2、基底部直径约2mm，而游离端完整时呈尖细，或为圆钝，或为结节状。此尖磨损或折断后，可见底部的环状痕迹，颜色较深的中心为突入到尖内的髓角或形成的继发性牙本质。
3、细而高的中央尖极易折断，折断后牙髓暴露而易引起牙髓感染、坏死以至根尖周炎症，当牙根未发育完成而中央尖折断使牙髓和根尖周组织发生炎症时，牙根即停止发育，此时X线片上显示的患牙牙根短、根管粗、根尖孔敞开或呈喇叭口状
[治疗]：
（1）低而圆钝的中央尖可不作处理，让其自行磨损。
（2）分次磨除法，（0.5mm/次,一次/4-6周），但髓角高者不宜采用此法。
（3）充填法： 无菌，局麻、备洞，盖髓（直接和间接），充填。保存牙髓活力，牙根继续发育。
（4）中央尖已折断穿髓，且牙髓炎症状局限者，活髓切断术。
（5）牙根尚未发育完成而牙髓已经感染坏死或伴有根尖周病变者：根尖诱导成形术。
（6）牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可予以拔除。
二、过大牙
指大于正常牙的牙齿，又称为牙过大(macrodontla)。个别牙过大多见于上颌中切牙和下颌第三磨牙。融合牙的牙冠宽大但不能称为过大牙。
三、双牙畸形
(一)融合牙
融合牙(fused tooth)是由两个正常牙胚的牙釉质或牙本质融合在一起而成。除牙齿发育受压力因素影响外，还有遗传倾向。
[临床表现]：
1、根据融合时间的早晚，①冠根完全融合，②冠部融合而根部分离，③或冠部分离而根部融合，临床上看到的多是冠部融合。根管可以是一个，也可以是两个。
2、乳、恒牙都可以出现，乳牙列多于恒牙列。乳牙多见于下颌乳中切牙和乳侧切牙，或乳侧切牙和乳尖牙融合。恒牙多见于额外牙与正常牙融合，也见有恒侧切牙和恒尖牙融合
[治疗]：
1、融合牙对牙列无任何影响----不做处理
2、形态异常，或在切缘处有不同程度的局限性分离，有碍美观-----树脂修复
3、融合处呈沟状，嵴状，------窝沟封闭
(二)结合牙
结合牙(concresence of tooth)是两个或两个以上基本发育完成的牙齿，由于牙齿拥挤或创伤，使两个牙根靠拢，由增生的牙骨质将其结合在一起而成。结合牙的牙本质是完全分开的，与融合牙不同。
(三)双生牙
双生牙(geminated tooth)是牙胚在发育期间，成釉器内陷将牙胚分开而形成的畸形牙，表现为牙冠的完全或不完全分开，但自一个共同牙根和根管。
（四）畸形舌侧窝
（1）临床特征
①多发生于 2 2 也可见上中切牙和尖牙，常对称出现畸形舌侧窝。根据窝的深度不同其形状也不一样。有深窝状；窝内陷入髓腔形成“牙中牙”；凹陷到超过舌隆突直到根部，呈纵沟裂畸形；有窝的存在又有舌隆突的异常突起，形成“指状舌尖”。
②牙冠外形变异较明显，近远中角向舌侧内卷，面变窄，严重时，牙冠呈锥形。
③畸形舌侧窝易滞留食物，堆积菌斑，窝底常缺乏正常的釉质覆盖，易发生龋坏，引起牙髓、根尖周感染，伴有纵沟裂畸形者，还可出现牙周损害。
（2）处理方法
①浅窝不作处理
②较深的窝，无牙髓病变，可按深龋处理或备洞，直接垫底充填或间接盖髓后垫底充填。
③指状舌尖过高时应磨除，有露髓做直接盖髓处理。
④牙髓已感染者，应作根管治疗并诱导牙根形成。
⑤牙根未形成伴有严重的根尖周损害，或有裂沟的患牙出现牙周损害时，炎症无法控制，可考虑拔除。
（五）先天性梅毒牙
（1）临床特征
主要发生 6 1 1 6 偶见 1 1
半月形切牙：切牙的切缘中部凹陷，近远中切角明显向切方聚合。
桑葚状磨牙：磨牙牙冠明显向牙合方收拢，牙尖萎缩，失去正常的尖窝沟形态。
注意：其它疾病也有类似改变，判断是否为梅毒牙，应结合临床特征，血清学检查方可确诊。在我国梅毒早已绝迹，但近几年又有蔓延的趋势，在出生的儿童中如出现典型的改变，在诊断时，应引起足够的重视。
（2）处理方法
重点：预防性治疗，即患有梅毒的孕妇，在妊娠早期应接受抗梅毒治疗。
