口腔牙周病学
第二章 牙周组织的部分结构及作用：
牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质
牙龈：1、游离龈：正常深度为1.8MM
      2、附着龈：正常附着龈宽度范围为1～9MM
      3、龈乳头：位于邻近两牙间隙的牙龈
牙周膜：将牙固定在牙槽窝内，抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力具有悬韧带的作用，又称牙周韧带
牙槽骨：全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分。
牙骨质：参与了使牙稳固于牙槽窝内、承受和传递（牙合）力的生理功能，还参与牙周病的发生和修复，它的新生也来源于牙周膜细胞，故也可将其视为牙周组织的一种组成部分。

掌握正常牙龈的生物学特性。
1.牙龈上皮(gingival epithelium)：复层鳞状上皮，表面有角化。
2.龈沟上皮(salcular epithelium)
    复层鳞状上皮，无角化，有钉突；
    与结合上皮有明显分界；
    抵抗机械力能力弱；
    固有层常见白细胞浸润。
3.结合上皮(junctional epithelium)：牙龈上皮附着在牙表面的带状上皮
    无角化鳞状上皮，无钉突。
    细胞长轴与牙面长轴平行。
    炎症刺激可出现钉突。
结合上皮超微结构：
    高尔基体发达、粗面内质网和线粒体丰富。
    张力细丝较少，桥粒少，细胞外间隙增大。
    龈沟底部细胞中含溶酶体较多。
    更新细胞向牙表面移动、脱落至龈沟。
结合上皮
    附着方式：与牙以半桥粒形式结合　　
    位置：增龄变化　随年龄增长向根方移动
    作用：封闭牙周间隙　
    注意手术和修复体不应损伤结合上皮
牙周膜中成纤维细胞的功能
答：成纤维细胞（又称为牙周韧带细胞，periodontal ligament cell   PDLC）是牙周膜中最常见的细胞，呈卵圆形或细长形，排列方向与主纤维平行，并伸有伪足。该细胞的主要功能是合成胶原，同时具有吞噬并经酶的水解而降解陈旧胶原纤维的能力。故此胶原纤维受成纤维细胞的调节。大量实验结果显示，成人牙周膜中的成纤维细胞是一群异质性的细胞。体外培养的牙周膜成纤维细胞至少存在两种表型：成纤维细胞表型和成骨细胞表型。成纤维细胞表型细胞具有较强的合成胶原的能力，成骨细胞表型细胞能发育为成骨细胞或成牙骨质细胞。在一生中，成纤维细胞不断形成新的主纤维、牙骨质，并改建牙槽骨。

