口腔颌面外科学考研精讲(6)

本站小编免费考研网/2018-08-20

２．生长方式：短期内向四周呈膨胀、浸润性生长，表面破溃者不多
３．转移：多经血行远处转移，淋巴结转移少
４．浸润正常组织：功能障碍，如疼痛、麻木、瘫痪、呼吸不畅、张口受限及牙关紧闭
５．晚期肿瘤过大，中心部分坏死、液化、出血、囊性变、表面可溃疡／感染
临床表现
好发于年轻人或儿童，壮年次之，老年人比较少见
１．发病年龄较轻，病程发展较快
２．迅速增大的实质性肿块（或有分叶），常与周围组织粘连
３．血运丰富，表皮或粘膜下血管扩张，皮温高
治疗
１．手术切除为主的综合治疗。局部行广泛性彻底性切除，对复发率较高的肉瘤如横纹肌肉瘤、血管
肉瘤、神经源性肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤，术后辅以放化疗（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素等）。
２．治疗性颈淋巴清扫术。
３．远处转移：原发灶已控的单个或可切除的转移灶可手术；原发灶未控或多个转移灶及不能手术
者，只能姑息治疗（化疗，生物治疗）
预后（５年生存率）
比癌差，２０～３０％
纤维肉瘤４０～７０％
神经源性肉瘤１６％
三、骨源性肉瘤
病因：放疗或局部创伤可能成为诱因
来源：骨间质
病理：口腔颌面部骨肉瘤＞软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤８２　　　
生长方式：骨内— — —穿破骨皮质— — —侵入软组织／口腔
转移：１．骨源性骨肉瘤可远处转移，淋巴结转移少见
２．骨肉瘤远处转移最常见于肺、脑
３．骨恶纤维组织细胞瘤常发生淋巴结转移
４．软骨肉瘤少有转移倾向
临床表现：
可发生于任何面骨，上下颌骨最为常见。
１．发病年龄小，多见于青年及儿童；
２．病程较快，进行性骨膨胀性生长，短期致面部畸形
３．多有疼痛，常为剧痛。也有早期发生麻木而无疼痛
４．皮肤／粘膜表面扩张及充血，早期一般不破溃，晚期溃烂、出血伴感染。肿瘤过大可影响咀嚼、
呼吸。
５．病变区牙齿松动、移位、脱落。
６．应常规行胸部Ｘ线、ＣＴ或ＥＣＴ检查确定有无远处转移
７．病理活检明确诊断
●Ｘ线：骨破坏呈中央（心）性，由内向外发展
１）基本特征：软组织阴影伴骨破坏，呈不规则透射阴影；骨质反应性增生及钙化斑块出现；牙齿呈
漂浮状
２）成骨性骨肉瘤：骨质增殖，密度较高。新生细小的骨刺由骨密质伸向外围，呈典型日光放射状
排列。
３）溶骨性骨肉瘤：骨质由内向外不规则破坏。破坏迅速，
不易产生骨膜反应，可为不规则、囊样，并可合并病理性骨折。
４）早期骨肉瘤：某些牙出现对称性的牙周间隙增宽。
５）软骨肉瘤：可日光放射状。透射区一定数量钙化斑点，周缘不规则。早期相关牙区对称性牙
周膜增宽
６）骨纤维肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤无特征，主要为溶骨性病变，极少因反应性增生而出现致
密变化
治疗
原则：以手术为主的综合治疗
１．原发灶局部处理：手术需行大块根治性切除，特别强调器官切除，以避免因管道或腔隙传播而
导致的局部复发。
２．转移处理原则：与软组织肉瘤基本相同。《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
８３　　　
３．手术前后化疗可使生存率从２０％提高到６０％，对广泛的肺转移也有缓解作用
预后：
骨源性肉瘤采用综合疗法后预后虽有明显提高，但仍比鳞癌、腺源性上皮癌差。