半月形切牙→粘接修复法→恢复正常形态
桑葚状磨牙→冠修复恢复其功能形态
第三节 牙齿结构异常
一、釉质发育不全
[病因]：全身营养失调，全身或局部感染，遗传因素。
根据釉质发育不全发生的部位推断全身性因素发生的时间：中切牙，尖牙，六龄齿及下颌侧切牙切缘牙尖处出现釉质缺损，表示发育障碍在1岁以内；如上侧切牙也累及，表示发育障碍延续到2岁；如果只有前磨牙和第二恒磨牙累及，则发生在3岁以后。
[临床表现]：牙齿变色白垩色或黄褐色，釉质缺损，牙表面有带状或窝状凹陷，分为 矿化不良和发育不良，二者同时存在，叫釉质发育不全，临床上分为轻症，重症。
二、牙本质发育不全
[牙齿变化的特征]：
①全口牙齿呈半透明的灰蓝色、棕黄或棕红色，或呈半透明的琥珀色，牙冠多呈钝圆球形，故又称“乳光牙”或“遗传性乳光牙本质”。
②全口牙齿磨损明显，牙齿萌出不久，切缘或面釉质易被咀嚼而碎裂或剥离。面部垂直距离降低。
③牙髓腔早年宽大，而后由于牙本质堆积使其狭窄或完全闭塞。牙髓腔变化几乎遍及全部牙齿。
④X线片显示牙髓腔明显缩小，根管呈细线状，严重时可完全阻塞。牙根短而向根尖迅速变细，有时根尖部可见有骨质稀疏区。
三、氟牙症
1、氟牙症( dental fiuorosis )又称斑釉或氟斑牙，是一种特殊类型和原因明确的釉质发育不全，慢性氟中毒症状。
2、儿童在6-7岁以前才会发生氟牙症，如7岁以后，釉质已经发育完成，就不会出现氟牙症。
3、临床表现：多见恒牙，牙齿呈白垩色或黄褐色斑块或条纹，釉质缺损，牙表面有点状，线状或窝状凹陷缺损。
氟牙症主要发生在恒牙,很少出现于乳牙。因乳牙的釉质发育主要在胎儿期和乳儿期，胎盘对氟有屏障作用。
四、四环素牙
四环素着色牙(tetraeyclinepigmentationtooth)是在牙齿发育期间服用了四环素类药物而引起的牙齿内源性着色现象。从胎儿4个月到出生后7岁左右，孕妇和儿童必须禁用四环素类药物。
第四节 牙齿萌出异常
一、牙齿萌出过早
牙齿萌出过早又称牙齿早萌(earlyeruption)，是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间，且牙根发育尚不足根长的1／3。
（一）乳牙早萌
1. 乳牙早萌较少见，有两种现象：诞生牙(nataltooth) 是指婴儿出生时口腔内已有的牙齿；新生期牙(neonataltooth)是指出生后不久萌出的牙齿。
2. 早萌的乳牙多数没有牙根，或根发育很少，且只与粘骨膜联结而无牙槽骨支持，极度松动，釉质、牙本质菲薄，并钙化不良
3. 早萌乳牙应与上皮珠鉴别。上皮珠(epithelial pearl) 是新生儿牙槽粘膜上出现的角质珠，类似牙齿的白色球状物，米粒大小，可出现一个、数个至数十个。上皮珠是牙板上皮剩余所形成的角化物，并非真正的牙齿，可自行脱落，非牙齿过早萌出。
4. 早萌牙多见婴儿下中切牙部位。这种牙可能是正常乳牙，但牙根和牙周组织均不健全，很松动不能行使咀嚼功能，还会影响哺乳，甚至引起舌系带处的创伤性溃疡。
在有的刚出生的婴儿牙槽嵴粘膜上可见米粒大小类似牙形态的白色状物，俗称“马牙子”，不是真正牙齿而是一种角化物，牙板上皮的残余形成的角化物。
（2）处理方法
早萌牙松动→拔除 防自行脱落坠入呼吸道
早萌牙不松动稳固者→切缘磨园钝
↘ ↗ 停母乳喂养
引起溃疡的→汤匙喂养
↘ 局部涂药
马牙子→不做处理，自行脱落，勿擦破，防感染。
（二）恒牙早萌
多见于前磨牙，下颌多于上颌。控制乳磨牙根尖周围炎症是防止恒牙早萌的重要治疗环节。拔除乳牙残根、残冠、治疗有根尖病变的邻牙，是保证早萌牙继续发育的重要环节
二、牙齿萌出过迟
（1）临床特征
由于全身性原因，（维生素D缺乏或甲状腺机能不足等）或局部牙龈粘膜肥厚， 可使乳恒牙萌出推迟，前者表现为多数牙迟萌，后者为个别牙迟萌。
