第三节 慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病(CML)是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和(或)BCR—ABl。融合基因。患者有慢性期(CP)、加速期(AP)、最终急性变期(BP)。
【临床表现和病程演变】
患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。CML的整个病程可分为三期：CP、AP、BP／BC。
一、慢性期 常以脾大为最显著的体征。
二、加速期 患者常有发热、进行性体重下降、骨骼疼痛．逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。
三、急性变期
【实验室检查】
一、慢性期
(一)血象 白细胞数明显增高，常超过20×109／L。以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞<10％，一般为l％～3％；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。
(二)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 活性减低或呈阴性反应。
(三)骨髓 骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞<10％。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少。
(四)细胞遗传学及分子生物学改变 90％以上的CML细胞中出现Ph染色体(小的22号染色体)，形成BCR—ABL融合基因。5％的CML有BCR—ABl融合基因阳性，而Ph染色体
阴性。
二、加速期①血或骨髓原粒细胞≥l0％；②外周血嗜碱性粒细胞>20％；③不明原因的血小板进行性减少或增加；④除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。
三、急性变①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞>20％；②外周血中原粒+早幼粒细胞>30％；③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50％；④出现髓外原始细胞浸润。
【鉴别诊断】
一、类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，白细胞数可达50×109／L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。
二、骨髓纤维化 NAP阳性。红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。
【治疗】
一、药物
(一)羟基脲 为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。为当前首选的化疗药物。
(二)白消安(马利兰)是一种烷化剂，长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等。
(三)其他药物．Ara-C、高三尖杉酯碱、美法仑(马法兰)等。
二、α干扰素(IFN—a)。
三、伊马替尼。
四、异基因造血干细胞移植 是目前被普遍认可的根治性标准治疗。
第四节 慢性淋巴细胞白血病
【临床表现】
常以淋巴结肿大首先引起患者注意，淋巴结肿大占60％～80％．以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中等，可移动。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。50％～70％的患者有轻至中度脾大，轻度肝大，但胸骨压痛少见。约8％的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。
【实验室检查】
一、血象 持续淋巴细胞增多。白细胞>10×109／L，淋巴细胞占50％以上，以小淋巴细胞增多为主。
二、骨髓象有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主。
【治疗】
一、化学治疗 常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨。
二、免疫治疗 阿来组单抗。
三、造血干细胞移植。
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。
【临床表现】
一、霍奇金淋巴瘤 多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60％～80％)，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。
30％～40％的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。周期性发热(Pel—Ebstein热)约见于1／6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。瘙痒可为HL的惟一全身症状。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状较多见。
二、非霍奇金淋巴瘤
【实验室检查和特殊检查】
血液和骨髓检查 骨髓涂片找到R—S细胞是HL骨髓浸润的依据。
【诊断与鉴别诊断】进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R—S细胞或淋巴瘤细胞，了解骨髓受累的情况。
HL临床分期方案分成Ⅰ～Ⅳ期：
Ⅰ期病变仅限于2个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局部受累(I E)。
Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(11)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官
及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)。可伴脾累及(Ⅲ s)、结外器官局限受累(ⅢE)，
或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期 l个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓受到累及均属Ⅳ期。
每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身
症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗。
【治疗】 以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。
(一)霍奇金淋巴瘤 病变在膈上采用斗篷式；膈下倒“Y”字照射。化疗方案MOPP方案。CR后复发的病例再用MOPP方案，59 %可获得第二次缓解。20世纪70年代提出了ABVD方案。
(二)非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案。
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。
【临床表现】
一、急性型半数以上发生于儿童。
(一)出血
1．皮肤、粘膜出血 表现为全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，严重者可有血泡及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。
2．内脏出血
3．其他出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性
休克。
二、慢性型主要见于40岁以下的青年女性。
出血倾向 多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。严重内脏出血较少见。
【实验室检查】
一、血小板 急性型血小板多在20×109／L以下，慢性型常在50×109／L左右；血小板的功能一般正常。
二、骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核细胞显著
增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显。
三、血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体(PAC3) 80％以上的ITP患者PAIg及PAC3阳性。
四、血小板生存时间90％以上的患者血小板生存时间明显缩短。
【治疗】
一、糖皮质激素一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80％。
作用机制①减少PAlg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
二、脾切除
(一)适应证①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素维持量需大于30mg／d；③有糖皮质激素使用禁忌证。
(二)禁忌证①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的有效率约为70％～90％，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
三、免疫抑制剂治疗不宜作为首选。
(一)适应证①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
(二)主要药物
1．长春新碱为最常用者。
2．环磷酰胺。
3．硫唑嘌呤。
4．环孢素 主要用于难治性ITP的治疗。
