3.牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓（间接盖髓，垫底）。
4.年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂,窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填。
5.萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复。
6. 年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。
7.修复方法：银汞合金充填、预防性树脂充填 、嵌体修复、不锈钢成品冠修复。
四、深龋再矿化治疗
适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。
首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆盖，进行暂时充填。10~12周后，因相应的修复性牙本质形成，去除残留的软化牙本质，确见未露髓，作间接盖髓、垫底及永久性修复。
第六章 牙髓病与根尖周病
第二节 乳牙牙髓病和根尖病的检查和诊断方法
1、疼痛
2、肿胀
3、叩痛和松动
4、牙髓敏感测试：包括温度测试和电测试
5、X线检查
乳牙X线片中应观察的内容：
1) 龋病的深度及与髓腔的关系
2) 髓腔内有无钙变、有无牙体内吸收
3) 根尖周围组织病变的状况和程度
4) 乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收
5) 恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等
第三节 乳牙牙髓病
一、乳牙牙髓炎特点
1、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，无疼痛史不能说明无牙髓炎的存在。
2、由于乳牙的解剖特点，①故真正的龋源性露髓总伴有牙髓炎的存在 ②针尖大的露髓孔，牙髓炎的范围可能为针尖大小，也可能为广泛的炎症，甚至是牙髓坏死 ③一般露髓处有较多的出血时，牙髓有广泛的炎症。
3、乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。
4、X线片上应无病变
二、乳牙根尖周病特点
乳牙根尖周病变主要来源于牙髓的感染，其次是牙齿外伤以及牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当造成根尖周组织的严重损伤。
1. 乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。
2. 慢性炎症为主，临床上的急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。若穿通患牙的髓腔，可见穿髓孔溢血或溢脓。
3. 患牙松动并有叩痛。根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。
4. 积聚在根尖周的脓液若未通过人工方法建立引流，可沿阻力小的部位排出，使牙龈出现瘘管，反复溢脓，反复肿胀。瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。
5. 乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动。若及时治疗，炎症很快消退。炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。
6. X线片检查，可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，此为慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的影像。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。另外X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损。
三、牙髓病治疗方法
（一）盖髓术
用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法，前者为间接盖髓术，后者为直接盖髓术。氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。
1、间接盖髓术
（1）适应症：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状； 症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。
（2）治疗步骤：去龋——盖髓——垫底、充填——4~6周后无症状可改为永久充填。
2、直接盖髓术
（1）适应症：意外露髓，露髓孔直径小于1mm； 外伤冠折新鲜露髓的患牙。（外伤露髓4~5h之间，如有感染，时间要缩短，年龄较小者时间可延长，龋源性露髓一般不做。）
（2）治疗步骤：隔湿——消毒——盖髓——充填。
（二）氢氧化钙活髓切断术
（1）适应证：①深龋、部分冠髓牙髓炎 ②前牙外伤性冠折牙髓外露
（2）术前准备：器械、药品。术前X片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术。
（3）治疗步骤：麻醉——备洞——切断冠髓——盖髓（盖髓剂厚约1mm）——垫底、充填
（三）FC断髓术
切除冠髓后，含丁香油、FC的棉球置于断髓面2~3分钟，再将FC糊剂覆盖于牙髓断面上，垫底，充填。
（四）干髓术：乳磨牙牙髓炎，多聚甲醛失活剂
（五）去髓术
四、乳牙根尖周病的治疗
（一）急性根尖周炎的应急处理
1.建立髓腔引流 2.切开排脓 3.抗菌药物的全身治疗
（二）根管治疗术
1.适应症：①牙髓坏死应保留的乳牙，②根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。
2.禁忌症：①根吸收在三分之一以上；
②根尖周病变波及恒牙胚；
③髓底较大的穿孔；
④牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；
⑤根管弯曲不通。
3.治疗步骤：
1）制备洞形：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶。
2）根管预备：去除髓室和根管内坏死牙髓组织，使用根管器械扩锉根管。
3）根管消毒：3%过氧化氢溶液，5.25%次氯酸钠溶液，生理盐水溶液冲洗根管，吸干。髓室内放置蘸有甲醛甲酚，樟脑酚或木榴油的不饱和小棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。
4）根管充填：3～7天后如果无症状，去除原暂封物，冲洗吸干隔湿将根管充填材料导入或注入根管，垫底常规充填。如果炎症未能控制也可更换药物，待炎症缓解后再进行根管充填。
4.注意事项：
Ø 乳牙根管不能作根管塑化治疗