四、恶性淋巴瘤
病因：病毒感染，如ＥＢ病毒及人体嗜Ｔ淋巴细胞病毒
来源：淋巴组织
病理：
１．霍奇金淋巴瘤（ＨＬ）与非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）。我国ＨＬ约１０％，ＮＨＬ约９０％。我国的ＮＨＬ
中多结外型
２．生长方式：口腔颌面部— — —与肉瘤相似，呈膨胀、浸润性生长。颈部— — —淋巴结肿大，单发或多
发，由活动到融合、固定，并向附近淋巴结扩散，常侵犯多处淋巴结。
３．转移：多为多处发病。一般不认为是由一处转移至他处。如颈淋巴结肿大，也是恶性淋巴瘤的
一个首发症状
临床表现：
青壮年较多，颈淋巴结受累者最多。口腔颌面部恶性淋巴瘤可发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等
部位
结内型常为多发性
１．淋巴结肿大为早期临床表现
２．初起时多为颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大
３．肿大的淋巴结可移动，表面皮肤正常，质坚实，有弹性，较饱满，无压痛，大小不等，以后融合成
团，失去移动性
４．常被误诊为淋巴结结核或慢性淋巴结炎
结外型病变早期常为单发性病灶
１．可发生于牙龈、腭部、舌根部、扁桃体、颊部、颌骨、上颌窦、鼻咽部、颏部等处
２．临床表现呈多样性，有炎症、坏死、肿块等
３．生长迅速可引起相应症状，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、咀嚼困难、咽痛、吞咽受阻、气短、面颈肿大
４．常沿淋巴管扩散，侵入血流可成为淋巴细胞性白血病
治疗：
对放疗和化疗都比较敏感
１．霍奇金淋巴瘤：
①早期放疗为主８４　　　
②晚期化疗为主
③放化疗联合为好
④化疗：ＭＯＰＰ（氮芥，长春新碱，甲基苄肼，泼尼松）
⑤近年：ＡＢＶＤ（阿霉素，博莱霉素，长春新碱，抗黑瘤素）和ＣＶＢ（环己亚硝脲，长春新碱，博莱霉素）
２．非霍奇金淋巴瘤：
①易全身扩散，组织亚型多、治疗效果不如ＨＬ，一般化疗为主，放疗为辅
②早期或低度恶性：ＣＯＰ（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）及放疗
③晚期或中、高度恶性：ＣＨＯＰ方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）
五、恶性黑色素瘤
病因：
１．面部常在色素痣的基础上发生，主要是由交界痣或复合痣中的交界痣成分恶变而来。
２．口腔内常来自粘膜黑斑，约３０％可恶变
３．也有无黑痣及黑斑而突然发病者。
４．日光照射、损伤、慢性刺激、不当治疗
５．内分泌和营养因素，青春期前很少发生，妊娠期发展较快
来源：黑色素细胞
病理：
扁平或球形，结节状，或菜花状、蕈状，孤立肿块，周围常伴卫星小结。色深红或灰红，灰褐，质地
脆。切面观，肿块无清楚境界，常向四周侵犯
生长方式：
１．局部扩展：表皮与真皮交界处— — — －周围深层及皮肤表面，常形成卫星小结。有时出现自发消
退现象。
２．淋巴结转移：常见。瘤栓可滞留在淋巴管内生长。有时区城淋巴结转移癌为首发症状。偶有
皮肤原发灶自发消退，而区域转移病变继续存在者。
３．血行移转：常见且较为广泛，以肺、肝最多，其次为脑、骨。淋巴结转移后，约７０～８０％发生血行
转移。
临床表现：
１．口腔为粘膜恶性黑色素瘤好发部位。多数发生在色素斑病变基础上，少数可发生在正常粘膜。
主要在腭部，次为龈、颊及舌等处。
２．多呈外突型，扁平结节状，蓝黑色，表面常溃破。可向周围侵犯至粘膜下及骨组织内，引起牙槽
