第九章 咬合诱导
咬合诱导：在牙齿发育时期，引导牙齿沿着咬合的正常生理位置生长发育的方法。
乳前牙反合的病因及治疗方法
病因：(1）遗传因素 (2）先天性疾病 (3）全身疾病
(4）后天局部原因：1）奶瓶哺乳不良姿势2）乳尖牙磨耗不足3）口腔不良习惯：伸
舌、咬上唇、下颌前突等4）多数乳磨牙早失5）乳磨牙邻面龋
方法：（1）上颌合垫活动矫治器：适用于上颌多个牙反合，上颌前牙牙轴舌向或直立，并有轻度间隙不足牙列不齐者。在上颌腭拖两侧后牙上做合垫，将上下前牙反合支撑开，在每个反合牙的舌面放置双曲舌簧，用以推动前牙向唇侧移动。
（2）下颌斜面导板：适用于牙齿排列整齐的乳牙反合和反覆盖较轻的患儿。在石膏模型上用自凝树脂制作下颌乳尖牙做联冠式斜面，此斜面向舌方与下颌切牙长轴约呈45度角。反合牙在斜面上发生向前方移动而下牙弓向后的作用。
第十章 乳牙和年轻恒牙的拔除
年轻恒牙拔除的适应症
1.患牙因龋蚀等致牙冠严重缺损，或呈残冠、残根状，牙髓感染，丧失咀嚼功能，但无法以充填或冠修复等方法修复者
2.根尖周病变严重、骨质破坏范围大，无法以根管治疗治愈者
3.外伤牙无法保留者
4.牙列为恒牙萌出所留的间隙不足，有时必须对恒牙减数拔除
第一章 乳牙、年轻恒牙的解剖形态与组织学结构特点
一、乳牙
1、乳牙体积小，牙冠短，呈乳白色，颈部缩窄明显，颈嵴特别突，尤其是乳磨牙的近中颊颈嵴更明显。牙根细长且分叉特大，一方面以容纳下方正在生长的双尖牙牙胚，另一方面，乳牙列因无双尖牙组，乳磨牙的功能负担重，特大的牙根分叉更有利于其在牙槽骨内的稳固。
2、乳牙的牙釉质和牙本质很薄，钙化程度比恒牙低，乳牙如有龋坏，扩散程度快且范围广泛，容易导致牙髓疾病。
3、乳牙的髓腔大，髓壁薄，髓角高，（尤其是近中髓角比远中髓角要高，注意治疗。）根管粗，根尖孔大，包绕牙根的牙槽骨骨质疏松，骨髓腔大。乳牙牙髓组织疏松，内含细胞成分多，血管分布广，纤维成分少，血运丰富、活力强，故乳牙的防御能力和修复功能都强。相反，治疗不及时，感染则易于扩散。
4、乳磨牙牙根的生理性吸收多发生在根分叉的内侧面。乳前牙牙根的吸收常从根尖1/3的舌侧面开始。
二、年轻恒牙
概念：牙根未完全形成的萌出恒牙
1、髓腔
髓腔和根管都较粗大，髓角也相对较高，牙根未完全形成，根尖孔开扩呈喇叭口样，牙齿萌出后牙根继续发育，约2-3年后才能完全形成，根尖孔也逐渐缩小，多根牙的各个牙根发育，形成程度不完全一致。
2、牙髓组织
牙髓组织未分化的间叶细胞较多，纤维成分较小，血管丰富，活力旺盛，牙髓抗病能力和修复能力均较强，有利于控制早期感染和消除炎症。应及时作保存活髓治疗。
第三章 儿童龋病
第一节乳牙的龋病发病情况与临床特点
一、发病的特点
龋病是不分国家和地区，不论男女老幼均可患的最普遍的疾病之一。1995年全国牙防组口腔流行病学抽样调查结果：5岁 乳牙患龋率 76.55% 龋均： 4.48
12岁恒牙 45.81% 1.03
1、 儿童1岁时即有龋出现。随年龄递增而逐渐升高。7~8岁达高峰→↓→13岁左右最低→↑儿童最早出现龋有报道：6个月 ⅠⅠ患龋，20个月IV IV 患龋
IV IV
2、规律性特点
女﹥男；左右对称；下颌﹥上颌；后﹥前牙；下前牙最少。
3、乳牙龋的好发牙面
乳切牙：近中面，唇面，远中面
乳尖牙：唇面，远中面
第一乳磨牙：颌面，远中面
第二乳磨牙：颌面，近中面
4、乳牙龋的种类：
急性龋：儿童孕妇健康状况不良。
慢性龋：成年健康人
发病速度 静止龋（arrested caries)：牙冠广泛崩破，
牙髓正常，表面硬化，光洁，呈暗
褐色。
猖獗龋（rampant caries)：同一个体，多牙患
龋，短时间内→发展迅速→残根、
残冠
湿性龋：腐质多，湿、软、色浅，易去除。
腐质性质
干性龋：腐质少，干、硬、色深，难去除。
