沉着
治疗：
１．放射治疗１０～２０Ｇｙ
２．手术部分切除
３．肾上腺皮质激素治疗
八、骨源性肿瘤
●骨化性纤维瘤
临床表现：
１．常见于青年人，多见于下颌骨
２．临床上需要与骨纤维异样增殖症相鉴别
治疗：主要以手术切除为主
●骨巨细胞瘤
临床表现：
１．主要由多核巨细胞和较小的梭形或圆形间质细胞组成
２．由易出血的肉芽组织构成，无包膜
治疗：以手术治疗为主，术中病理检查排除恶变
【经典试题】
选择题
１．牙源性的良性肿瘤中最常见的是（　　）
Ａ．成釉细胞瘤　　　　　　　　　　　　　　Ｂ．牙源性粘液瘤
Ｃ．牙骨质瘤Ｄ．牙瘤
（青岛大学２０１２年）《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
７７　　　
２．哪种脉管瘤听诊可有吹风样杂音（　　）
Ａ．毛细血管型血管瘤Ｂ．海绵型血管瘤
Ｃ．蔓状血管瘤Ｄ．淋巴血管瘤
（暨南大学２０１１年）
简答题：
成釉细胞瘤的临床表现及治疗原则。
（四川大学２００５年；四川大学２０１２年）
第四节　恶性肿瘤
【考试要点】
各型恶性肿瘤的临床表现
一、癌
●舌癌（口腔癌首位）
病因：
１．机械刺激（残根、修复体）
２．舌白斑癌变
３．嗜烟过度
病理：
１．舌前２／３多鳞癌；舌后１／３低分化癌
２．生长方式：舌中１／３边缘最常见，溃疡型最多，其次外突、浸润型，较早侵犯肌层及周围组织。
３．转移早、广、转移率高，约４０％（颈淋巴结），晚期可远处转移
临床表现：
１．高发年龄４０－６０岁
２．小病变— — —溃破、外突— — —坏死、感染、出血、癌臭、疼痛、舌运动障碍（恶性程度高，生长快）
３．影响进食、吞咽、说话，流涎
４．全身：营养差，恶病质
治疗：
１．Ｔ１、Ｔ２：手术，放疗，化疗，冷冻，效果均较好
２．Ｔ３、Ｔ４：手术为主，术前、后放疗或化疗
３．舌颈联合根治术式，舌颌颈联合根治术式
４．缺损超过１／２：舌修复再造手术７８　　　
５．舌根癌：首选放疗、化疗、手术
预后（５年生存率）
较差
Ｔ１、Ｔ２、Ｎ０７０％，各期平均３０％，近年有所上升
●唇癌
病因：
１．吸烟、熟石灰
２．长期户外工作紫外线照射
３．癌前病变：白斑，乳头状瘤，盘状红斑狼疮
病理：
１．病理：唇红粘膜，鳞癌，高分化唇部皮肤，基底细胞癌
２．生长方式：外生型＞溃疡型、浸润型
３．转移：淋巴转移少，远处转移罕见
临床表现：
１．下唇：上唇＝９：１
２．下唇一侧中外１／３交界处好发，
３．硬结— — —结痂— — —溃破— — —溃疡
４．菜花样外突、增生，向周围及深层浸润
５．坏死，感染，疼痛，出血，恶臭
６．颏下、颌下淋巴结肿大（炎性）
治疗：
１．化疗：平阳霉素２４０ｍｇ一疗程
２．外科：手术切除＋修复
３．放疗：６０～７０ＧＹ／４～６Ｗ
４．冷冻治疗：液氮，喷射法５ ’× ３（冻融周期）
５．微波加温＋化疗
６．血卟啉光敏疗法
７．转移淋巴结的治疗：双侧舌骨上淋巴结清扫术（预防性或治疗性）在原发灶切除后２～３周进行
预后（五年生存率）：
较好
Ｔ１、Ｔ２、Ｎ０９０％。各型唇癌平均８０％ ±《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
７９　　　
●上颌窦癌
病因：
１．接触化学致癌物质
２．头颈部放疗
３．上颌窦乳头状瘤、粘膜白斑等恶变
４．长期慢性上颌窦炎刺激粘膜上皮化生
５．来源：上颌窦粘膜
病理：