突破坏，牙齿松动或侵犯上颌窦并累及面部软组织，
３．常发生广泛转移，约７０％早期转移至颌下、颈深上群区域性淋巴结。经血流远处转移率４０％《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
８５　　　
皮肤色素痣或粘膜色素斑恶变征象：
１．体积增大，生长加速
２．色素增多或呈放射状扩展
３．在肿瘤周围及基底有色素加深的增生浸润现象
４．病变内或周围出现结节（卫星结节）
５．出现痒、痛感
６．破溃，出血
７．所属区域淋巴结突然增大
预后
１．化疗：二甲三氮烯唑酰胺、卡氮芥、羟基脲、放线菌素Ｄ、长春新碱等。局部动动脉插管、静脉注
射，作为手术前后的综合治疗。近年来多采用二甲三氮烯唑酰胺＋卡氮芥＋长春新碱联合应用。效
果还不理想。化疗＋免疫即二甲三氮烯唑酰胺＋卡介苗综合治疗可提高疗效。
２．免疫治疗：有一定疗效。卡介苗注射于肿瘤内　转移结节内、口服、皮内注射或大面积划痕，
作为综合治疗的一部分。
３．冷冻治疗：色素细胞对低温十分敏感，对原发灶疗效肯定。
【经典试题】
简答题：
简述上颌窦癌早期诊断方法
（中山大学２００９年；中山大学２０１２年）
选择题
下列口腔癌转移率最高的是（　　）
Ａ．舌癌　　　　　　Ｂ．口底癌　　　　　Ｃ．颊粘膜癌　　　　　Ｄ．牙龈癌
（南京大学２００４年）
填空题：
舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，即使临床上扪不到肿大淋巴结，也需同时施行
（颈淋巴清扫术）。
（青岛大学２０１０年）
【本章小结及复习思路】
［考点回顾］
１．良恶性肿瘤的鉴别
２．无瘤原则
３．牙源性角化囊肿临床表现、复发原因８６　　　
４．成釉细胞瘤临床表现
［复习提示］
本章选择题、简答题的题量都比较多，尤其是后者，因此复习时应着重记忆简答题，同时注意各类
典型病变的相关鉴别诊断，其次对皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿的诊断要点及舌癌等临床表
现及转移特点。《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
８７　　　
第九章　唾液腺疾病
【考情分析】
１．重要程度： !!!
２．常考题型：选择题、简答题
３．分值权重：１０－１５％
４．重难点分析：淋巴瘤及腺样囊性癌的临床表现，涎石病好发病因、舍格伦综合征
【考试要点】
涎腺炎症的诊断和治疗原则
涎腺混合瘤及腺淋巴瘤的临床表现，诊断和治疗原则
涎石病和舌下腺囊肿的临床表现及治疗原则
第一节　唾液腺炎症
根据感染性质，唾液腺炎症分为化脓性、病毒性和特异性感染三类。腮腺最常见，其次为下颌下
腺，舌下腺和唾液腺极少见
一、急性化脓性腮腺炎
病因：
１．腹部大手术后
２．慢性腮腺炎急性发作
３．临近组织急性炎症扩散
临床表现：
１．常为单侧腮腺受累。
２．炎症早期症状轻微或不明显，继而肿胀压痛、导管口轻度红肿疼痛，此时处于炎症浆液期。
３．化脓期疼痛加剧，呈持续性压疼跳痛。腮腺区以耳垂为中心肿胀更为明显，耳垂被抬起。
４．炎症扩散到腮腺周围组织，伴发蜂窝织炎，皮肤发红、水肿成硬性浸润，触痛明显。
５．可有轻度张口受限，导管口红肿明显，按压可有脓液溢出或可见弄栓堵住导管口。
６．病人全身症状明显
７．白细胞增多，中性粒细胞比例上升，核左移，可出现中毒颗粒
８．形成的散在的多发性脓肿，分散于小叶内，脓肿不易扪及成硬性浸润块８８　　　
诊断要点：
１．慢性唾液腺炎史
