第二节 牙本质（dentin）

  一、理化特性：硬度比釉质低，比骨组织稍高；有一定弹性，给硬而易碎的釉质提供一个良好的缓冲环境；多孔性，具有良好的渗透能力。

  二、组织学结构
  牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质
  （一）牙本质小管（dentinal tubule）为贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。呈放射状排列，在牙尖和根尖部小管较直，颈部弯曲呈“～”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向
  牙本质小管近髓端较粗，直径约3-4um,越向表面越细，近表面处约为1um,且排列稀疏。近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4:1。
  小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。根部侧支比冠部多。
  （二）成牙本质细胞突起
  是成牙本质细胞的原浆突，成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，有小支伸入小管的侧支内。内含物很少，主要是微管及微丝,偶见线粒体和小泡，无核糖体和内质网。
  成牙本质细胞突周间隙
  成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，含有组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。
  限制板（lamina limitans）牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，含有较高的氨基己糖多糖，可调节和阻止牙本质小管矿化。
  （三）细胞间质：大部分为矿化间质，其中有细小的胶原纤维,主要为Ⅰ型胶原。纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙面平行，彼此交织成网状。间质中的磷灰石晶体比釉质中的小。
  据矿化程度不同分为以下6种不同结构
  1．管周牙本质（peritubular dentin ）
  镜下观察，牙本质的横剖磨片中围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带,构成小管的壁，矿化程度高，含胶原极少。脱矿切片中为一环形空隙。
  2．管间牙本质（intertubular dentin）
  位于管周牙本质之间。胶原纤维较多，基本为Ⅰ型胶原蛋白，围绕小管呈网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低。
  诺伊曼鞘（Neumann sheath）在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为是一种特殊结构，而电镜未证实此鞘存在，但其对染色和酸、碱处理反应与两侧的牙本质不同，其本质还有待证实。
  3．球间牙本质（interglobular dentin）
  牙本质的钙化主要是球形钙化由很多钙质小球融合而成，在钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的区域。主要位于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。
  4．生长线（incremental line）又称冯?埃布纳线， 是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。牙本质的形成从牙尖的釉牙本质界开始，有规律地成层进行。生长线有节律性的间隔即每天牙本质沉积的厚度，约为4～8um。
  如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称欧文线（Owen line ）
  新生线 在乳牙和第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，两者之间有一条明显的生长线
  5．托姆斯颗粒层（Tomes granular layer）  牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。有人认为是成牙本质细胞突起末端膨大，或为末端扭曲所至;也有认为是矿化不全所至。