（2）处理方法
全身原因造成的拍牙片，对症治疗
局部牙龈肥厚者→切龈助萌
注意掌握手术适应症。
(一)乳牙萌出过迟
超过1岁未萌出，超过3岁未全部萌出。全身骨硬化症的口腔表现
(二)恒牙萌出过迟
[病因]
（1）个别恒牙萌出过迟则多与乳牙病变、过早脱落或滞留有关。
（2）最常见的是上颌乳切牙过早脱落，儿童习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生，变得坚韧肥厚，使恒牙萌出困难
（3）其次是乳尖牙和乳磨牙过早脱落，邻牙移位间隙缩小，造成恒尖牙和恒前磨牙萌出困难或异位萌出。
（4） 多生牙、牙瘤或囊肿的阻碍，也可造成恒牙萌出困难。此种情况只有通过X线片检查才能发现和确诊。
（5）因遗传因素造成牙齿萌出困难极为罕见。
[治疗]
（1） 由于乳切牙过早脱落，坚韧的龈组织阻碍恒切牙萌出过迟者，可在局部麻醉下，施行开窗助萌术
（2） 由于牙瘤、多生牙或囊肿等阻碍牙齿萌出者，须手术摘除牙瘤等。必要时需做间隙保持器。
（3）与全身性疾病有关者，应查明原因，针对全身性疾病进行治疗。
三、牙齿异位萌出
多发生在上颌尖牙和上颌第一恒磨牙，其次是下颌侧切牙和第一恒磨牙
（一）第一恒磨牙异位萌出：指第一恒磨牙近中阻生，伴第二乳磨牙牙根吸收和间隙丧失。
（二）恒尖牙异位萌出：病因：萌出迟于侧切牙和第一前磨牙，间隙被占
（三）低位乳牙：又称乳牙下沉或乳牙粘连，常常指乳牙牙根一度发生吸收，而后吸收过程中沉积的牙骨质和牙槽骨粘连，形成骨性愈着，使该乳牙高度不能达到咬合平面，故称作低位乳牙或乳牙下沉。见于下颌第二乳磨牙，低于邻平面，应拔除
（四）乳牙滞留：好发下颌乳中切牙
[定义]：指牙根未吸收或吸收不完全而未能按时脱落的乳牙。由于乳牙未能按时脱落，常常使继承恒牙萌出受阻或异位萌出
[治疗]：
1. 乳牙滞留是恒牙异位萌出的常见原因，当恒牙异位萌出，乳牙尚未脱落，应及时拔除该滞留的乳牙。
2. 没有继承恒牙的滞留乳牙可维持相当时间，并且可有咀嚼功能，但由于乳牙的衰老、磨耗，最终因负担不了成人的力而可逐渐松动脱落。滞留乳牙一般不能使用终生。
（2）处理方法
①第一恒磨牙异位萌出
铜丝分离法、截冠法。
②恒尖牙异位萌出
保护好乳尖牙、及时治疗侧切牙和第一乳
磨牙的根尖周病。
③低位乳牙 导致恒牙萌出受阻的及时拔除
④乳牙滞留 继承恒牙异位萌出的拔除
第五章 龋病
第一节 乳牙龋病的患病情况
一、好发牙位与牙面
1、不同年龄好发部位的特点
1-2岁 上颌乳前牙的唇面和邻面
3-4岁 乳磨牙面的窝沟
4-5岁 乳磨牙的邻面
2、好发牙位顺序为：上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次为上颌乳磨牙、上颌乳尖牙。
3、好发牙面顺序为：
·上颌：乳中切牙——近中面，乳侧切牙——近中面、唇面，第一乳磨牙—— 面、
远中面，第二乳磨牙—— 面、近中面；
·下颌：乳中切牙、侧切牙——近中面，乳尖牙——唇面，第一乳磨牙——面、远中面，第二乳磨牙—— 面、近中面。
·左右侧同名牙同时患龋的现象突出。
二、患龋类型及分类
1、奶瓶龋：临床上婴幼儿龋患牙在孩子2、3或4岁时具有典型的特征。较早的龋患涉及上前牙、上下第一乳磨牙、下尖牙，而下切牙常常不受影响
2、环状龋：乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋，呈卷脱状。 多见于冠中1/3至颈1/3处。（原因 1）乳牙新生线矿化薄弱，2）乳牙牙颈部出生后釉质矿化程度低，3）局部食物易滞留及自洁作用差。）
3、猖獗性龋：突然发生、涉及牙位广泛，迅速地形成龋洞，早期波及牙髓，且常常发生在不好发的牙齿上。
4、婴幼儿龋： 六岁以下儿童所发生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象，称为婴幼儿龋，有儿童早期龋病的含义