２．唾液腺明显肿痛，导管口红肿溢脓
３．与流行性腮腺炎，腮腺内淋巴结炎，嚼肌间隙感染相鉴别
４．白细胞总数增加，中性粒细胞比例上升
５．可有中毒症状，发热，畏寒，脉搏、呼吸加快
治疗：
全身抗炎治疗、支持疗法、对症处理
保持导管通畅，如无阻塞，可应用促唾药物如匹鲁卡品
保持口腔清洁，防止逆行性感染
腮腺内脓肿形成，应及时切开引流
急性炎症期禁忌作涎腺造影
二、慢性复发性腮腺炎
１．以前统称为慢性化脓性腮腺炎，包括慢性阻塞性腮腺炎
２．成人慢性复发性腮腺炎为儿童迁延不愈而来
病因：
先天性发育不全
自身免疫功能异常
细菌逆行性感染
临床表现：
以５岁左右常见，男多于女
部分有流行性腮腺炎史
腮腺反复肿痛，导管口可有脓液溢出
发病间隔不等部分青春期后可自愈
诊断要点：
可有流行性腮腺炎发病史
腮腺反复肿胀，导管口可有脓性液体流出
有自愈倾向
造影示末梢导管呈点、球状扩张，排空延迟
儿童应与流行性腮腺炎鉴别
成人应与舍格伦综合征感染型相鉴别
治疗：《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
８９　　　
急性期，按炎症处理原则治疗
慢性期，腺体按摩，促进导管分泌通常
保持口腔卫生
增强抵抗力，防止感染，减少发作次数
三、流行性腮腺炎
副粘液病毒（腮腺炎病毒） — — —非化脓性肿胀
急性传染性疾病
临床表现：
可发生于任何年龄，２～１４岁多见
接触传染，潜伏期２～３周
大多数累及双侧腮腺
腮腺肿胀明显，导管口无红肿，分泌物正常
检查：白细胞计数一般无异常，持久免疫力，至少隔离３周
治疗：
对症处理
抗病毒治疗
辅助疗法：休息、多饮水、口腔卫生
第一节　唾液腺损伤和涎瘘
涎瘘是唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面腮腺是最常见的部位，可分为腺体瘘及
导管瘘
临床表现
腺体或导管所在皮肤上可见瘘管
瘘管流出透明的唾液，进食时流量可增加
诊断要点：
一般损伤史，偶可为先天性或继发于感染
瘘管内有透明液体流出
可从导管口注入甲蓝，判断瘘口所在部位
根据造影及唾液量的多少，可确定是腺管瘘（量多）或腺体瘘（量少）
诊断：
腺体瘘：新鲜创口可直接加压包扎；陈旧者可用烧灼性药物破坏瘘口的上皮组织，再行加压包扎。
瘘口较大的，可切除周围瘢痕，再分层缝合９０　　　
腺管瘘：缺损不大者，导管吻合术；缺损较多者，导管改道术，导管再造术，导管结扎术
第三节　舍格伦综合症
以侵犯外分泌腺为主的自身免疫性疾病，主要累及唾液腺和泪腺，又称干燥综合征。
病因：
遗传
病毒
激素
临床表现：
中老年女性多见
有口干、眼干病史
唾液腺表现有：感染型、肿大型、肿块型、萎缩型
粘膜干燥，舌乳头萎缩，可出现猛性龋，白念菌感染
严重时可出现进食、吞咽、语言困难
部分可伴有结缔组织疾病
诊断要点：
口干持续三个月以上
方糖试验（Ｆａｂｅｒ ‘ ｓＴｅｓｔ）完全溶解时间超过３０分钟
非刺激状态下的总唾液流量＜１．５ｍｌ／１５ｍｉｎ。
眼干持续三个月以上，伴角结膜充血、异物感。
泪液流量测定（Ｓｃｈｉｒｍｅｒ＇ｓＴｅｓｔ）＜１０ｍｍ／５ｍｉｎ。
涎腺造影可见主导管呈羽毛状、花边状或葱皮状改变，末梢导管有程度不等的扩张，排空延迟
唇腺活检，可见淋巴细胞呈灶性浸润
实验室检查：可见血沉加快，抗ＳＳ－Ａ、抗ＳＳ－Ｂ、类风湿因子等抗体滴度增高
鉴别诊断：应与慢性复发性腮腺炎相鉴别
治疗：
以药物治疗为主
对症处理：促唾药物或酸性食物
免疫治疗：免疫调节剂如胸腺肽、转移因子、干扰素等。免疫抑制剂如糖皮质激素等
中医治疗：采用益气健脾、滋阴补肾为主的方剂
