牙龈退缩的发病因素：①刷牙方法不正确及使用过硬的牙刷。②不良修复体。③解剖因素：牙齿的位置异常，颊或舌倾；附着龈过窄和唇颊系带高位附着.④正畸力与合力：自伤性牙龈退缩.⑤牙周炎治疗后：治疗后炎症消退，牙周袋壁退缩；或切除牙周袋后。

牙周炎与全身疾病和健康的关系：心脑血管疾病：急性或亚急性心内膜炎、急性心肌梗死、慢性冠心病、动脉硬化；糖尿病；早产和低体重儿；口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌；类风湿性关节炎

牙周炎影响全身疾病的可能机制： 直接感染、细菌进入血液循环扩散、牙周细菌及其产物引起机体的免疫反应和炎症。

【创伤性合的治疗】 

选磨法原则：1首先教会患者做各种咬合运动2必须先准确定位在进行磨改 3磨改以消除早接触点为主

4早接触点的选磨原则 1）若正中合有早接触，非正中合时协调，则调牙窝颌窝2）若正中合协调，非正中合不协调，则调斜面3正中合和非正中合都不协调时，磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘

5合干扰牙的选磨原则  1）前申合时后牙若有接触，则对接触的后牙磨改2）侧向合时，工作侧有多个牙接触，非工作侧不应有接触，必要时对非工作侧磨改

【牙周炎治疗】

总体目标①控制菌斑和消除炎症②恢复牙周组织的生理形态③恢复牙周组织的功能④维持长期疗效，防止复发

【治疗程序】第一阶段 基础治疗:1教育并指导患者自我控制菌斑的方法2实性洁治术，根面平整术消除龈上龈下的结石菌斑3小虎菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填窝洞修正不良修复体治疗食物嵌塞等4拔除无保留价值或预后极差的患牙5炎症控制后建立平衡的咬合关系，必要时可暂时松牙固定6药物治疗7发现和尽可能纠正全身性或环境因素。第二阶段 牙周手术治疗：翻瓣术 植骨术 引导性组织再生术 膜龈手术  牙种植术。第三阶段  修复治疗阶段  第四阶段 牙周支持治疗：定期复查，检查患者菌斑控制情况及牙周袋深度附着水平牙槽骨高度。

【牙周病药物治疗的原则】

 1遵循循证医学的原则，合理使用药物2用药前应清除菌斑牙石3有针对性的用药4尽量采用局部给药途径

【牙周手术治疗的目的】①直视下彻底地根面平整，清除感染组织②使牙周袋变浅或恢复正常，减少炎症复发③矫正牙龈和牙槽骨的外形④促进牙周组织再生，建立新附着⑤恢复美观和功能，利于牙齿修复

【牙周手术适应证】

①经龈下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5mm，探针后出血或溢脓。②基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见磨牙分叉区和前磨牙区。③牙槽骨外形不规则，需手术修整骨外形或植骨术。④后牙的根分叉病变达2或3度。⑤最后一个磨牙的远中骨袋。⑥存在附着龈过窄个别牙牙龈退缩，需行膜龈手术。⑦龋坏或牙折断达根面而影响牙体的修复，或修复体破坏了生物学宽度。

【牙周手术禁忌症 】 1局部炎症和病因未消除2患者不能配合3患有全身疾病且未得到控制

【牙周治疗后愈合方式】①牙龈退缩②炎症消退，探针深度减少③长结合上皮愈合④牙周组织再生

【牙龈切除术成形术】适应证：1经牙周基础治疗后牙龈仍肥大增生2后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够3牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤4冠周龈片覆盖在阻生牙合面上。非适应证：1未进行牙周基础治疗炎症未消除者2深牙周袋超过膜龈联合3牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳4前牙的牙周袋

【翻瓣术】适应证：1深牙周袋或复杂性牙周袋基础治疗后5mm以上且探针出血者2牙周袋底超过膜龈联合，不宜做牙周袋切除者3有骨下袋形成，需做骨修整或植骨术者4根分叉病变伴深牙周袋或牙周牙龈联合病变患者须直视下根面平整者。

