第一章   贫血概述

第二章  缺铁性贫血

第三章  再生障碍性贫血

第四章  溶血性贫血

第五章  骨髓增生异常综合征

第六章  白血病

第七章  淋巴瘤

第八章 特发性血小板减少性紫癜

第一章   贫血概述

  定义：  贫血是指成年男性Hb<120g／L，成年女性(非妊娠)Hb<110g／L，孕妇Hb<100g／L。

【分类】

一、按红细胞形态特点分类

二、按贫血发病机制和病因分类

    （一）红细胞生成减少性贫血

    1．再生障碍性贫血。

    2．叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血。

    3．缺铁和铁利用障碍性贫血  这是临床上最常见的贫血。

   （二）红细胞破坏过多性贫血。

（三）失血性贫血。

第二章  缺铁性贫血

    【铁代谢】人体内铁分两部分：其一为功能状态铁，包括血红蛋白铁(占体内铁67％)、肌红蛋白铁(占体内铁l5％)、转铁蛋白铁(3～4mg)、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁(男性l 000mg，女性300～400mg)，包括铁蛋白和含铁血黄素；铁总量在正常成年男性约50～55mg／kg．女性35～40mg／kg。正常人每天造血约需20～25mg铁，主要来自衰老破坏的红细胞。

正常人维持体内铁平衡需每天从食物摄铁l～1.5mg，孕、乳妇2～4mg。动物食品铁吸收率高(可达20％)，植物食品铁吸收率低(1％～7％)。铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。食物铁的状态(三价、二价铁)、胃肠功能(酸碱度等)、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物(如维生素C)均会影响铁吸收。

吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮人细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。

Fe2+吸收→Fe3+转运→Fe2+利用

  【病因和发病机制】

  一、病因

     (一)需铁量增加而铁摄入不足   多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。

    (二)铁吸收障碍  常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠)，使铁吸收减少。

    (三)铁丢失过多  如慢性胃肠道失血(包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂等)、月经过多(如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病)。

  二、发病机制

   (一)缺铁对铁代谢的影响  当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常：贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)↓、血清铁和转铁蛋白饱和度↓、总铁结合力↑、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)。

    (二)缺铁对造血系统的影响  红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素。以游离原卟啉(FEP)的形式积累在红细胞内。

    (三)缺铁对组织细胞代谢的影响  组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低。进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力；缺铁可引起粘膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。

    【临床表现】

    一、缺铁原发病表现。

    二、贫血表现。

    三、组织缺铁表现  精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指(趾)甲变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。

  【实验室检查】

    一、血象  呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32％。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。   

    二、骨髓象  红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。

    三、铁代谢 血清铁↓，总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓。血清铁蛋白↓。骨髓涂片用亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应)染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁减少或消失，铁粒幼细胞少于l5％。

    四、红细胞内卟啉↑。

    【诊断与鉴别诊断】

    鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：

    (一)铁粒幼细胞性贫血  遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度↑、骨髓小粒含铁血黄素颗粒↑、铁粒幼细胞↑，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低。

    (二)海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。

    (三)慢性病性贫  慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁(血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素)增多。血清铁↓、血清铁饱和度↓、总铁结合力↓。

    (四)转铁蛋白缺乏症  系常染色体隐性遗传所致(先天性)或严重肝病、肿瘤继发(获得性)。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。

    【治疗】

    一、病因治疗应尽可能地去除导致缺铁的病因。如婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食；月经过多引起的IDA应看妇科调理月经；寄生虫感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放、化疗；消化性溃疡引起者应抑酸治疗等。

    二、补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和琥珀酸亚铁等。无机铁剂的不良反应较有机铁剂明显。

    首选口服铁剂。如硫酸亚铁0．3g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日2～3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。

    若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，首次给药须用0．5ml作为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，第一天给50mg，以后每日或隔日给l00mg，直至总需量。

第三章  再生障碍性贫血

  【病因和发病机制】

①病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。②化学因素，特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。③长期接触X射线、镭及放射性核素等。

  【临床表现】

    一、重型再生障碍性贫血(SAA)  起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展而来。

    (一)贫血。

    (二)感染  以呼吸道感染最常见。

    (三)出血  均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血。

    二、非重型再障(NSAA)  起病和进展较缓慢、病情较重型轻。

    (一)贫血。

    (二)感染  感染相对易控制，很少持续l周以上。上呼吸道感染常见。

    (三)出血  出血倾向较轻，以皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易控制。

  【实验室检查】

    一、血象SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0．005以下，且绝对值<15×109／L；淋巴细胞比例明显增高；NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。

    二、骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。

    三、发病机制检查  中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。

    【鉴别诊断】

    鉴别诊断

    阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)   患者有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低。PNH酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55、CD59一的各系血细胞。

 【治疗】

     一、对症治疗

    1．纠正贫血通常认为血红蛋白低于60g／I。且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。

    2．控制出血 用促凝血药(止血药)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速发展的紫癜、严重口腔或视网膜出血、血尿或血小板低于10×109／L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，可输血小板。