对药物治疗效果不明显、腺体反复肿大或出现肿瘤样改变，可选用手术
目的：明确诊断、减少自身抗原、防止恶变《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
９１　　　
第四节　唾液腺瘤样病变
一、多形性腺瘤
来源：
混合瘤
外胚叶上皮的衍生物
含有肿瘤性上皮组织、粘液样组织、软骨样组织
临床表现：
１．涎腺中常见的肿瘤
２．好发于腮腺、颌下腺、小涎腺
３．无痛性包块、生长缓慢
４．肿瘤呈球状、分叶状、
５．包膜不完整
治疗：手术切除，术中冰冻诊断、修改手术方案
二、沃辛瘤
来源：
其发生与淋巴结有关，
与吸烟相关
临床表现：
１．多见于男性，男女比例６：１
２．好发于４０～７０中老年人
３．病人有吸烟史
４．可有消长史
５．多位于腮腺后下极
６．扪诊呈卵圆形，表面光滑，质地柔软有弹性感
７．肿瘤常呈多发性，１２％呈双侧发病，也可单侧多发
８．术中见肿瘤呈紫褐色，剖面见囊腔内含干酪样或粘稠液体
９．９９ｍＴｃ核素显像呈热结节，具有特征性
治疗：
手术切除为主
肿瘤以及周围０．５ｃｍ以上正常腮腺切除的部分腮腺切除９２　　　
三、粘液表皮样癌
临床表现：
１．女性多于男性，腮腺好发其次为腭部和下颌下腺
２．分为高分化粘表，低分化粘表
３．高分化粘表：与多形性腺瘤相似
４．低分化粘表：生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，淋巴转移率高，可有血行转移。
术后易复发预后差
治疗：
高分化：尽量保留面神经除非神经穿过肿瘤或与肿瘤紧密粘连
低分化：扩大切除，放疗效果好考虑选择性颈淋巴结清扫术
四、腺样囊性癌（圆柱瘤）
是最常见的唾液腺恶性肿瘤，根据组织形态可分为腺样／腺管样及实质型。
临床表现：
１．肿瘤易沿神经扩散，常有神经症状
２．肿瘤浸润性极强与周围组织无界限，有跳跃性浸润
３．肿瘤易侵入血管，造成血行转移以肺部转移多见
４．淋巴结转移率很低
５．肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润
６．单纯放疗不能根治，但配合术后放疗可明显降低术后复发率
７．腺样囊性癌除实性外，一般生长缓慢
【经典试题】
选择题
１．以下哪项与混合瘤的临床表现不符：（　　）
Ａ．可发生于任何年龄，以３０－５０岁多见。　　　　Ｂ．一般呈圆形或椭圆形不规则状。
Ｃ．肿瘤质地硬，呈结节状Ｄ．肿瘤生长缓慢，多伴有疼痛
Ｅ．较长发生于腮腺区
（青岛大学２０１２年）
２．多形性腺瘤为（　　）
Ａ．良性肿瘤，生长较快Ｂ．良性肿瘤，生长缓慢
Ｃ．恶性肿瘤，易复发Ｄ．恶性肿瘤，生长较快
（青岛大学２０１２年）《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
９３　　　
３．唾液腺肿瘤中最为常见的是：　（　　）
Ａ．多形性腺瘤；Ｂ．沃辛瘤；
Ｃ．粘液表皮样癌；Ｄ．腺样囊性癌
（青岛大学２０１０年）
简答题：
１．试述沃辛瘤的临床特点（青岛大学２０１２年）
２．最常见的涎腺肿瘤是什么？简述其临床表现、病理特征及生物学行为？（中山大学２００２年）
【本章小结及复习思路】
［考点回顾］
１．涎腺炎症的诊断和治疗原则，
２．涎腺混合瘤及腺淋巴瘤的临床表现，诊断和治疗原则。
３．涎石病和舌下腺囊肿的临床表现及治疗原则。
［复习思路］
本章主要题型集中在简单题，各类病变的临床表现，　同时也可以以选择题的形式考查，名词解
释较少，注意涎　石病的考查。９４　　　
第十章　颞下颌关节疾病
【考情分析】
１．重要程度： !!