【引导性组织再生术】适应证：1骨内袋2根分叉病变3仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者

【超声波洁牙机的注意事项】

①工作尖对牙面的角度和压力：约5N的力，中低档，与牙面平行。②牙本质敏感。③特殊人群：禁用心脏起搏器患者；传染性疾病如乙肝、艾滋病、肺结核不宜。④金属超声器械探头不能用钛种植体表面戒指。⑤术前3%过氧化氢、0.12%氯已定含漱。⑥医务人员防护措施。⑦手机工作头的消毒，避免交叉感染。

1.         膜龈联合（mucogingival junction）：附着龈的根方为牙槽粘膜，二者之间有明显的界限。膜龈：是指覆盖牙槽突的口腔粘膜部分，包括牙龈（角化上皮）和相邻接的牙槽粘膜。

2.         龈谷（gingival col）：每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹下，称之。

3.         沟内上皮（sulcular epithelium）又称龈沟上皮：为牙龈沟的衬里上皮，由结合上皮的冠方延伸至游离龈的顶部，为薄的非角化复鳞上皮，有上皮钉突但无里层和角化层。

4.         结合上皮（junctional epithelium）：呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮。

5.         生物学宽度（BW）：龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离2.04mm，它包括结合上皮的厚度0.97mm和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织1.07mm。

6.         龈牙结合部是指牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，良好的封闭了软硬组织交界处；结合上皮对牙的附着因牙龈纤维而得到进一步加强。结合上皮和牙龈纤维合成龈牙单位。

7.         骨开窗：丫的位置特别偏向颊侧或者舌侧，该侧牙槽骨很薄甚至缺如，致使牙根面的一部分直接与骨膜或者牙龈组织相连；如果呈V型缺损，称为骨开裂。

8.         牙周生态系（periodontal ecosystem）：牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用。

9.         牙菌斑生物膜（dental plaque biofilm）：牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化得细菌性群体。

10.     牙周致病菌：在各型牙周病的病损区，常可分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有引发牙周破坏的潜能。

11.     牙菌斑（dental plaque）：牙斑是指粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除。因此，现在把牙斑看成是细菌附着在牙石上的一种复杂的生态结构，其与龋病和牙周病的发生有密切的关系。

12.     龈上菌斑（supragingival plaque）：位于龈缘以上的牙菌斑，主要分布在近牙龈的1/3牙冠处和牙其他不易清洁的窝沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等部位。龈下菌斑（subgingival plaque）：位于龈缘以下的牙菌斑，分布在龈沟或牙周袋内。

13.     上皮附着（epithelial attachment）：龈牙结合部的牙龈组织藉结合上皮与牙齿表面连接。

14.     龈沟液（GCF）：指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。

15.     牙石（dental calculus）：是沉积在牙面或修复体上的已钙化的或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。龈上牙石：沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石。龈下牙石：在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的，称之。

16.     he创伤：不正常的he接触关系或过大的he力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。

17.     食物嵌塞：在咀嚼过程中，食物被咬合压力楔如相邻两牙的牙间隙内。

18.     附着丧失（attachment loss，AL）：是牙周支持组织破坏的结果，是区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。通过使用牙周探针，探诊深度超过3mm，探针能感觉到釉牙骨质界而且袋底位于釉牙骨质界根方。

19.     牙周袋是病理性加深的龈沟, 龈沟的加深是由于牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动,而结合上皮的位置未向根方根方迁移称假性牙周袋,而患牙周炎时,结合上皮向根方增殖,其冠方部分与牙面分离形成牙周袋.称真性.