Ø 根管长度测量不适合乳牙，常用做法是根管工作长度为短于X线片根尖处2mm，并结合临床实际加以校对。
Ø 根管预备不超出根尖孔；
Ø 根充材料仅可采用可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填（丁香油氧化锌糊剂，碘仿氧化锌糊剂和氢氧化钙制剂）→不能使用牙胶！
Ø 术前X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。
Ø 不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术
第五节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病
一、临床特点
1. 年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构异常、牙外伤及医源性因素也可引起
2. 龋病多导致慢性牙髓炎，若牙髓广泛暴露，常形成牙髓息肉；严重牙外伤或意外露髓可使牙髓发生急性炎症或牙髓坏死。
3. 年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或牙髓坏死。
4. 牙髓和根尖周组织疏松，血运丰富，炎症感染易于扩散，治疗及时，也易控制和恢复。
二、治疗原则
尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。
三、根尖诱导成形术
指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。
1. 适应症：牙髓病变波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。
2. 治疗特点
①在根管预备、根管消毒和根管允填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物诱导。目前常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。
②对于根尖部残留生活牙髓和（或）保留存活的牙乳头的患牙，应控制根髓炎症，通过根管消毒和诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头活力，使根尖继续发育和根端闭合。
3. 治疗阶段
（1）第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育。
（2）第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。
4. 治疗步骤
（1）常规备洞开髓：制洞开髓的位置和大小应尽可能使器械直线方向进入根管
（2）根管预备
（3）根管消毒
（4）药物诱导：氢氧化钙制剂
（5）暂时充填窝洞，随访观察：在治疗后3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合
（6）常规根管充填：X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。
5. 操作要点
① 一定要有X线片，观察根发育状态和根尖病变情况，确定工作长度（2/3根长），
避免操作时损伤牙乳头。
② 去除感染牙髓时，只能用直接法（麻醉法），不能用化学失活法。
③ 根管消毒时，冲洗、封药不能用刺激性药物，如FC、戊二醛等，可用氯亚明、3%
双氧水、碘仿等
④ 氢氧化钙制剂充填时，应适填，切忌超填，易推开牙乳头
⑤ 年轻恒牙根尖孔大，无明显的根尖狭窄处，确定准确的根管长度；又因根管壁薄，
不适合反复根管预备，否则易发生侧穿。
6. 注意事项
（1）彻底清除根管内感染物质
（2）按照X线片测量根管工作长度
（3）掌握充填时机
（4）根尖诱导形成术的疗程和效果，不仅取决于病变程度，而且取决于牙根发育状态和儿童患者的健康状况，治疗较困难，疗程较长。
四、年轻恒牙牙髓病根尖周病的治疗药物
1、 氢氧化钙
①盖髓剂 ②诱导剂：根尖诱导成形术中，可促进根尖组织屏障形成 ③根管消毒剂
2、 矿物三氧化物凝聚体MTA
（1） 作用：①活髓保存治疗：盖髓剂，诱导修复性牙本质形成优于CH
②根尖诱导成形术：避免CH造成治疗时间和封闭性的不确定性，可减少复诊次数，少量超填不影响疗效
③根尖倒充填
④穿孔修补
（2） 优点：上述前两点+有抗菌性
第七章 儿童牙外伤
一、Andreasen牙外伤分类
1.牙齿硬组织和牙髓外伤
（1）牙釉质损伤（enamel infraction）：牙釉质损伤（裂纹），牙齿无实质性缺损，釉质表面有裂纹。
（2）牙釉质折断（简单冠折）（enamel fracture）：局限于牙釉质实质缺损的冠折。
（3）牙釉质一牙本质折断（简单冠折）（enamel dentin fracture）：冠折造成牙釉质和牙本质实质缺损，末暴露牙髓。
（4）复杂冠折（complicated crown-fracture）：牙釉质和牙本质折断，牙髓暴露。
（5）简单冠根折（uncomplicated crown-root fracture）：折断包括牙釉质、牙本质和牙骨质，未暴露牙髓。
（6）复杂冠根折（complicated crown-root fracture）：牙釉质、牙本质和牙骨质折断，牙髓暴露。
（7）根折（root fracture）：牙齿根部牙本质、牙骨质折断和牙髓受损。
2.牙周组织外伤
（1）牙震荡（concussion）：单纯牙齿支持组织损伤，牙齿无异常松动或移位。有明显叩诊不适。
（2）不完全脱位（subluxation）、松动（loosening）：牙周支持组织损伤，牙齿明显松动，没有牙齿移位。
（3）脱出性脱位（extrusive）、外周性脱位（peripheral luxation）部分脱出（dislocation，partial avulsion）：牙齿从牙槽窝向牙冠方向部分脱出。
（4）侧方脱位（lateral luxation）：牙外伤造成牙长轴侧向移位伴有牙槽骨折断或裂纹。
（5）挫入性脱位（intrusive luxatlon）、中心性脱位（central dislocation）：外力造成牙齿向牙槽骨方向移位，同时造成牙槽骨损伤。
（6）完全脱出（avulsion）、脱臼（exarticulation）：牙齿从牙槽窝完全脱出。
3.支持骨的创伤
（1）下颌或上颌牙槽窝粉碎性骨折：牙槽窝受压粉碎。常见于牙齿挫入性脱位和侧方脱位。
（2）下颌或上颌牙槽窝壁折断：折断局限于牙槽窝的面壁或口内侧壁。
（3）下颌或上颌牙槽突折断：牙槽突折断，可能波及或不波及牙槽窝。
（4）下颌骨或上颌骨折断：下颌骨或上颌骨基骨折断，常波及牙槽突（颌骨骨折）。折断可能波及或不波及牙槽窝。
4.牙龈或口腔黏膜的创伤
（1）牙龈或口腔黏膜撕裂：由于撕扯造成黏膜浅或深的创伤，常见于锐器损伤。
（2）牙龈或口腔黏膜挫伤：常见于钝器造成的淤伤，不伴有黏膜破损，常引起黏膜下出血。
（3）牙龈或口腔黏膜擦伤：摩擦或刮擦造成的黏膜浅表创伤，表面刺痛，出血
二、临床诊断
（一）外伤史
（二）临床检查：1.视诊 2.触诊、探诊和叩诊 3.牙髓检查：温度测、电活力测
（三）X线检查
主要观察：