２．常考题型：选择题、简答题
３．分值权重：５－１０％
４．重难点分析：颞下颌关节紊乱病、颞下颌关节脱位、颞下颌关节强直
【考试要点】
颞下颌关节紊乱病的概念
颞下颌关节紊乱病临床表现、病因
关节内强直与关节外强直鉴别诊断
治疗
第一节　颞下颌关节病的分类
Ｓｃｈｗａｒｔｚ分类
Ｂｅｌｌ分类
ｄｏＢｏｎｔ和Ｂ．Ｓｔｅｇｅｎｇａ分类
美国口腔颌面疼痛学分类
颞下颌关节紊乱病研究诊断标准
第二节　颞下颌关节紊乱病
●概念
颞下颌关节紊乱病：并非单指一类疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或者相似临床症
状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及咬肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节
弹响、破碎音及杂音。
●病因：病因尚未完全阐明，常为多因素发病
１．心理社会因素
２．牙合因素
３．免疫因素
４．关节负荷过重
５．关节解剖因素
６．其他《口腔颌面外科学》考点精讲及复习思路
９５　　　
●临床表现：
颞下颌关节紊乱病的发展为三个阶段：功能紊乱，结构紊乱，关节器质性破坏
１．下颌运动异常：开口度异常，开口型异常，开闭口运动出现关节绞锁
２．疼痛：开口和咀嚼是关节区或关节周围肌群疼痛，一般无自发痛
３．弹响和杂音
弹响音：开口运动时有咔咔的声音，多为可复性关节炎
破碎音：开口运动中有咔吧咔吧的声音，多为关节盘穿孔、破裂或移位
摩擦音：开口运动时有揉玻璃纸样的声音，多为骨关节病、软骨面粗糙
４．其他
除上述外还伴有头痛、耳部症状（耳痛、耳鸣）颈部症状吞咽困难、语言困难、全身症状
●鉴别诊断
肿瘤颞下颌关节炎
牙源性感染耳源性疾病
颈椎病茎突过长症
癔病性牙关紧闭破伤风
●治疗
以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；
积极的心理支持治疗；
对患者进行医疗知识教育；
遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；
治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。
第三节　颞下颌关节脱位
●概念
颞下颌关节脱位：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至于不能自行恢复回原
位者。
按部位分：单侧脱位、双侧脱位
按性质分：急性脱位、复发性脱位、陈旧性脱位
按髁突脱出方向位置分：前方脱位、后方脱位、上方脱位、侧方脱位
一、急性前脱位
　病因：
１．颞下颌关节紊乱病９６　　　
咀嚼肌紊乱
关节结构紊乱
２．关节解剖异常
关节结节过高
关节结节前斜面过陡
３．外力作用
关节部　颏部
４．医源性因素
全麻插管
临床表现：
１．双侧脱位单侧脱位
２．开口状、不能闭口、垂涎欲滴、语音、咀嚼、吞咽障碍
３．脸型变长
４．前牙开合、反合、后牙早接触
５．耳屏前凹陷
６．下颌中线偏健侧、合关系紊乱
治疗：
及时复位、固定
手法复位：口内复位、口外复位
二、复发性脱位
病因：急性前脱位未给予适当治疗
长期翼外肌功能亢进
关节囊松脱
治疗：硬化治疗
三、陈旧性脱位
病因：〗急性或者复发性脱位数周未复位者关节周围软组织增生、咀嚼肌痉挛

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口腔颌面外科学考研精讲(6)

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