20.     水平型吸收：是最常见的吸收方式。牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋。垂直型吸收也称角形吸收：指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多，而牙根周围的骨吸收较多。

21.     凹坑状吸收（osseous crater）：指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央与龈谷相应的部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。

22.     妊娠期龈炎：指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。

23.     牙周-牙髓联合病变：同一个呀并存着牙周病变和牙髓病变，且为相互融合联通，感染可来自牙周，可来自牙髓，或二者独立发生，然而是想通的。

24.     根分叉病变:牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区,在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏,可发生于任何类型的牙周炎.下颌6好发,上颌前磨牙最低,发生率随年龄增大而上升.

25.     牙龈退缩（gingival recession）：是指牙龈缘向釉牙骨质界得根方退缩致使牙根暴露。

26.     龈上洁治术：是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。龈下刮治术（subgingival scaling）：是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。

27.     根面平整术:在做龈下刮治时,必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质,并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清除,使刮治后的根面光滑而平整

28.     牙冠延长术:通过手术方法降低龈缘位置、暴露健康的牙齿结构,使临床牙冠加长,从而利于牙齿的修复或解决美观问题。

29.     牙龈切除术（gingivectomy）：是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。

30.     翻瓣术（flap surgery）：将袋内壁切除并翻开黏膜骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织清创，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。

31.     引导性组织再生术（GTR）：是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。

32.     牙周组织再生：指由于牙周炎所造成的已丧失的牙周组织得以重建，有新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。

33.     牙周支持治疗SPT：基于患者以往的病情、各种牙周病危险因素、临床状况的评估、口腔卫生以及菌斑控制水平，因人而异的做出相应决定。

【牙周病全身促进因素】1遗传因素2性激素3吸烟是牙周病尤其是重度牙周炎的高危因素4系统病：DM、吞噬细胞减少或数目异常、AIDS、骨质疏松、精神压力

【吸烟导致牙周病发病的可能机制】普遍认为吸烟影响局部血液循环、体液免疫、细胞免疫和炎症过程，尤其是削弱口腔中性多形核白细胞趋化和吞噬功能。研究表明吸烟 ①抑制中性多形核白细胞和单核吞噬细胞的吞噬功能，减少血清IgG、IgM、sIgA； ②降低局部氧张力，利与某些细菌生长，改变龈下菌丛； ③口腔卫生差，菌斑牙石多，舌侧牙龈退缩； ④抑制成纤维细胞生长不易附着于根面，影响创口愈合，抑制成骨细胞导致骨质疏松和骨吸收。

【牙周病局部促进因素】1牙石 2解剖因素 3错颌畸形4不良修复体5颌创伤6食物嵌塞7不良习惯8牙面着色

【牙石的致病作用】①粗糙的表面促进菌斑的形成②牙石的存在使得菌斑与组织表面紧密接触，引起组织的炎症反应③牙石的多孔结构容易吸收大量的细胞毒素④牙石妨碍口腔卫生措施的实施。

【造成合创伤的因素】①咬合力异常（即原发性合创伤，与合力大小、分布、方向、频率和持续时间有关）②牙周支持力不足（即继发性合创伤）

牙的松动和移位：【引起牙松动原因】牙槽嵴吸收、合创伤、牙周膜的急性炎症、牙周翻瓣手术后、女性激素水平变化、肿瘤。【引起牙的病理性移位的原因】牙周支持组织的破坏、合力的改变

【慢性龈炎】 临表：1自觉症状：刷牙或咬硬物出血，局部痒、不适，口臭2牙龈变鲜红或暗红色3龈缘变厚，龈乳头肥大，点彩消失，表面光滑发亮4牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性5龈沟探针深度达3mm以上，形成假牙周袋6龈沟探诊出血7龈沟液量增多

治疗原则：1去除病因 2手术治疗 3防止复发定期复查

【青春期龈炎】临表：好发于前牙唇侧牙龈乳头和龈缘。唇侧牙龈肿胀明显，龈乳头球状突起，色暗红或鲜红，光亮质软，探诊出血明显。龈沟可加深成龈袋，患者主诉刷牙咬硬物出血口臭。