  6．前期牙本质（predentin）牙本质的形成是一有序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。成牙本质细胞和矿化牙本质之间总有一层尚未矿化的牙本质，称前期牙本质，一般厚约10～12um。发育完成的牙比正在发育的牙的前期牙本质薄。
  按牙本质形成的时期不同，分为原发性和继发性：
  原发性牙本质（primary dentin）指牙发育过程中形成的牙本质，其构成了牙本质的主体。最先形成的紧靠釉质和牙骨质的一层，其基质胶原纤维主要来自于未完全分化的成牙本质细胞分泌的科尔夫（Korff）纤维,胶原纤维的排列与小管平行，镜下呈现不同的外观。在冠部者称罩牙本质（mantle dentin）;在根部者称透明层（hyaline layer）;在罩牙本质和透明层内侧的牙本质称髓周牙本质。
  继发性牙本质（secondary dentin）指牙发育至根尖孔形成后，在一生中仍继续不断形成的牙本质。
  由于髓周牙本质的不断增厚，髓腔缩小，形成的继发性牙本质小管方向稍呈水平，与原发性牙本质之间有一明显分界线。
  三、牙本质的反应性改变
  （一）修复性牙本质（reparative dentin）也称为第三期牙本质（tertiary dentin）或反应性牙本质（reaction dentin）。当釉质表面遭受破坏时，使其牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并有部分变性，牙髓深层未分化细胞可移向该处取代而分化为成牙本质细胞，与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌牙本质基质，继而矿化，形成修复性牙本质。修复性牙本质中小管数目大大减少，明显弯曲。其仅沉积在受刺激牙本质小管相应的髓腔侧，与继发性牙本质之间有一条着色较深的线分隔。
  骨样牙本质 （osteodentin） 修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞被包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，遗留一空隙，很像骨组织。
  （二）透明牙本质（transparent dentin）又称硬化性牙本质（sclerotic dentin），牙本质受到较缓慢的刺激后，引起小管内成牙本质细胞突起发生变性，有矿物盐沉着而封闭小管，可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，故在磨片上呈透明状
  （三）死区（dead tract）因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。在透射光显微镜下观察时呈黑色。多见于狭窄的髓角，其近髓端可见修复性牙本质。
  四、牙本质的神经分布与感觉
  电镜观察在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的成牙本质细胞突周间隙中有神经纤维。国内学者曾提出不仅在前期牙本质、矿化牙本质间质和小管内有神经纤维分布，其神经末梢甚至可越过釉质牙本质界，目前有很大争议。
  牙本质无论对外界机械、温度和化学等刺激都有明显反应，特别是釉质牙本质界处和近髓处尤为敏感。这类反应所产生的唯一感觉就是“疼痛”，而这类感觉难以有明确的定位。
  牙本质痛觉感受和传递机制，目前主要存在三种代表性的解释：神经传导学说、传导学说、流体动力学说
  （一）神经传导学说（direct innervation theory）基础是刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导至中枢。然而，有人曾在暴露的牙本质表面应用蛋白凝固剂或局部麻醉剂封闭，并未能缓解疼痛。而且釉质牙本质界处的牙本质较深层的牙本质对这类刺激更为敏感也无法用该学说解释。
  （二）传导学说（trransduction theory）认为成牙本质细胞是一个受体，感觉从釉质牙本质界通过成牙本质细胞突起至细胞体部，细胞体与神经末梢紧密相连，得以传导至中枢。该学说的依据是成牙本质细胞来自于胚胎时期的神经嵴细胞，具有神经传导的潜在能力。有人还发现成牙本质细胞与近髓腔的神经有着缝隙连接。然而，也有认为成牙本质细胞突起往往只局限于牙本质小管的内1/2区域，因此，此学说的依据尚不充分。
  （三）流体动力学说（hydrodynamic theory）认为小管内有液体，对外界刺激有机械性反应。受冷刺激由内向外流，受热刺激由外向内流，这种液体流动引起成牙本质细胞及其突起的舒张和收缩，从而影响其周围的神经末梢。这不仅解释了为何局部麻醉剂不能缓解疼痛，同时釉质牙本质界处牙本质小管分支多而使其对痛的敏感性增高也印证了这一学说。
  综上所述，目前尚难用一种学说来完全阐明牙本质的感觉传导，可能是几种不同的机制在同时发挥作用。