5、ABC分类
三、乳牙龋蚀的特点
1、患龋率高、发病早
2、龋齿多发、龋蚀范围广
3、龋蚀发展速度快
4、自觉症状不明显。
5、修复性牙本质形成活跃
四、乳牙易患龋的因素
1、乳牙解剖形态的特点：牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙间为面接触， 面点隙裂沟以及牙列中的生理间隙均易致食物滞留。
2、乳牙组织结构特点：乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。
3、食物 ：多为软质食物，粘稠性强，含糖量高。
4、口腔自洁和清洁作用差：睡眠时间长，唾液分泌减少；年龄幼小，不能很好刷牙
第二节 乳牙龋病的危害性
（一）局部影响：
1影响咀嚼功能
2.对恒牙及牙列的影响：①引起后继恒牙发育异常：特纳氏牙 ②引起恒牙萌出顺序异常
③引起恒牙萌出位置异常
3.损伤口腔粘膜软组织
（二）全身影响：①影响儿童营养摄入，从而影响颌面部和全身生长发育；②慢性根尖周炎可作为病灶牙使机体的其他组织发生病灶感染：低热、风湿性关节炎、
蛛网膜炎和肾炎等；③对儿童身心发育的影响：影正确发音和心理。
第三节 治疗
1、目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免引起并发症；恢复牙体的外型和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙正常替换，利于颌骨的生长发育
2、方法
①药物治疗
·适应证：龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋
·常用药：2%氟化钠溶液，1.23%酸性氟磷酸钠溶液，8%氟化亚锡溶液，75%氟化钠甘油糊剂，10%硝酸银溶液，38%氟化氨银溶液，氟保护漆。
·作用原理：
A 氟+羟磷灰石：1）氟化钙，再矿化。 2）氟磷灰石，抗酸力提高。
B 银离子+蛋白质：蛋白银，有凝固蛋白的作用。
C 氟化氨银+牙：氟化钙和磷酸银，增加牙齿的抗酸力。
·步骤：1）修正外形2）清除牙面、干燥防湿3）涂药：操作时应反复涂擦2-3分钟，每周涂1-2次。
②修复治疗（要求掌握备洞原则，木有现成的，此总结搜集于网络，参考）
·修复治疗的特点：
1) 取得家长的认同和患儿的配合
2) 釉牙本质薄，髓腔大，髓角高（上第一乳磨牙)，牙本质小管粗大。
a）去腐和备洞避免对牙髓的刺激，防止意外露髓。
b）注意保护牙髓--间接盖髓。
c）深龋洞可疑影响牙髓，不宜保守。
d）垫底材料应对牙髓无刺激，并应注意充填体的厚度
3) 牙颈部缩窄，磨面颊舌径小，易磨耗。
a）备II类洞，轴髓壁作成倾斜状，避免露髓。
b）避免悬突--使用木楔。
4) 乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸蚀时间是恒牙的2倍。
5) 修复外形时，应考虑生理间隙，不必勉强恢复邻面接触点。当数个牙的牙冠大面积破坏时，应注意恢复咬合高度。
6) 修复材料，对牙髓刺激小，好操作，抑龋作用（GIC，复合体）。
·乳牙窝洞制备基本要求和原则
与恒牙大致相同。下面介绍乳牙银汞合金充填时的备洞特点。
①Ⅰ类洞 由于乳磨面之颊舌径短，所制备洞形的颊壁、舌壁不能过薄，否则易发生
折裂。一般，颊壁与舌壁之间的距离，最好为颊、舌侧牙尖间距离之1/3～1/2。又因乳牙颈部明显收缩，若邻壁过薄亦易折裂，此时应作Ⅱ类洞修复。避免在髓角突出区做倒凹。龋洞较深时，各线角应稍圆钝，虽壁处若局部龋蚀特别深，为避免意外穿髓，不必强调底平。
②Ⅱ类洞 乳磨牙邻面龋损多数延及面边缘嵴，所以邻面洞是乳磨牙最常见的洞型。