治疗：去除局部刺激因素，个别病程长或过度肥大的患者可行牙龈切除术。治疗后定期复查并学会正确刷牙和控制菌斑的方法，养成良好的口腔习惯。

【妊娠期龈炎】临表：可发生于个别牙龈或全口牙龈，前牙重。龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红，松软光亮或呈现炎性肿大，有龈袋形成，处之出血，患者进食时易出血，一般无疼痛。

治疗：1去除一切局部刺激因素2进行口腔卫生教育3严重患者可用1%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗4手术治疗

【白血病的牙龈病损】临表：可波及牙龈乳头、龈缘、附着龈。1牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白，组织松软脆弱或中等硬度，光亮。牙龈肿胀为全口性，且有明显炎症。2龈缘组织坏死溃疡假膜形成3牙龈有明显出血倾向，龈缘渗血不易止住4严重患者可出现口腔黏膜坏死或剧烈牙痛。

【药物性牙龈增生】临表：增生起始于唇颊侧舌鄂侧龈乳头，小球状突起于牙龈表面。龈乳头可成球状、结节状，增生的牙龈可成桑葚状或分叶状。多数患者合并有不同程度的牙龈炎症，牙龈呈深红或紫红，质软，边缘易出血。

治疗：1停止使用引起牙龈增生的药物2去除局部刺激因素3局部药物治疗4手术治疗5指导患者严格控制菌斑

【急性坏死性溃疡性龈炎】临表：1好发于男性吸烟者2起病急病程短，数天至一到两周3以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害，下前牙多见。初起时龈乳头充血水肿，个别乳头顶坏死性溃疡，覆有灰白色污秽坏死物。病变迅速沿牙龈边缘向邻牙扩展，龈缘如虫蚀状，坏死区有灰褐色加墨，易于擦去，取出坏死组织后，其下为出血创面。不波及附着龈4患处牙龈极易出现5疼痛明显6典型的腐败性口臭7重症患者常有低热乏力等全身症状

治疗：1去除局部坏死组织2局部使用氧化剂3全身药物治疗4口腔卫生指导5对全身性因素进行校正和治疗6急性期过后及时治疗

【牙龈炎和早期牙周炎的鉴别】

【慢性牙周炎】

临表：1多见于成年人，也见于儿童和青少年2破坏程度与局部因素相一致3常见龈下结石4与多种细菌有关5成缓慢或中等速度进展，但也可有快速进展期5牙周袋形成，牙龈充血肿胀易出血6邻面附着丧失＞1mm  7牙周袋探诊出血8牙槽骨水平垂直或混合性吸收9晚期牙齿松动病理性移位，食物嵌塞，继发性合创伤，可急性牙周脓肿，根面暴露，逆行性牙髓炎等10具有牙位特异性和位点特异性                                   

慢性牙周炎根据附着丧失和骨吸收的范围及其严重程度可进一步分型。

轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋深度≤4mm，AL1-2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有口臭。

中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。牙周袋深度≤6mm，AL3-4，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动。

重度：炎症较明显或发生牙周脓肿。牙周袋>6mm，AL≥5，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，牙多有松动。

CP晚期伴发症状1牙齿移位；2由于牙松动、移位和牙龈退缩，造成食物嵌塞；3由于牙周支持组织减少，造成继发性咬合创伤；4牙龈退缩使牙根暴露，对温度敏感，并容易发生根面龋，在前牙还会影响美观；5深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；6深牙周袋接近牙根尖时，可引起逆行性牙髓炎；7牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。