第三节 牙髓（pulp）

  一、组织结构  疏松结缔组织，含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和基质。
  组织学分为四层：
  ①成牙本质细胞层
  ②无细胞层（Weil层）
  ③多细胞层
  ④髓核
  （一）细胞
  1．成牙本质细胞（odontoblast）
  柱状，核卵圆形，位于细胞基底部，细胞顶端有一细长的突起深入小管内。
  冠部为较高柱状
  牙根中部渐变为立方形
  根尖部为扁平状
  电镜：近核的基底部有粗面内质网和高尔基氏体，顶部粗面内质网丰富。细胞体之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。
  2．成纤维细胞（fibroblast）又称牙髓细胞。是牙髓中的主要细胞，呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。电镜下有丰富的粗面内质网、线粒体和发达的高尔基氏体。随年龄增高数目减少。
  3．组织细胞：形态不规则，短而钝的突起，核小而园，染色深。炎症时核增大，有明显核仁。
  4．未分化间充质细胞：比成纤维细胞小，形态相似。受刺激时可分化成其他细胞。
  （二）纤维：主要是胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维只在较大的血管壁上。
  （三）基质：致密的胶样物，呈颗粒状和细丝状，主要成分为蛋白多糖复合物和糖蛋白。
  （四）血管：丰富。
  （五）淋巴管：常与血管伴行。
  （六）神经：丰富。
  二、临床意义
  退行性变。 细胞减少，纤维增多
  成牙本质细胞凭借突起与外界有密切联系
  受刺激产生疼痛。而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。此外还缺乏定位能力
  有修复再生能力，但是有限的。
  第四节 牙骨质（cementum）
  一、理化特性
  与骨组织组成类似，比骨和牙本质硬度低。含无机物约为重量的45%～50%，以钙、磷离子为主，还含有多种微量元素，氟的含量较其他为高。有机物和水占50%～55%，主要为胶原和蛋白多糖。
  二、组织结构
  无细胞牙骨质（acellular cementum）
  细胞牙骨质（cellular cementum）
  （一）细胞
  牙骨质细胞
  （二）细胞间质
  1．纤维：两种来源：
  ①成牙骨质细胞：与牙根表面平行
  ②成纤维细胞：与牙根表面垂直并穿插于其中，又称为穿通纤维（perforating fibers）或沙比纤维（Sharpey fibers）
  2．基质：蛋白多糖和矿物盐
  （三）釉质牙骨质界：三种
  （四）牙本质牙骨质界：光镜下呈现一较平坦的界限，电镜可见该处的胶原纤维互相缠绕
  三、临床意义
  比固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，是正畸治疗时牙移位的基础。
  继发性牙骨质（牙合 面磨损）。修复作用
  牙髓和根尖治疗后牙骨质新生覆盖根尖孔，重建牙与牙周之间的关系
  讨论
  牙本质的组织结构包括:
  根据矿化程度不同，牙本质细胞间质包括：
  据牙本质形成时期不同，牙本质分为：
  牙髓的组织结构
  牙骨质的组织结构

第四章 牙周组织

第一节 牙龈

  牙龈（gingiva）：是包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔黏膜，呈浅粉红色，坚韧而不活动。
  一、表面解剖：
  （一）游离龈：（free gingiva）
  1．定义
  （1） 游离龈：是指牙龈边缘不与牙面附着的部分，它游离可动，呈连续的半月形弯曲，其色泽较附着龈稍红。
  （2）龈沟（gingival sulcus）-游离龈和牙面之间的一个环状狭小的空隙，正常深度为0.5-3mm，平均为1.8mm，用探针探>3mm，认为它有炎症。
  2．龈沟界限：底部是结合上皮的冠方，内壁是牙，外壁是龈沟上皮。
  3．龈沟液
  （1）成分：电解质，氨基酸，免疫球蛋白、溶菌酶等。
  （2）作用
  二、附着龈（attached gingiva）
  1．定义
  （1）附着龈——在游离龈的根方，紧密附着牙槽嵴表面的牙龈。
  （2）游离龈沟（free gingival groove）——附着龈和游离龈连接处有一浅的凹沟。
  2．附着龈的特点——色粉红，质坚韧，表面呈橘皮状，有许多点状凹陷，称点彩。其作用主要是增强牙龈对机械摩擦力的抵抗。但在炎症水肿时点彩消失，牙龈变为光亮。
  （三）牙间乳头（interdental papilla）
  1．定义
  （1）牙间乳头（龈乳头）——牙龈呈锥体状充填于临近两牙的牙间隙部分。
  （2）龈谷（gingival col）——在后牙,颊舌侧龈乳头顶端位置高，在牙临面接触点下相互连接处低平凹下象山谷故称龈谷。
  2．龈谷特点——牙龈炎的发生率高于其他部位．由于该处不易清洁，易形成菌斑和牙石。
  二 、组织结构
  （一）上皮层
  1．区别
  （1）牙龈上皮：表面为不全角化，上皮钉突多而细长，使上皮与深层组织牢固地连接。偶见黑色素细胞。
  （2）龈沟上皮：上皮无角化，有上皮钉突，结缔组织内常有细胞浸润。
  （3）结合上皮：表面无角化，无上皮钉突，但受到刺激时可产生上皮钉突。
  结合上皮（junctional epithelium）
  （1）定义：是牙龈上皮附着在牙表面的一条带状上皮，从龈沟底开始，向根尖方向附着在牙釉质或牙骨质的表面。
  （2）特点：①在龈沟底部约含15-30层细胞，向根尖方向逐渐变薄，约含3-4层细胞，且细胞呈扁平状，其长轴与牙体长轴平行；②上皮无角化无钉突；③在电镜下有丰富的高尔基体，粗面内质网，线粒体，胞浆中张力细丝和桥粒较少；④结合上皮细胞在牙齿表面产生一种基板样物质，并以半桥粒的方式附着其上，从而使结合上皮紧密的附着在牙面上；⑤结合上皮附着位置因年龄而异：随着年龄增长，逐渐向根方生长。
  （二） 固有层
  固有层中有大量胶原纤维，这些胶原纤维可分为以下五组：
  1．龈牙组（dentogingival group）：从牙颈部牙骨质向冠方散开，止于牙龈固有层。它可牵引牙龈使其与牙紧密结合。
  2．牙槽龈组：起自牙槽嵴向冠方展开，穿过固有层止于游离龈和附着龈固有层中。
  3．环行组：位于游离龈中，呈环行排列。
  4．牙骨膜组：起自牙颈部的牙骨质 ，越过牙槽嵴，进入牙槽突，前庭肌和口底。
  5．越隔组：仅存于牙齿的临面，起自牙颈部的牙骨质，水平穿过牙槽 嵴，止于临牙的相同部位。