１．中度分化的鳞癌＞腺源性癌
２．生长方式：
窦内— — —破坏骨壁向周围扩展。
下壁— — —牙糟突，口腔
前（外）壁— — —面部眶下及前庭沟软组织，
向外— — —颧骨，－颞下凹
内壁— — —鼻腔
后壁— — —翼腭窝
上壁— — —眼眶，
上内— — —筛窦，
上后— — —球后／颅
３．转移：淋巴结转移较少、晚。主要至颌下，少数颈深上。远处转移少见。晚期可血行转移
临床表现：
１．高发５０～６０岁
２．鼻腔症状：患侧鼻腔有异常分泌物，多为血性，少数伴有恶臭。侵入时可有鼻阻塞
３．疼痛：患侧头痛、面部隐痛、上颌牙痛
４．口腔内肿物：牙槽窝、前庭沟、硬腭，晚期可穿破口腔粘膜
５．上颌磨牙或前磨牙松动、移位、脱落
６．面部膨隆：破坏前壁可侵犯面部软组织，常伴有眶下区麻木
７．张口受限：常为破坏后壁，向后扩展的体征
治疗：
多用综合治疗，手术为主，配合放疗和／或化疗
１．手术治疗：根据病变范围行上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术、上颌骨切除术、上颌骨扩大
切除术、颅面联合切除术。８０　　　
相关问题：眶内容物、喙突的截除、缺损的修复、淋巴结转移（２－３ｗ）。
２．放疗：多用放疗＋手术：先放疗６０～７０Ｇｙ，休息４周左右再手术。
３．化疗：术前；术后。药物：ＭＴＸ、５－ＦＵ、ＰＹＭ
预后
１．鳞癌较差，后壁有破坏者，预后更差
２． Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ期分别８０％、４２％、１１％
３．单纯治疗１５～２０％。放疗＋手术可＞４５～５０％
中央性颌骨癌
病因：
残存于牙周膜的牙胚成釉上皮的剩余细胞、面突融合时的残余胚胎上皮，牙源性囊肿衬里和造釉
细胞瘤— — —鳞癌；异位于颌骨内的涎腺上皮— — —腺源性上皮癌（多见）
来源：牙胚成釉上皮剩余细胞
病理：
１．鳞癌和腺上皮癌
２．扩散／转移：可沿下颌管扩散。区域淋巴结（颌下、颈深上）转移率可达５０％。晚期可血行远处
转移
临床表现：
１．５０～６０岁；男略多于女
２．好发部位：下颌骨，特别是下颌磨牙区
３．神经症状：无自觉症状— — —牙痛／局部疼痛— — —下唇麻木
４．肿物：牙槽突的颊舌侧或前庭沟
５．牙齿：侵犯牙槽突— — —多数牙松动、脱落，肿瘤从牙槽窝穿出
６．张口受限：侵犯咀嚼肌
７．面部膨隆：侵犯面部软组织
８．Ｘ线：根尖区骨皮质不规则虫蚀状破坏；如来自囊肿或造釉细胞瘤则呈单房或多房阴影
９．活检：将病变区松动牙齿拔除一个，从牙槽窝深层或在前庭沟肿物处取
治疗：以手术为主的综合治疗。
１．术前诱导化疗
２．原发灶的处理：易扩散，切除范围更广泛。根据病变部位行下颌骨一侧切除、截骨在对侧颏孔
或下颌孔、全下颌骨切除。维持咬合关系，暂不植骨。上颌骨病变按上颌窦癌手术原则。
３．转移灶：选择性颈淋巴清扫术。
４．术后放疗《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
８１　　　
预后（五年生存率）
＜３０％，失败原因主要是局部复发
二、软组织肉瘤
病因：
良性病变放疗后；可有局部创伤史；病毒感染史
来源：间叶组织
病理
１．口腔颌面部：纤维肉瘤＞横纹肌肉瘤，其它较少

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