【CP治疗原则】

一、清除局部致病因素：1、控制菌斑2、彻底清除牙石、平整根面3、牙周袋及根面的局部药物治疗。

二、牙周手术：基础治疗后6-8w复查疗效，仍有≥5mm以上牙周袋，探针出血或部分牙石难以去净者。

三、建立平衡he关系：  松动牙实施结扎固定、调和、各种夹板，减少动度改善咬合。

四、全身治疗    五、拔除患牙（无保留价值者）  六、维护期亚洲支持治疗

【LAgP临床表现】

1、发病青春期前后，女性多于男性。

2、牙龈炎症情但已有深牙周袋，组织破坏程度与局部刺激物的量不成正比。

3、局限于第一恒磨牙和上下切牙，多为左右对称。

4、X线片见第一恒磨牙邻面有垂直骨吸收，近远中都有垂直骨吸收可形成“弧形吸收”。

5、病程进展快。

6、早期出现牙齿松动和移位

7、有家族聚集性

【GAgP临床表现】

1、通常发生于30岁以下患者，也可见于年龄大者。

2、广泛邻面附着丧失，累及除切牙和第一恒磨牙以外至少三颗恒牙。

3、严重而快速的AL和牙槽骨破坏，呈明显阵发性。

4、活动期牙龈炎症明显，鲜红色伴龈缘区肉芽性增殖，易出血，可有溢脓。

5、大多患者有大量菌斑和牙石，也可很少。

6、部分患者有中性粒和单核细胞的缺陷。

7、患者有时伴有全身症状，体重减轻、抑郁、全身不适。

8、一般患者对常规治疗和药物治疗有明显疗效。

【牙周牙髓联合治疗原则】

应尽量找出原发病变，积极处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底的消除感染源。

1、由牙髓引起牙周病变的患牙，牙髓大多已坏死，应尽快进行牙髓治疗。正确的顺序应当清除作为感染源的牙髓→ 清除牙周袋内感染→完善的根管充填。若效果不佳行牙周治疗。

2、深牙周袋而牙髓活力尚好，先行牙周治疗，消除袋内感染，待牙周病变愈合。对于牙周袋较深牙活力尚存但迟钝的患牙，应同时做牙髓治疗。

3、患牙能否保存取决于牙周病破坏程度和牙周治疗预后。

总之，应尽量查清病原，确定治疗主次。不能缺定时，死髓牙先做根管治疗，配合牙周治疗；活髓牙做系统牙周治疗和调和，若疗效不佳再行牙髓治疗。

【Glickman根分叉病变分度法】

Ⅰ度：从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋，在X线片上看不到分叉区牙槽骨的吸收。

Ⅱ度：多根牙一个或一个以上分叉区已有吸收但尚未与对侧相通，根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在。临床探查时探针可从水平方向部分地进入分叉区内，但与对侧不相通，X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。

Ⅲ度：根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过分叉区，但它仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。下颌磨牙的Ⅲ度病变在X线片上可见完全的透影区，但有时会因牙根靠近或外斜线的重叠而使病变不明显。

Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与Ⅲ度病变相似。

【根分叉病变治疗原则】目标①清除根分叉病变区牙根面上的牙石.菌斑.控制炎症②消除或改善因病变所造成的缺陷，形成一个有利于患者控制菌斑和长期保持疗效的局部形态.③对早期病变促使其有一定程度的新附着.争取一定程度的牙周组织再生 。

【牙周脓肿】 

病因：1深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展而脓液不能向袋内排出时2迂回曲折的复杂型神牙周袋，脓液不能顺利引流3洁治或刮治时动作粗暴，牙石碎片进入牙周袋4深牙周袋的刮治术不彻底，袋底的炎症依然存在5牙周炎患牙受创或根管治疗时底穿纵裂6机体抵抗力下降或有全身严重疾病     

临床表现：一般为急性过程，可自行破溃和消退，若不积极治疗和反复急性发作可称为慢性牙周脓肿。  发病突然，在患牙的唇颊侧和舌腭侧形成椭圆形半球形的肿胀突起。牙龈红肿光亮。早期炎症浸润广泛，有明显的波动性疼痛。患牙有浮起感，叩痛松动明显。后期脓液局限，扪之有波动感，疼痛减轻。轻压牙龈可有脓液自袋内流出，或脓肿自行破溃消退。患者一般无明显全身症状，可有局部淋巴结肿大，脓肿可发生单个牙齿也可多个，或此起彼伏。