掌握釉牙骨质界结合方式；牙骨质的吸收和修复。
   釉牙骨质界结合方式：1.牙骨质覆盖牙釉质 2.牙骨质与牙釉质端端相接 3.牙骨质与釉质不相接
   牙骨质的吸收：牙骨质常发生轻微的吸收，在已萌出或未萌出的牙均可发生，但只有达到严重程度是才能在X线片上显现。牙骨质吸收的部位大部分位于根尖1/3区，其次为根中1/3区，颈部1/3少见。吸收的深度大多仅局限于牙骨质而不累及牙本质。牙骨质发生吸收可能由于局部或系统的原因，或者无明显的病因（如特发性牙骨质吸收）。在局部因素中，牙骨质吸收主要发生于牙合创伤、畸形治疗、再植牙、移植牙以及牙周炎或其他根尖周病变。
   牙骨质的修复：牙骨质的新生有赖于牙周膜中的细胞分化出成牙骨质细胞，在原有的牙根表面成层地沉积新的牙骨质。同时新形成的牙周膜纤维也埋入新牙骨质中，重新在新形成的牙骨质中建立功能性关系。牙骨质新生在活髓牙和死髓牙上均可发生。在牙周炎病变的愈合过程中，这种功能是形成牙周新附着所必需的。但牙骨质的新生需要有活力的结缔组织存在，若上皮增殖进入吸收的牙骨质区域，牙骨质的新生将不再发生。
掌握正常牙槽骨的X线像。
牙槽骨在X线片上的影像比牙密度稍低。上牙槽骨密质骨薄，松质骨多，骨小梁呈交织状，X线片显示为颗粒状影像。下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁呈网状结构，牙间骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形或大小不等的圆形低密度影像。牙槽骨的正常高度应达到牙颈部。固有牙槽骨在X线片上呈围绕牙根连续的致密白线，称硬骨板。
第三章 牙周病的分类和流行病学
  (一).掌握牙周病的流行情况，牙周病的危险因素。
      牙周病的流行情况：
1、牙龈炎可从3到5岁开始发生，随着年龄的增长其患病率和严重性也逐渐增加，青春期达高峰；
2、青春期后，牙龈炎的患病率随着年龄的增长而缓慢下降；
3、牙周炎主要发生在成年以后，患病率和严重性最年龄增长而增加，35岁以后患病率明显增高，50到60岁达高峰。
❀牙周病的危险因素：
①    口腔卫生情况：牙菌斑，牙石量与牙周病有极明显的正相关；
②    年龄：老年人的牙周附着丧失重于年轻人，单纯的牙龈炎多见于年轻人和儿童；
③    性别：一般男性重于女性；
④    种族：牙周病虽为全球的疾病，但其中青少年牙周炎有较明显的种族倾向，黑人患病率较高；
⑤    社会经济状况：高收入和受教育程度高者，患病率较低；
⑥    某些全身疾病：如糖尿病；
⑦    吸烟者的病情重；
⑧    某些微生物感染等。
第四章 牙周病的病因学
（一）掌握牙病的生态系；牙周病的发病因子。
          牙周生态系：牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用。当正常菌群失调，或微生物和宿主失去平衡时则变得有害，表现在：导致内源性感染；为外源性感染提供条件；致敏宿主，造成牙周组织破坏。
          牙周病的发病因子：引起牙周组织破坏的因素有很多，但概括起来分为局部因素和全是因素两大类。局部因素中，牙菌斑及其产物是牙周病最主要的病因，是引起牙周病必不可少的始动因子。
（二）掌握菌斑的定义及分类，牙菌斑的生态系，菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据。
          菌斑：是指粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法去除。
         分类：龈上菌斑和龈下菌斑（包括附着性龈下菌斑，非附着性龈下菌斑）。
        牙菌斑的生态学：是指牙菌斑内细菌之间以及与宿主之间的相互作用。
        菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据：实验性龈炎观察。流行病学调查。机械除菌或抗菌治疗效果。动物实验研究。宿主免疫反应。
（三）掌握牙周病的局部促进因素。
      （1）牙石：牙石表面常形成未钙化的菌斑，刺激牙龈造成炎症，且牙石的粗糙表面和多孔性结构也易吸附大量的细菌毒素，促进龈炎的发生。
      （2）解剖因素：某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷，常成为牙周疾病发生的有利因素，或加重牙周病的进程。包括牙解剖因素：根分叉，根面凹陷，颈部釉突和釉珠，腭侧沟，牙根形态异常，冠根比例失调。骨开裂或骨开窗。膜龈异常。
      （3）牙齿位置异常,拥挤和错頜畸形
      （4）其它诱病因素;充填体悬突，修复体的设计，修复体的材料，正畸治疗
      （5）不良习惯：口呼吸，吐舌习惯，牙刷创伤等
      （6）牙面着色：牙面色素通常与食物，化学物质，烟草及色源细菌有关。
      （7）食物嵌塞：嵌塞的机械作用和细菌定植，可引发龈炎、龈出血、龈退缩、急性牙周膜炎、龈脓肿和牙槽骨吸收等。
      （8）咬合创伤：改变了炎症扩散至牙周支持组织的途径，加重牙周破坏的程度并加快破坏速度。
（四）掌握全身因素对牙周病的影响。
   （1）遗传因素
      单纯遗传因素不会引起牙周疾病，但是宿主易感性是早发性和（或）重度牙周炎的主要决定因素之一，能影响和改变宿主对微生物的反应并决定疾病是否进展和严重程度。
   （2）性激素：性激素内分泌功能紊乱对牙周病发生和发展的影响至关重要。
   （3）吸烟：吸烟已证实吸烟是牙周病发生发展过程中最重要的危险因素之一。
   （4）有关的系统病：身体其他系统性疾病和状况会增加牙周炎的风险并影响牙周治疗的效果，包括糖尿病，吞噬细胞数目的减少和功能的异常，艾滋病，骨质疏松症，精神压力。

