目录
第  一  章：口腔颌面部发育    2
第二章：牙齿发育    4
第三章 牙体组织 Tooth   Tissue    7
第四章：牙 周 组 织 Periodontal Tissue    14
第五章 口腔粘膜 Oral  Mucosa    19
第六章  涎    腺 Salivary Gland    23
第九章     龋 Dental  Caries    27
第十章   牙  髓  病    32
第十一章 根尖周炎    Periapical diseases    37
第十二章  牙周组织病Periodontal disease    39
第十三章  口腔粘膜病 Disease of Oral  Mucosa    43
第十四章  颌  骨  疾  病    50
第十五章  涎腺非肿瘤性疾病    52
第十六章  涎腺肿瘤    53
第十七章   口腔颌面部囊肿    57
第十八章  牙 源 性 肿 瘤 Odontogenic Tumor    61
第十九章     颌面部其他来源肿瘤和瘤样病变    66

 

口腔组织病理学
 第  一  章：口腔颌面部发育
人体发育的三个阶段
1.增殖期：自受孕至受孕后2周，包括受精、植入和三胚层的形成。
2.胚胎期：受孕后3-8周，分化出不同类型的组织并构成器官和系统,口腔颌面部发育基本在此期完成。
3.胎儿期：受孕第九周至出生。腭部的发育在此期的开始阶段完成。
 第一节 神经嵴、鳃弓和咽囊
一.神经嵴的分化
胚胎发育的第三周，三胚层胚盘已经形成，发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板(neural plate)。
神经板发育中，其柱状细胞变为上窄下宽的楔形，使神经板外侧缘隆起，神经板中轴处形成凹陷称神经沟(neural groove)，隆起处称神经褶(neural fold)。神经褶顶端与周围外胚层交界处称神经嵴(neural crest)。
胚胎第四周，两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程中，位于神经嵴处的神经外胚层细胞未进入神经管壁，而是离开神经褶和外胚层进入中胚层，这部分细胞称为神经嵴细胞，是特殊的多潜能干细胞，位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。
 胚胎第四周，神经嵴细胞发生广泛迁移,分化成头面部的外胚间充质细胞，形成神经系统组织、内分泌组织、皮肤组织、结蹄组织；头面部的结蹄组织大部分来自于神经嵴细胞，由于他们起源于外胚层的神经嵴细胞，所以这些结蹄组织又称为外胚间叶组织或外间充质。
神经嵴细胞的迁移和分化受多种信号分子和基因调控，如：FGF、HOX 基因等。在此过程中，染色体异常、过量的维甲酸、酒精及头部神经始基发生异常等因素都可引起神经嵴细胞在原位或迁移过程中发生死亡而产生头面部畸形。
二.鳃弓及咽囊的发育
鳃弓(branchial arch) ：胚胎第4周时，原始咽部的间充质细胞迅速增生形成左右对称的背腹走向的6对隆起，与6对主动脉弓动脉相对应，称鳃弓。第l对最大称为下颌弓；第2对称舌弓；第3对称舌咽弓；
相邻鳃弓之间有浅沟，在体表侧称鳃沟；与之对应的鳃弓内侧是原始咽部，其表面衬覆的内胚层向侧方增生呈囊样，形成与鳃沟对应的浅沟称在咽侧称咽囊(pharyngeal pouch)。
第二鳃弓生长速度较快，向尾端生长覆盖了第二、三、四鳃沟和三、四、五对鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成一个暂时的腔称颈窦。颈窦在以后的发育中消失，如残留可形成颈部囊肿、窦道或瘘管。
 第二节 面部的发育
一.面部发育过程
面突的分化：3—5周末。
面突的联合：5周末—第8周
联合后发育：9周—3个月
①　胚胎第3周，发育中的前脑下端出现了一个突起称额鼻突 。额鼻突下方两侧的下颌突迅速生长并在中线联合
②　胚胎3周中，长出两个上颌突，此时在额鼻突、上颌突和下颌突的中央形成一个凹陷叫原口，口凹与前肠之间有口咽膜在4周时破裂
③　胚胎第3周末，在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷，称拉特克囊，拉斯克囊此后退化消失。此囊的残余可发生颅咽管瘤。
④　胚胎的第4周额鼻突的末端两侧形成两个浅凹称鼻凹，将额鼻突分为1个中鼻突、2个测鼻突
⑤　胚胎第5周中鼻突末端出现两个球形突起称球状突