第二节 牙周膜

  牙周膜（periodontal membrane）：是环绕牙根，位于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织，又称牙周韧带。
  一、组织结构
  （一）纤维
  1．定义
  主纤维—有一定排列方向的由胶原纤维汇集成的粗大纤维束 。
  穿通纤维（沙比纤维）—埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维。
  2．分组：
  （1）牙槽嵴组（alveolar crest group）：
  从牙槽嵴顶呈放射状向牙冠方向走行，止于牙颈部的牙骨质。邻面无此纤维。此纤维将牙齿向牙槽窝内牵引，对抗侧向力，保持牙齿直立。
  （2）水平组（horizontal group）：纤维呈水平方向分布，一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨。此纤维可维持牙齿直立，对抗侧向力。
  （3）斜行组（oblique group）：是牙周膜中数量最多，力量最强的一组纤维。向根方倾斜45度，埋入牙槽骨的一端近 牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部。将牙齿承受的咀嚼力转变为
  牵引力，均匀分散到牙槽骨上。
  （4）根尖组 （apical group）：起自根尖区牙骨质，呈放射状到根尖周围的牙槽骨。固定牙根尖，保护进出孔的血管和神经。
  （5）根间组（interradicular group）：仅存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质。
  二、基质：主要由搪蛋白和粘蛋白组成。其功能是维持牙周膜的代谢，保持细胞的形态和分化，承受咬牙合力时，有一定的支持作用。
  （三）细胞
  1．成纤维细胞——数量多，功能强。
  功能：合成胶原，吸收胶原，保持牙周膜的动态平衡。
  2．上皮剩余——在牙周膜中，临近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列。也叫Malassez上皮剩余。这是牙根发育期上皮跟鞘残留下来的上皮细胞。
  3．成牙骨质细胞——分布在临近牙骨质的牙周膜中，功能是合成牙骨质。
  4．成骨细胞，破骨细胞
  （1）成骨细胞：形态立方状，胞核大，核仁明显，胞浆嗜碱性。
  （2）破骨细胞：是多核巨细胞，胞核数目不等，胞浆嗜酸性，位于吸收陷窝内。
  5．未分化间充质细胞——可分化为成骨细胞，成牙骨质细胞和成纤维细胞，在牙周膜的修复中起重要作用。
  二、功能：1．支持功能 2．感觉功3．营养功能 4．形成功能
  三、牙周膜的增龄变化：随着年龄的增长，牙周膜厚度变薄