第七章 牙周病的主要症状和临床病理
（一）掌握牙龈出血的临床表现
     1牙龈出血（Gingival bleed）是指牙龈自发性的或由于轻微的刺激（如吸吮、刷牙等）引起的少量流血或唾液中带血。主要表现为牙龈出血轻者量少，仅在吸吮、刷牙、咬硬食物时唾液中带有血丝，重者在牙龈受到轻微刺激时即出血较多，更严重者可自发性出血，血流不止，除牙龈局部阳性体征外，多伴有全身其他体征
2牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙或咬硬食物时发生，偶也可有自发出血
     3组织学观察见牙龈结缔组织中有毛细血管扩张和充血，沟带上皮增生，但上皮也因溃疡而变薄，连续性中断，以致上皮保护性差，微小的刺激即引起毛细血管的破裂和出血。
（二）掌握牙周袋的类型和形成机制
牙周袋的类型：
1龈袋（gingival  pocket）假性牙周袋，牙槽骨无明显的  吸收高度未丧失，仅是牙龈增 生、肿大，导致龈缘覆盖牙冠 形成龈袋。
2骨上袋：（supragingival   pocket）牙周袋底在牙槽嵴顶的上方，牙槽嵴水平吸收，高度明显降低，骨上袋形成
3骨下袋：(intrabony   pocket) 牙周袋底在牙槽嵴顶的下方，牙槽嵴垂直吸收，牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间。
也可以分为：单面袋，复合袋，复杂袋
牙周袋的形成机制：
 1前列腺素能介导牙吸收是牙周骨吸收最有力的刺激因素     
 2细胞因子IL-1B，TNFa,IL-6 在牙周炎的进展和骨吸收也起重要作用
 3牙龈胶原纤维的变性、消失，使结合上皮得以沿根面向根方增殖；
 4上皮受炎症的刺激出现钉突，并有大量中性粒细胞侵入结合上皮，使上皮细胞之间的连接更为疏松，当入侵的白细胞达到结合上皮体积的60%以上时，影响上皮细胞的连接和营养，靠近冠方的结合上皮即从牙面剥离，使龈沟底移向根方而形成牙周袋。因而，牙周袋的形成和加深必然伴随着牙周附着丧失。随着牙周袋的加深以及牙龈炎症肿胀的加剧，更有利于牙菌斑的堆积和滞留，由此更加重炎症，加深牙周袋，形成一个进行性破坏的恶性循环。
（三）掌握牙槽骨破坏的形式，牙槽骨吸收的临床表现，骨下袋的类型
牙槽骨破坏形式：
水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋
垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋
凹坑状吸收：食物嵌塞，不良修复体
其他形式骨吸收：反波浪形，骨架状增厚
牙槽骨吸收的临床表现：
正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离=2毫米，>2毫米为骨吸收
X线表现：牙槽嵴顶消失，牙槽骨的硬骨板可出现不同程度的吸收，显示牙周膜间隙增宽。严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失。

骨下袋的类型：
1.    一壁骨袋
2.    二壁骨袋
3.    三壁骨袋
4.    四壁骨袋
5.    混合壁骨袋
（四）掌握牙松动及病理性移位的原因
牙松动原因：
⑴　牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2
⑵　合创伤：牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周脓肿等→炎症消退恢复
⑶　牙周翻瓣术后：术后几周内
⑷　性激素水平：妊娠、月经期、口服激素类避孕药
⑸　牙根吸收：乳牙替换、肿瘤压迫
病理性移位原因：
牙周支持组织破坏：牙槽骨吸收→继发性合创伤→牙齿向合力方向移动；
合力改变：异常合力

(五)掌握牙周病活动性概念、牙周病部位特异性概念
牙周病活动性：牙周病一旦发生，即持续不断的进展，直至牙脱落。
牙周病部位特异性：牙周破坏并不是同时发生在口腔的所有牙位，某一时期可以发生在某几个牙，另一时期可以发生在另一些牙的一些位点。

第八章 牙周病的检查和诊断
(一)    掌握口腔卫生状况
内容：菌斑、软垢、牙石、色渍等、有无食物嵌塞，口腔气味
牙齿大体检查：牙齿磨耗，牙结石，牙的邻接关系
菌斑检查：2%中性红/四碘荧光素钠
⑴菌斑指数（PIL）：Silness和Loe主要记录龈缘附近菌斑的厚度和量；
菌斑的检查主要靠菌斑染色，菌斑指数的的大小，是手术时机 和预后判断的重要指标之一。
⑵简化口腔卫生指数（OHI-S）：PI、CI；