奶瓶龋(milk bottle caries)：主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋。
环状龋 ：乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状。环状龋多见于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。
二、乳牙易患龋因素及龋损特点
（一）易患龋因素
1、乳牙解剖形态的特点：颈部明显缩窄，近 颈1/3隆起，邻牙之间为面接触，颌面点隙 裂沟、牙列有生理间隙，易滞食→不洁区。
2、乳牙组织结构特点：牙釉质、牙本质薄， 钙化低，抗酸性差。
3、食物：儿童饮食为软质，粘稠、含糖量 高，易发酵产酸。
4、儿童自洁作用差：睡眠时长，唾液分泌↓
5、儿童自理能力差：不能很好刷牙，易滞食导致龋齿。
（二）龋损特点
1、发病早，患龋率高。
2、龋齿多发，范围广：一个牙可多个牙面患 龋，同一口腔可多个牙同时患龋。包括：光滑面、牙颈部。
3、龋蚀发展速度快，急性龋多见 很快→牙髓炎、根尖炎→残根、残冠
4、自觉症状不明显：因忽视发展到牙髓炎、根尖炎后才就诊。
5、修复性牙本质形成活跃，利于早期防治。
第二节 乳牙龋的危害
一、局部影响：
1、影响咀嚼功能→偏侧咀嚼
2、对恒牙及恒牙列的影响→恒牙错牙合
3、损伤口腔黏膜软组织→创伤性溃疡
二、全身影响：
1、影响咀嚼功能→颌面部及全身的生长发育。
2、慢性病灶感染→低热、肾炎、风湿关节 炎、蛛网膜炎等。
3、影响正常发音、正常心理 。
第三节 治疗
治疗原则：简单有效，防止疾病发展、恢复咀嚼功能，维持到替换期即可。
一、药物治疗
（一）适应症：
1、乳磨牙颌面及颊面表浅广泛的龋损。
2、乳前牙邻面、唇面无法备洞充填者。
（二）常用药物：
1、氟制剂类药物：常用 2%NaF溶剂，8%SnF2 ，1.23%APF, 75%NaF甘油，38%氟化氨银等。
2、10%氨硝酸银饱和溶液。
（三）操作方法
1、修整外形：去除龋坏组织，磨除尖锐边缘和无基釉 修整打磨形成自洁区。
2、清洁牙面，干燥防湿：必要时用菌斑显示剂显示污 染范围，彻底清洁勿用含钙的磨擦剂，钙氟相遇形 成不溶性氟化钙，影响氟化物吸收；吹干棉卷隔湿。
3、涂药
氟制剂：小棉球或器械蘸取药物涂擦牙面上的患区，反复涂擦2-3分钟，每周1次涂3-4次，半年复涂1次。
氨硝酸银溶液：用蘸有该药物饱和溶液小棉球 置于患区1分钟（多余药液吸去），后用10%甲醛液或丁香油涂擦，此时牙面变黑。隔周一次，连涂3次，半年复查， 必要时复涂。
（四）注意事项
1、氟制剂药物（除38%氟化氨银外）对软组织无腐蚀性，适合于各个牙面，尤其是邻面的涂擦，但氟化物毒性大，高浓度涂擦，一次用量<2ml。
2、氨硝酸银、38%氟化氨银对软组织有腐蚀性，前者很强，涂擦时，应严密隔离软组织。邻面慎用。不合作儿童不用。因2种药物涂擦后使牙变色，最好不用于前牙，禁用于恒牙。
3、氟化亚锡溶液不稳定，放置过久，会产生白色沉淀而失效，故应使用前临时配制。
二、充填治疗
（一）适应症：能制备洞形进行充填的龋损。
（二） 操作方法
1、去腐：原则：去净。去净与否：通过三个方面鉴别：
① 硬度：正常牙本质，坚硬光滑。
② 色泽：正常牙本质，淡黄有光泽。龋：褐黑无光。
③ 药物鉴别：
a、淡碘油：可使软化牙本质染成褐色。
b、1%酸性品红丙二醇龋齿显示液：软化牙本质呈浅红色（对乳牙、年轻恒牙急性龋尤为适用）。
2、备洞：I-V类洞
注意：
①制备洞型时，应充分考虑到乳牙的解剖结构特点，不能按照习惯的深度（恒牙洞形）来钻磨，以防穿髓或过多磨除牙体组织。