 鼻凹将来发育成鼻孔；鼻板细胞形成鼻粘膜及嗅神经上皮。
2.面突的联合(merge）和融合(fuse)
联合（merge）：面突突起之间为沟样凹陷，随着面部的进一步发育，突起之间的沟会随着面突的生长而变浅、消失。
融合（fuse):突起之间在生长过程中外胚层互相接触、破裂、退化、消失,两个突起的间充质相互融合。
            中鼻突     球状突
额鼻突
            侧鼻突
第一鳃弓     上颌突
二.面部的发育异常
1.唇裂（cleft lip） ：
多见于上唇，是由于球状突与上颌突未能联合或联合不全。单侧或双侧均可发生。少见情况下可发生上唇正中裂或下唇裂。
2.面裂：facial cleft
横面裂，巨口或小口畸形：上颌突与下颌突未联合或联合不全
斜面裂：上颌突与侧鼻突未联合
侧鼻裂：侧鼻突与中鼻突之间发育不全
第三节 腭的发育
一.腭发育过程
①　第4周末 鼻凹形成
②　第5.6周 嗅囊与口腔相通球状突形成了前腭突，前腭突联合形成前额骨 上切牙
③　第7周两个上颌突的口腔侧中部长出侧腭突 测腭突垂直生长
④　第8周测腭突发生水平方向生长
⑤　9-12周前腭突向后 测腭突向内联合（切牙管）左右测腭突在中缝处与鼻中隔融合——硬腭中后部、软腭、悬雍垂
腭的发育是从第六周开始的。由一对前腭突、一对侧腭突发育而来。
前腭突（frontal palatal process)：球状突在与对侧球状突及同侧上颌突联合过程中向口腔面增生形成。
侧腭突(lateral palatal process)：左右两个上颌突的口腔面长出的一对突起。
前腭突与侧腭突联合处在切牙管（鼻腭管），口腔侧为切牙孔。
二.腭发育异常
1.腭裂（cleft palate）：
一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合。
2.颌裂（cleft jaw）
上颌裂：前腭突与上颌突未联合或部分联合。
下颌裂：两侧下颌突未联合或部分联合。
第四节    舌的发育
一.舌发育过程
舌的组织来源：第一、二、三鳃弓的内侧面隆起。
                     一对侧舌隆突
第一鳃弓内侧面
                     一个奇结节
    第二、三、四鳃弓内侧面    联合突
①胚胎第4周，两侧第一、二腮弓在中线处联合。此时下颌突原始口腔侧内部的间充质不断增生，形成三个膨隆的突起。其中两侧两个对称的隆起体积较大，称侧舌隆突；在侧舌隆突稍下方中线处为一个小突起，称奇结节 。
②约在第6周，侧舌隆突生长迅速，很快越过奇结节，并在中线联合，形成舌的前2/3即舌体。奇结节由于被侧舌隆突所覆盖，仅形成盲孔前舌体的一小部分，或退化消失，不形成任何结构。在第二、三、四腮弓的口咽侧
、奇结节的后方，间充质增生形成一个突起称联合突 ，主要由第三腮弓形成。联合突向前生长并越过第二腮弓与舌的前2/3联合，形成舌的后1/3即舌根。联合线处形成一个浅沟称界沟。舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在的位置。
甲状舌管的发生
胚胎第四周，奇结节和联合突之间的内胚层上皮增生形成管状上皮条索，称甲状舌管(thyroglossal duct)。
胚胎第七周，甲状舌管增生下行至甲状软骨处发育形成甲状腺。以后甲状舌管退化在其发生处的舌面留一浅凹，为舌盲孔。
下降过程中发生停滞—异位甲状腺
甲状舌管未退化—甲状舌管囊肿
舌肌及舌乳头的发生
舌肌的发生：
    横行、纵行及垂直方向走行的舌肌来源于鳃弓中胚层，枕部肌节。
    舌乳头的发生：胎儿11周左右，菌状乳头开始分化，稍后丝状乳头发生,14周味蕾开始发育。
二.舌发育异常
1.分叉舌：侧舌隆突未联合或联合不全。
2.正中菱形舌：奇结节未消失形成的残留。
第二章：牙齿发育
概     述
牙的发育是一个长期而复杂的生物学过程，经历了成牙组织的分化、生长、组织矿化和萌出及萌出后的发育诸阶段，以恒中切牙为例，约需10年左右。
第一节  牙胚的发生和分化
                  成釉器  enamel organ 起源于口腔外胚层，形成釉质
    牙   胚       牙乳头  dental papilla起源于外胚层间充质，形成牙髓和牙本质
Tooth germ     牙  囊  dental sac   起源于外胚层间充质，形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨
原发性上皮带的形成