（二）牙龈炎症的表现
一、牙龈炎症状况
牙龈是否有炎症，可通过观察牙龈色、形、质的变化和探诊后是否出血来初步诊断。正常牙龈呈粉红色，边缘菲薄，精贴牙颈部，牙龈质地坚韧而富有弹性，用探诊探测银钩时不会出血。若牙龈发炎，龈色变暗红或鲜红色，质地松软而失去弹性，牙龈肿胀，边缘敦厚，甚者肥大增生，促使菌斑堆积，更加重了龈炎。当做探诊检查时，牙龈容易出血。
应用指数计分法可以比较准确而客观地判断牙龈炎症的程度，临床上可作观察疗效和科学研究的指标。
⑴ 牙龈指数（GI）（牙龈病变的程度）
 0-正常牙龈；
 1- 牙龈轻度水肿，探诊不出血；
2- 牙龈轻度水肿，探诊出血；
3- 牙龈自发性出血或溃疡；
（2）出血指数（BI）
 0=牙龈健康，无炎症及出血
 1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血
 2=探诊后有点状出血
 3=探诊出血沿牙龈缘扩散
 4=出血流满并溢出银沟
 5=自动出血

（3） 龈沟出血指数（SBI）：
 0=牙龈健康，无炎症及出血
1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变
2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿
3=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，轻度水肿
4=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，明显水肿
5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
（4） 探诊出血（BOP）：
  钝头探针置于龈下 1毫米，沿龈缘滑动；钝头探针轻探袋底，取出后观察10-15秒；
二、牙龈的位置
 具体分析，针对性治疗
三、牙龈色泽的变化：
吸烟
重金属着色
牙龈黑色素沉着；
白色病损：白斑、扁平苔藓；
四、牙龈剥脱性变化：
剥脱性龈炎：表现为牙龈乳头、龈缘和附着龈的上皮剥脱并出现炎症   
可见于扁平苔藓、天疱疮良性粘膜类天疱疮；

（三）掌握牙周探诊及牙周附着水平
牙周探诊：沿着牙周袋底提插式行走，与牙轴平行，力量20-25克；用于牙周袋深度、探诊出血、龈下石的量 及分布、根分叉病变；
牙周附着水平：袋深-釉牙骨质界至龈缘距离。
附着丧失的确定
如果龈缘的位置位于釉牙骨质界，失去的附着水平等于牙周袋深度。
如果龈缘位于釉牙骨质界根方，那么失去的附着水平要大于牙周袋深度。即龈缘至釉牙骨质界的距离加上牙周袋深度等于失去的附着水平。

牙齿的松动度
检查牙松动度是，前牙用牙科镊夹住切缘，做唇舌方向摇动;在后牙，闭合镊子，用镊子尖端抵住（ 牙合）面窝，向颊舌或近远中方向摇动。常分为三度记录。
Ⅰ度松动：松动超过生理动度，但幅度在1mm以内。
Ⅱ度松动：松动幅度在1-2mm间
Ⅲ度松动：松动度在2mm以上
也可根据松动方向确定松动度，颊（唇）舌方向摇动为I度，颊（唇）舌和近远中方向均有松动为Ⅱ度，颊（唇）舌和近远中以及垂直方向均有松动度为Ⅲ度。