②乳牙的洞形很难制备的既有良好固位形，又有足够的抗力形。二者无法兼顾的情况下，考虑乳牙颌力较小的因素，主要满足洞形的固位形，使充填物不松动脱落。
③预备乳牙洞形时，要考虑所选充填材料的种类。如用非粘结性材料，洞形的固位形要求要高些；如用粘接性材料，固位形要求相对较低。
④预备洞形要遵循沿沟裂避牙尖的原则，以去净龋坏组织为度，不宜作过多预防性扩展。
⑤不必强调洞形底平壁直，点线角清楚，为避开高突髓角，侧壁可略向颌方聚合，底可呈凹底状。
⑥ 破坏范围较大的龋坏允许保留一定的无基釉。
看图解释I-V类洞形制备特点。
2、 消毒：
消毒要求：杀菌强，无刺激，安全。
两种观点： 消： 木榴油、CP、麝香草酚、 75%酒精
不消： 去净腐质
4、 垫底：乳牙牙体小，壁薄，洞浅
丁香油粘固粉
单层垫底 硬性氢氧化钙：dycal
聚羧酸锌粘固粉
5、充填
① 乳磨牙颌面洞及邻颌洞一般首选银汞和复合树脂。牙冠破坏大固位差，距替换期近者，选玻璃离子。
② 乳牙非咬合面或非切缘洞形首选粘接性材料。玻璃离子，刺激小，粘接好，备洞简单，很适合儿童治疗。
（三） 乳牙深龋的治疗原则：
首先开扩洞口，去净腐质，结合病史，判断牙髓状况，再作处理。
① 无穿髓孔，牙髓活力正常，无自发病史，可立即垫底充填。
② 无穿髓孔，牙髓活力不正常，有自发病史，开髓，牙髓治疗。
③ 凡有穿髓孔者，无论牙髓状况如何，一律做牙髓治疗。
儿童不能准确叙述病史，试验结果也不可信，考虑到乳牙深龋很容易发展成慢性牙髓炎或牙髓坏死，当牙髓状况判断不清时，一般不主张保守治疗，否则，往往使治疗复杂
三、乳牙冠修复法：成品冠
（一）适应症
1、牙体缺损范围大，无法制洞充填修复者。
2、大面积充填物。
3、距替换期至少一年以上的乳牙
（二）修复材料
乳磨牙：金属成品冠 镊铬合金
乳前牙：牙色类材料的成品冠
优点：使用方便，磨除牙体组织少，不用取印模、灌模型，操作简单，短时间完成装戴，能较好恢复外形和功能。
缺点：①颈部密合不好，易发生继发龋。
②塑料冠不耐磨，易破折。
四、治疗中应避免发生的问题
1、取得家长的认同和患儿的配合家长并不理解乳牙作用，保护乳牙的重要性。要解释，获得家长认同，患儿信赖，态度亲切，熟练的技巧。
2、药物的腐蚀与刺激
3、意外露髓
4、 继发龋
5、 充填后疼痛
6、 充填体折裂和脱落
7、 牙体折裂
8、 冠修复体的脱落、穿孔及牙龈炎
第四节 年轻恒牙的龋病治疗
一、充填治疗的特点：
治疗原则：保守治疗，尽量保存活髓。
1、年轻恒牙正处于生长发育阶段，髓腔大，髓角高，髓壁薄，备洞时注意掌握深度，以防穿髓。年轻恒牙牙髓缺乏继发性牙本质保护，对机械切割十分敏感，钻磨时间不能持续太长，应间断磨除，高速涡轮机喷水冷却，否则产热过大容易损伤牙髓。
2、年轻恒牙窝沟深窄，易滞留菌斑，产生继发龋，备洞时应作适当预防性扩展。
3、避免化学刺激和温度刺激（消毒药物、冷热）。
4、破坏到牙本质中层或更深的龋洞，一定先垫底再充填，充填材料要求永久性的，以免增加疗次。较敏感的可先安抚2周，后充填。
二、深龋治疗： 临床上很常见，患儿极敏感。
1、操作轻、准、稳、快，利用各种手段尽可能准确判断牙髓状况。
2、龋洞常有大量腐质，去除时，先用挖匙，待患儿恐惧心理↓→钻针
3、备洞时，原则灵活运用，不强调底平壁直，壁可呈凹底状，可保留一定无基釉。
4、避免温度刺激和化学刺激， 清洁窝洞→温水，消毒药物→用刺激性小的。
5、 深龋充填，可视情况采取立即充填，或延期进行。
① 去净腐质：双层垫底，充填；单层，聚羧酸锌
②去腐，疼痛明显时，可先安抚，丁粘或封丁香油棉球，待症状消炎后垫底充填。
③对近髓，又保留了少量软化牙本质的深龋洞，Ca(OH)2间接盖髓，1-2周后，双层垫底，永久充填。
④有穿髓孔，直接盖髓，Z0E封3-6个月永久充填。牙髓有病变，可做活切或牙髓治疗。