胚胎第五周末,覆盖在原口腔的上皮由两层细胞组成，外层是扁平上皮细胞，内层为矮柱状的基底细胞。在未来的牙槽突区，深层的外胚层间充组织诱导上皮增生，开始仅在上下颌弓的特定点上，上皮局部增生，很快增厚的上皮相互连接，依照颌骨的外形形成一马蹄形上皮带，称原发性上皮带（primary epithelial band）。
牙板及前庭板的形成
原发性上皮带向深层增生，分裂成两个，向唇颊侧增生的为前庭板（vestibular lamina ），向腭侧增生的为牙板（dental lamina）。
前庭板向深层增生,同时表面上皮变性脱落，形成前庭沟；牙板继续向深层增生，末端发育形成成釉器（enamel organ）。
一.成釉器的发生
蕾状期 bud stage
在上下牙板的末端20个定点上，上皮细胞迅速增生形成圆形或卵圆形的上皮芽，形状似花蕾，称为成釉器的蕾状期。
帽状期 cap stage
牙蕾上皮继续向外间充质生长，周边上皮增生迅速，底部凹陷，外形如帽状，称为帽状期成釉器。
帽状期成釉器分化成三层：
外釉上皮层  outer enamel epithelium
内釉上皮层  inner enamel epithelium
星网状层    stellate reticulum
钟状期 bell stage
成釉器继续生长，仍以底部周边上皮生长为最快，上皮底部凹陷更深，形似吊钟，称为钟状期成釉器。
钟状期状期成釉器分化成四层：
外釉上皮层 outer enamal epithelium
内釉上皮层 inner enamal epithelium
星网状层   stellate reticulum
中间层     stratum intermedium
釉结 enamal knot ：牙胚中央内釉上皮局部增厚。釉结中表达BMP2、4、6、7，TGFβ-1、2、3，Msx等与胚胎发育相关基因，研究认为可能为调节细胞分化和牙形态发生的信号中心。
釉索 enamel cord：由釉结向外釉上皮走行的细胞条索
釉龛 enamel niche：牙板向内凹形成的腔隙
二.牙乳头的形成               
在成釉器发育的同时，诱导其下方的外胚间叶组织分化、密集形成牙乳头(dental papilla)。
当成釉器发育到钟状期，成釉细胞诱导牙乳头边缘的细胞分化形成成牙本质细胞 （odontoblast）。
牙乳头形状决定了牙齿形状，实验证明，将磨牙牙乳头与切牙成釉器重新组合，则形成磨牙，如将切牙牙乳头与磨牙成釉器组合，则形成切牙。
三.牙囊的形成
在成釉器和牙乳头形成的同时，周围外胚间充质组织分化，呈环行排列，并环绕成釉器和牙乳头底部形成牙囊(dental sac)，牙囊含丰富的血管，以保证成釉器、牙乳头发育所需的营养，并起着保护前者的作用。
恒牙胚的发生
在乳牙胚发育的同时，恒牙胚开始出现，在乳牙胚舌腭侧，牙板游离端下形成新的牙蕾，发育成为相应的恒牙。
在第二乳磨牙的远中，牙板向远中延伸，依次形成第一、二、三恒磨牙。
四.牙板的结局
在牙胚发育过程中，连接牙胚与口腔外胚层上皮的牙板逐渐被外间充质穿通而发生断裂形成孤立的上皮团，后大部分退化消失，部分上皮可残留在颌骨或粘膜中(Serre上皮剩余），成为牙源性囊肿或肿瘤的来源。
孤立的上皮团可发生角化，称为角化珠，移出粘膜表面，婴儿出生后在口腔中发现的“马牙子”即为角化珠。
牙发育的分子调控
控制牙发生和模式发育的相互作用非常复杂，包括控制牙发育的启动、模式发生和形态发生有关的分子和信号通道尚不清楚，目前研究结果认为：许多信号分子包括诱导性和形态发生刺激因子都在牙发育过程中表达。
第二节 牙体组织的形成
一.牙本质的形成
冠部牙本质的形成dentinogenesis of crown
成牙本质细胞 odontoblast
成牙本质细胞的分化有特定的时间、空间模式，开始于牙尖和切缘处，向根方不断扩展。
成牙本质细胞来自于外间充质，成熟的分泌型成牙本质细胞secretory odontoblast呈高柱状，细胞核位于基底，有发达的细胞器；静止型成牙本质细胞resting odontoblast呈扁平状。
牙本质基质的形成
成牙本质细胞通过其顶端和胞浆突起中心的分泌泡把蛋白质分泌到细胞外，形成牙本质基质，成牙本质细胞向牙乳头中心运动，在后面留下一短钝突起，即成牙本质细胞突起，并有大量胶原纤维沉积在基质内。
随着成牙本质细胞的后退，突起变长，突起的末端和侧方形成许多末端分支和侧支，在成熟牙，这些分支在牙本质中形成很多牙本质小管的分支。成牙本质细胞胞浆突起越过釉质与牙本质交界形成釉梭。