（五）掌握早接触、合干扰、食物嵌塞的检查；合检查的方法；合创伤的临床特征。
1 早接触检查：当下颌从休息位置慢慢向上移到上下牙发生接触时，如果只有少数甚至个别牙接触，而不是广泛的密切接触，这种个别牙的接触，称为早接触；检查咬合有无异常时，首先要检查有无早接触以及接触的位置。
2 合干扰检查：前伸合时若后牙有合接触,侧向合时若非工作侧牙有合接触,称合干扰；用牙线和玻璃纸放在后牙或非工作侧若能咬住牙线或玻璃纸则说明有合干扰。
3 食物嵌塞：在咀嚼食物过程中，由于咬合压力使食物碎块或纤维嵌入相邻两牙间隙内。
水平嵌塞：牙龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣或龈缘充血。
垂直嵌塞：患者能指出牙位，可在嵌塞部位检查嵌塞原因。
①检查合面和边缘嵴有无磨损，邻面接触区是否增宽，对颌有无充填式牙尖或尖锐边缘，有无牙松动、移位、缺失、或排列不齐，有无邻面龋等易发生食物嵌塞的环境
②牙线检查：取一牙线从合面压入龈缘，若牙线无阻挡地通过邻面接触区表示接触区不紧密，若通过有一定阻力，则表示接触区紧密。
4 合检查：① 正中合又称牙周交错合
               ② 检查合磨耗程度是否均匀
               ③ 检查有无牙齿松动或移位、牙缺失或牙倾斜
       方法：视诊，扪诊，咬合纸法，蜡片法，牙线，研究模型，光合法，合力计
 5  合创伤的临床特征：牙松动、龈缘突、牙龈退缩、龈裂、磨耗小平面或根裂
X线：颈部牙周膜间隙增宽，硬骨板消失，牙槽骨出现垂直性吸收
合创伤牙松动度与骨吸收程度、探诊深度不成比例
合创伤牙松动增加，骨吸收不明显，牙周袋不深或无牙周袋

（六）掌握牙周炎时影像学表现
⑴正常牙周组织的X线像：硬骨板为白线状致密影；牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1-1.5毫米，不超过2毫米；牙周膜为0.15-0.38毫米黑线状透射带。
⑵牙周炎时的影象：①骨硬板不完整/消失，牙周间隙增宽
②骨吸收：牙槽骨嵴顶到釉牙骨质界距离>2毫米
                    水平型：牙槽骨高度水平状降低，多见前牙
                    垂直型（角形吸收）：骨吸收与牙根间呈锐角形，多见后牙
第九章 牙龈病
22.常见牙龈病的临床表现 诊断及鉴别诊断。
牙龈病：局限于牙龈组织的一组病变, 一般不侵犯深层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。
慢性龈炎
临床表现：1. 牙龈      色深红 暗红 鲜红
                       形龈缘变厚 不紧贴 龈乳头圆钝 点彩消失
                       质松软脆弱 缺乏弹性
          2.龈沟深度   可加深大于3mm，形成假性牙周袋 ，附着位置不变        
3.探诊出血    牙龈炎症有无的重要客观指标
4.龈沟液      增多
5.自觉症状    刷牙咬物出血，痒、胀、不适、口臭
诊断：1. 龈缘处牙面有菌斑，疾病主要限于龈缘和龈乳头
2. 牙龈色泽、形状、质地的改变，刺激后出血
3. 无附着丧失和牙槽骨吸收*
4. 龈沟液量增加
5. 菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆
诊断鉴别：1.  早期牙周炎2.  血液病引起的牙龈出血3.  坏死性溃疡性牙龈炎
4.    HIV相关性龈炎5.  维生素C缺乏性牙龈炎
青春期龈炎
临床表现：1.牙龈色形质    肿胀明显，球状突起，暗红或鲜红，光亮，松软或脆
2.探诊          易出血  龈沟加深 附着水平不变
3.好发部位      前牙唇侧牙间乳头和龈缘
4.自觉症状      刷牙咬物出血  牙龈肿胀/肿大
（炎症程度和局部刺激因素不相一致）
诊断：临床表现（与局部刺激不一致）+青春期
     1青春期前后的患者;
2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度；
3可有牙龈增生（gingival hyperplasia）
4.口腔卫生一般较差，可有促进因素。
妊娠期龈炎
临床表现：1.妊娠前存在不同程度牙龈炎症，妊娠后2-3个月症状开始明显8个月时达高峰
          分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平
          2.少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头
3.牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大
4.探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成
5.无痛，刷牙咬物自吮出血
6.妊娠瘤  发生于单个牙的牙龈乳头（详细见142）
诊断: 临床表现  +  妊娠状态
       1  孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。
２临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。
３妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月.
诊断鉴别：1药物性牙龈炎（口服避孕药）
2牙龈瘤（非妊娠妇女、男性;无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出;局部刺激因素  如不良修复体、残根）
白血病的龈病损
临床表现：1.牙龈肿大   全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样
2.牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血
3.牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮
4.龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松
5.牙龈明显出血倾向    自发出血或渗血， 不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑
6.自觉症状   龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短
7.人群   儿童、青少年
诊断：临床表现+血象检查
药物性牙龈增生
临床表现：1.全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退
2.牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹
3.继发性牙龈炎症
4.影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观