第三节 牙槽骨

  1．固有牙槽骨（alveolar bone）它是一层多孔的骨板，又称筛状板。由于在X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，称硬骨板。
  邻近牙周膜侧是由平行骨板和穿通纤维构成。邻近骨膜侧是由由哈佛氏系统构成。 外周有几层骨板呈同心圆排列，内有神经血管通过。
  2．密质骨 ：表面为平行骨板，深部有哈佛氏系统
  3．松质骨 ：由骨小梁和骨髓构成。幼年时有造血功能，称为红骨髓 ；老年后由于脂肪细胞增多，称为黄骨髓。
  二、生物学特性：
  受压力被吸收，受牵引力增生。

第五章 口腔粘膜

一、口腔粘膜基本组织结构
  （一）上皮层
  口腔粘膜上皮的种类为复层鳞状上皮。
  Ⅰ．有角化的上皮由表层到深层依次为：
  （1）角化层：是最浅表的一层，由角化和不全角化的扁平细胞构成。
  正角化（orthoperatininzation）：细胞中的细胞器和细胞核消失，胞浆内充满角质蛋白，HE染色下为均质嗜酸性物质。
  不全角化（parakeratinization）：细胞仍然有残存的细胞核。
  （2）颗粒层：位于角化层的深面，由2-3层扁平细胞组成。①胞浆内含嗜碱性透明角质颗粒②染色深③胞核浓缩。
  （3）棘层：位于粒层的深部。细胞体积大，多边形，细胞间桥明显，是上皮中层次最多的细胞，且此层细胞内蛋白质合成最活跃。
  细胞间桥——胞浆伸出许多小的棘刺状突起，与相邻的细胞相接，此突起为细胞间桥。电镜下细胞间桥的突起相接处为桥粒。
  （4）基底层：位于上皮的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞。光镜下胞核圆形，染色深。
  生发层——基底细胞和邻近的几层棘细胞有增殖能力，成为生发层。
  Ⅱ．非角化上皮有表层到深层依次为：表层、中间层、棘层、基底层。
  2．非角质形成细胞
  非角质形成细胞不参与上皮细胞的增生和分化，不含桥粒和张力细丝。在普通切片下，胞浆不着色，所以也叫透明细胞。
  （1）黑色素细胞：
  位于口腔粘膜上皮的基底层，光镜下胞浆透明，胞核圆形或卵圆形，胞浆内含黑色素克里，且可经细胞突起排出，再进入邻近的角质形成细胞内。无张力细丝和桥粒，内质网和高尔基体发达。在牙龈、硬腭、颊粘膜、舌可见到。
  （2）朗格汉斯细胞：
  位于口腔粘膜的深部，主要位于棘层，也可见于基底层。电镜下可看到棒状或球拍状的朗哥汉斯颗粒。功能：是一种抗原呈递细胞，与粘膜的免疫功能有关。
  （3）梅克尔细胞：
  分布于基底细胞层内。功能：起触觉受体的作用。
  （二）固有层：
  固有层是致密结缔组织，对上皮细胞的分化具有调控作用。固有层内有纤维、细胞和基质。
  （三）粘膜下层
  粘膜下层为疏松结缔组织，内含腺体、血管、神经、脂肪组织。主要分布在被覆粘膜，而在牙龈，硬腭的大部分区域及舌背无粘膜下层。粘膜下层可为固有层提供营养及支持。
  （四）基底膜（basement membrane）
  基底膜：上皮和固有层之间的一膜状结构。厚约1~4微米，PAS染色阳性（说明含有中性粘多糖），嗜银染色阳性。电镜下由透明板、密板和网板构成。