最先形成的牙本质胶原纤维（Von Korff’s fiber）粗大，与基底膜垂直，矿化程度高，称罩牙本质 mantle dentin。
牙本质基质的矿化
牙本质基质形成一层后，即开始矿化，其矿物来源于成牙本质细胞的基质小泡 matrix vesicle ，内含羟基磷灰石晶体，随晶体长大小泡破裂，晶体进入到基质中继续长大并融合，使基质矿化。罩牙本质形成后以形成晶核方式进行矿化。
牙本质矿化的形态主要是球形钙化，磷灰石晶体不断生长，进一步长大融合形成单个钙化团，多个钙化团融合将牙本质基质矿化，钙球之间如不能充分融合，则留下空隙，称为球间牙本质。
二.釉质的形成 amelogenesis
釉 基 质 形 成
牙本质基质作用于内釉上皮分化成功能性成釉细胞，内含粗面内质网、线粒体及分泌颗粒,开始在罩牙本质表面形成一层无釉柱釉基质。成釉细胞离开基底膜并在基底膜一端形成托姆斯突。
釉质基质在粗面内质网中合成，在高尔基氏体中浓缩，然后从细胞顶端和突起中分泌出来，新分泌的釉基质主要是有机成分，含矿物为３０％。
釉基质矿化
    当釉基质形成到应有厚度时，即开始矿化。
釉质矿化是从釉质表面向深层扩散一直到最内层。再由内层向表层矿化，外层釉质矿化程度最高。
成釉器的变化
釉质形成后，成釉细胞在釉质表面分泌一层无结构的有机薄膜覆盖在牙冠表面，称为釉小皮
釉质发育完成后，成釉器几层细胞缩合一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，称之为缩余釉上皮（reduced dental epithelium）。
三．牙髓形成
牙乳头周围有硬组织形成时，内部细胞进一步分化，形成牙髓细胞，后有较大血管和神经长入牙髓。
四．牙根形成
上皮根鞘的形成
当冠部发育即将完成时，内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，向未来根尖孔方向生长，这些增生的上皮呈双层，称上皮根鞘（Hertwing’s epithelial root sheath)。
上皮隔的形成
上皮根鞘继续生长，向牙乳头中心呈45度角弯曲，形成盘状结构，称为上皮隔。
牙根发育过程中，上皮隔的位置不变，牙胚向口腔方向移动。
上皮根鞘的内釉上皮诱导其内侧牙乳头分化出成牙本质细胞形成根部的牙本质。
根部牙本质形成时，上皮根鞘发生断裂，脱落至牙囊内。该上皮长期存在于牙周组织中即为牙周上皮剩余（Malassez epithelial rest)。
牙骨质的发生
根部牙本质形成后，牙囊贴近牙本质，分化出成牙骨质细胞，形成根部牙骨质。
五．牙周膜及牙槽骨的形成
牙囊细胞的外层细胞分化出成骨细胞，形成固有牙槽骨。
牙囊中间部分分化出成纤维细胞，生成胶原纤维，部分埋在牙骨质及牙槽骨，成为穿通纤维，早期纤维向牙冠方向呈斜行排列，直至牙齿萌出到功能位时，逐渐变成各种方向排列的多组纤维束。
第三节 牙齿的萌出和替换
一．牙齿萌出（eruption）：
指牙齿突破口腔粘膜的现象，是从牙根发育时就开始的。分为萌出前期、萌出期、萌出后期。
萌出前期
萌出前期是指牙胚发育过程中在骨隐窝中的移动，其移动有三：
1.牙根形成过程中牙胚向咬合面移动。
2.随着颌骨发育，牙胚向前庭方向移动。
3.前牙向近中后牙向远中移动。
萌出期
萌出期始于牙根形成持续到牙齿进入口腔达功能位。
当牙齿完全萌出后，缩余釉上皮在牙颈部形成结合上皮。
萌出后期
牙齿萌出到咬合建立时，牙槽骨密度增加，牙周膜主纤维呈一定方向排列并形成各组纤维束。
牙齿刚萌出时，牙根尚未完全形成，萌出后，牙根还在继续发育。
乳恒牙交替
乳牙的脱落是牙根被吸收，与牙周组织失去联系的结果。
牙齿萌出的次序和时间
    牙齿萌出有一定的时间和次序，与牙胚发育的先后基本一致；但上颌尖牙萌出晚，发育却较早。
    牙齿萌出有恒定的时间性，但生理范围较宽。
    左右同名牙大致同时萌出。
    下颌牙略早于上颌同名牙。
牙板上皮剩余          缩余釉上皮

          外胚层       成釉器          釉质

        上皮根鞘      牙周上皮剩余
           牙本质
         牙乳头 
                        牙   髓
外间充质
 牙   囊       牙骨质、牙周膜牙槽骨
 第三章 牙体组织 Tooth   Tissue
第一节   釉  质 enamel
概   述（釉质名解）覆盖于牙冠,有保护作用,最先受龋病侵蚀.,
特殊性:是人体 最硬的组织;是全身唯一无细胞性,由上皮细胞分泌继而矿化的组织.