    3．控制感染。

    二、针对发病机制的治疗

    (一)免疫抑制治疗

    1．抗淋巴细胞／胸腺细胞球蛋白(ALG／ATG)  主要用于SAA。

    2．环孢素 适用于全部AA。

    3．其他有学者使用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。

   (二)促造血治疗

    1．雄激素 适用于全部AA。常用四种：①司坦唑醇(康力龙)；②十一酸睾酮(安雄)；③达那唑；④丙酸睾酮肌注。

    2．造血生长因子  适用于全部AA，特别是SAA。

   (三)造血干细胞移植。

第四章  溶血性贫血

       溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血即溶血性贫血(HA)。

    【临床分类】按发病机制，溶血性贫血的临床分类如下：

    一、红细胞自身异常性溶血性贫血

    (一)红细胞膜异常性溶血性贫血

    1．如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症。

    2．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白异常如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。

    (二)遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血：

     戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏引起蚕豆病。

    (三)珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血    

    遗传性血红蛋白病(珠蛋白生成障碍性贫血)

    二、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血

    (一)免疫性溶血性贫血

    (二)血管性溶血性贫血

    1．血管壁异常  心脏瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。

    2．微血管病性溶血性贫血  弥散性血管内凝血(DIC)。

    3．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿。

    (三)生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。

    【发病机制】 

    (一)血管内溶血 血型不合输血时可发生血管内溶血，同时形成血红蛋白血症。  

    (二)血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等，血管

外溶血时由单核一巨噬细胞系统主要是脾破坏红细胞。

    无效性红细胞生成或称为原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血。常见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。

   【临床表现】血管内溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。

    血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。

    【实验室检查】

    一、提示血管内溶血的检查

    1．游离血红蛋白  血管内溶血时增高。

    2．血清结合珠蛋白   血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。

    3．血红蛋白尿    血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。

    4．含铁血黄素尿  主要见于慢性血管内溶血。

   二、红细胞寿命缩短。

   【鉴别诊断】

   抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。

    【治疗】

    一、去除病因 

二、药物治疗  糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血，激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。

    三、脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值。

第五章  骨髓增生异常综合征

    骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。

    【分型及临床表现】法美英(FAB)协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：即难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB—t)、慢性粒一单核细胞性白血病(CMMl)。

    几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60％的MDS患者容易发生感染，约有20％的MDS患者死于感染。40％～60％的MDS患者有血小板减少。

  【实验室检查】

  一、血象和骨髓象50％～70％的患者为全血细胞减少。一系减少很少见，多为红细胞减

少。骨髓增生程度多在活跃以上，1／3～1／2达明显活跃以上，少部分呈增生减低。外周血和骨髓常见的病态造血。

二、造血祖细胞体外集落培养 MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒一单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇／集落比值增高。

第六章  白血病

第一节  急性白血病

    急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

    【分类】  国际上常用的法美英(FAB)分类法将AL分为ALL及ANLL(或急性髓系白血病， AML)两大类。这两类再分成多种亚型。

    AML共分8型如下：

    M0(急性髓细胞白血病微分化型)。    

M1(急性粒细胞白血病未分化型)。

 M2(急性粒细胞白血病部分分化型)。

    M3(急性早幼粒细胞白血病)  骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主。

    M4(急性粒一单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞占30％～80％，各阶段单核细胞>20％。

    M5(急性单核细胞白血病)  骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。

    ALL共分3型如下：

    L1原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。

    L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径≥12μm)为主。

    L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。

     【临床表现】

  一、正常骨髓造血功能受抑制表现

  (一)贫血。

  (二)发热  往往提示有继发感染。 最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。

  (三)出血  出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。M3易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。

  二、白血病细胞增殖浸润的表现

    (一)淋巴结和肝、脾大  淋巴结肿大以ALL较多见。

    (二)骨骼和关节  常有胸骨下段局部压痛。

    (三)眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜．以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

    (四)口腔和皮肤  AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀。

    (五)中枢神经系统白血病(CNSL)CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在治疗后缓解期，引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

    (六)睾丸  睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年。

    【实验室检查】

    一、血象大多数患者白细胞增多，超过l0×l09／L以上。约50％的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往极度减少。

    二、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC)≥30％为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。

 三、细胞化学  最有价值的是过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)染色。

POX染色急粒的原始细胞为(+)～(+++)，急单为(-)～(+)，急淋 (-)；NSE染色急单(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均为(-)。糖原染色(PAS)有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血，因为两者的幼红细胞均有巨幼样改变，但PAS反应常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应。

     【治疗】 

    (一)诱导缓解治疗  目标是使患者迅速获得完全缓解(CR)，所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥l．5×109／L，血小板≥l00×109／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞(原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞)≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。

    (二)ALL的治疗 

诱导缓解治疗  长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案，是急淋诱导缓解的基本方案。VCR的主要不良反应为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L—ASP)即为DVLP方案，后者是推荐的ALl诱导方案。DNR类药物有心脏毒性作用。L—ASP的主要不良反应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成减少和过敏反应。环磷酰胺（CTX）所致的不良反应为出血性膀胱炎，常用美司钠预防CTX所致的出血性膀胱炎。

CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)Ara—C。

    (三)AML的治疗

    诱导缓解治疗①DA(3+7)方案：DNR和Ara—C ；国内采用HA方案诱导治疗AML，高三尖杉酯碱(H)和Ara—C ②APL（M3）患者采用AT—RA （全反式维甲酸）。