由于乳磨牙颈部明显缩窄，为保证龈壁有1mm，以上的宽度，又避免损伤牙髓，轴壁可做成与牙面一致的倾斜状。轴髓线角应圆钝，避免充填体过薄受楔力而折断。
邻面洞的面部分要求与Ⅰ类洞相同，所作鸠尾应位于中央窝处，峡部位于颊舌尖之间，宽度不应过窄，通常以相当于颊舌牙尖距离的1/3-1/2为宜。
当邻面龋损接近面、接触点未被破坏时，可制备成无台阶的邻面洞，并在牙尖下作倒凹，以便固位
两乳磨牙在邻面同时患龋的情况较为常见，在制备第一乳磨牙的远中Ⅱ类洞时，不应受第二乳磨牙的近中邻面形态的影响，而将远中邻面开扩过大（即与第二乳磨牙近中邻面相等的宽度）使颊、舌侧洞壁很薄，造成折断
③Ⅲ类洞 乳前牙邻面龋在邻邦牙有缺失或牙间生理间隙较大时，可在邻面制备单面洞，洞的外形与邻面外形相似，但近切缘比近根端部更接近牙髓，备洞和做固位时，应避免露髓。若邻面龋无法作成单面洞时，可备成复面洞，龋蚀靠近唇面时可制成唇邻面洞，不必如恒牙要求美观，限于在舌面开扩制备舌邻面洞。
④Ⅳ类洞 乳牙Ⅳ类洞在临床上一般不作。龋损部位可用片切配合药物治疗，也可用复合树脂充填，若切角缺损无必要修复，也可用玻璃离子粘固粉充填。另有成品聚碳酸脂冠可供修复切角缺损应用。
⑤Ⅴ类洞 洞形制备时在龈壁可稍做倒凹，近中壁可稍向外倾斜。较浅的唇、颊、舌面近龈1/3处龋损可不备洞充填，而在去腐后用药物治疗。
【乳牙金属成品冠修复】
v 适应证：此修复法适用于牙体缺损范围广、难以获得抗力形和固位形者；牙颈部龋蚀致窝洞已无法制备龈壁者；一个牙患有多个牙面龋者；釉质发育不全牙或部分冠折牙；龋病活跃性强，易发生继发龋者；以及在间隙保持器中作固位体等。
v 优点是牙体制备所去除的组织较少；较容易恢复牙冠的解剖外形、近远中径和功能；操作比较简单。
v 缺点是成品冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳处理，易受人为因素的影响；成品冠较薄而易磨损；当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，成品冠易脱落。
3、治疗中应注意的问题
1) 取得家长的认同和患儿的配合
2) 药物的腐蚀与刺激
3) 意外露髓
4) 继发龋
①乳牙矿化程度偏低，儿童喜食糖类，口腔卫生较差
②制备洞型时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽
③受乳牙解剖形态的限制，在制备洞型时，不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，无基釉质或填充体折裂，而引起继发龋。
④乳牙颈部明显收缩，成形片与木楔的使用难以达到理想的要求，影响充填体恢复牙冠的外形或成品冠的周缘难以与牙体密合。
⑤牙龈乳头位置较高，操作时局部易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘结材料不密合。
⑥治疗时幼儿不合作或是充填后患儿不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。
5) 充填后疼痛
6) 充填体折裂和脱落
7) 牙体折裂
8) 冠修复体的脱落、穿孔及牙龈炎
第四节 年轻恒牙的龋病治疗
一、年轻恒牙龋病特点
1、发病早
2、耐酸性差易患龋
3、龋坏进展快，易形成牙髓炎和根尖炎
4、受乳牙患龋状态的影响
5、第一恒磨牙常出现潜行性龋（隐匿性龋）
二、好发部位
1、第一恒磨牙面，邻面。 2、上颌中切牙邻面。
三、修复原则
1.牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。
2.髓腔宽大，髓角尖高，龋齿多为急性龋，去龋 可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓。