釉质的理化特性
一、物理特性：厚度；颜色；硬度；高脆性，但其易折性可被降低
二、化学组成
                  重量          体积   
无机物            96~97%        86%
有机物            <1%           2%
  水              2~3%          12%   
1. 无机物
羟磷灰石晶体[Ca10(PO4)6(OH)2]—生物磷灰石(不纯，含较多HCO3- 和微量元素）
耐龋潜能：氟、镁、锶等
使釉质不稳定：碳酸盐、铁、氯、硒、锌等
2．有机物:
蛋白质（釉原蛋白、非釉原蛋白、蛋白酶）、脂类
（1）釉原蛋白
在晶体成核及晶体的生长方向和速度调控上起重要作用。
性连锁型釉质发育不全
（2）非釉原蛋白
硫酸化的酸性糖蛋白，包括釉蛋白、
成釉蛋白、釉丛蛋白等，具有较广泛的促进晶体成核和影响晶体生长形态的作用。
（3）釉基质蛋白酶
基质金属蛋白酶：在成釉细胞的分泌期降解牙釉质蛋白。
丝氨酸蛋白酶：在釉质成熟期分解晶体之间的釉原蛋白等基质蛋白，为晶体进一步生长提供空间。
3．          结合水：大部分
    水             （水合层；钙空位）
         游离水
釉质的组织学结构
釉柱
与釉柱排列方向相关的结构
釉质中有机物集中之处
与釉质周期性生长相关的结构
一、釉 柱  enamel rod
（一）概念
釉质的基本结构，是一种细长的柱状体，起自釉牙本质界，呈放散状贯穿釉质全层。路线不是径直的。
（二）分布特点
窝沟处：釉质由釉牙本质界向窝沟底集中。
牙颈部：釉柱排列基本呈水平状。
（三）形态
光镜（磨片）
纵断面：柱状体；弯曲状。
横断面：鱼鳞状。
釉柱间隙：釉柱尾部与相邻釉柱头部相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙。
釉柱鞘(enamel rod sheath) ：釉柱头部清晰的弧形边界
二、与釉柱排列方向相关的结构
(一）绞釉（gnarled enamel)
  分布：釉质内2/3弯曲；牙切缘及牙尖处弯曲更明显。
  作用：增强釉质对咬合力的抵抗。
(二)施雷格线 (Schreger line)
落射光观察牙纵磨片:可见宽度不等的明暗相间带.这些明暗带称为施雷格线 .
分布:釉质内4/5处.
原因:釉柱排列方向的规律性改变而产生的折光现象.
     暗区—釉柱的横断区;
     亮区—釉柱的纵断区.
（三）无 釉 柱 釉 质（rodless  enamal）
分布：在近釉牙本质界最先形成的釉质和多数乳牙及恒牙表面约30μm处,均看不到釉柱结构. 高分辨率电镜下可见晶体平行排列。
原因：内层:可能是成釉细胞在最初分泌釉质时,Tomes突尚未形成.
      外层:可能是成釉细胞分泌活动停止及Tomes突退缩所致.
      提示: Tomes突形成的重要性.
三、釉质中有机物集中之处
1. 釉质牙本质界 enamelo-dentinal junction
外形：呈贝壳状，非直线。由许多圆弧形构成，凸面向着牙本质，凹面向着牙釉质。
作用：增大二者的接触面，加大了釉质在牙本质上的附着。
2. 釉板   enamel lamella