⒉牙龈色泽  正常牙龈呈粉红色。患慢性龈炎时，游离龈和龈乳头变为鲜红或暗红色。
⒊牙龈外形  正常牙龈的龈缘菲薄紧贴于牙颈部。患慢性龈炎时，龈缘变厚，不再紧贴牙面。
⒋牙龈质地  正常牙龈的质地致密而坚韧。患牙龈炎时，牙龈可变得松软脆弱，缺乏弹性。
⒌龈沟深度  龈沟的探针深度可达3mm以上，无附着丧失，形成假性牙周袋。
⒍龈沟探诊出血  BOP
⒎龈沟液量增多
【诊断和鉴别诊断】
⒈诊断  临床表现，菌斑、牙石，菌斑滞留因素。
⒉鉴别诊断
⑴与早期牙周炎鉴别：附着丧失和牙槽骨的吸收。
⑵血液病引起的牙龈出血：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血。血液学检查。
⑶坏死性溃疡性龈炎：自发性出血，龈乳头和龈缘的坏死，疼痛症状也较明显。
⑷HIV相关性龈炎：牙龈线形红斑。还可出现毛状白斑、卡波西肉瘤等，血清学检测有助于确诊。
⑸对于以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎患者
【治疗原则】
⒈去除病因  清除菌斑、牙石，局部刺激因素。
⒉手术治疗
⒊防止复发  控制菌斑，定期(每6～12个月一次)进行复查和维护。
【预后及预防】
⒈预后  去除局部刺激因素，牙龈的色、形、质及功能均能完全恢复正常，慢性龈炎是一种可复性病变。
⒉预防  菌斑控制。

第二节 青春期龈炎
青春期龈炎
【临床表现】
本病好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘，舌侧牙龈较少发生。
唇侧牙龈肿胀较明显，龈乳头常呈球状突起，颜色暗红或鲜红，光亮，质地软，探诊出血明显。
龈沟可加深形成龈袋，但附着水平无变化，亦无牙槽骨吸收。
患者的主诉症状常为刷牙或咬硬物时出血，口臭等。

第三节 妊娠期龈炎
妊娠期龈炎指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，
使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减轻或消退。
【临床表现】
01 患者一般在妊娠前即有不同程度的慢性龈炎，从妊娠2～3个月后开始出现明显症状，至8个月时达到高峰。
   分娩后约2个月时，龈炎可减轻至妊娠前水平。
02 妊娠期龈炎以前牙区为重。鲜红或暗红色，松软而光亮，易出血。
03 妊娠期龈瘤下前牙唇侧龈乳头较多见。通常始发于妊娠第3个月，可因瘤体较大而妨碍进食。

第四节 白血病的牙龈病损

第五节 药物性牙龈增生
药物性牙龈增生是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。
【病因】
⒈长期服用抗癫痫药物如苯妥英钠、免疫抑制剂如环孢素、钙通道阻滞剂如硝苯地平等是本病发生的主要原因。
⒉菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈增生的发生。
【临床表现】
牙龈增生一般开始于服药后的1～6个月内。
可将牙齿移位。增生的牙龈组织，质地坚韧，略有弹性，一般不易出血。
多数无自觉症状，无疼痛。菌斑易于堆积。多数有牙龈炎症
【诊断与鉴别诊断】
⒈诊断  牙龈实质性增生 长期服用上述药物的历史
⒉鉴别诊断
⑴遗传性牙龈纤维瘤病
⑵以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎：一般炎症较明显，好发于前牙的唇侧和牙龈乳头，
                                  增生程度较轻，覆盖牙冠一般不超过1/3，有明显的局部刺激因素，无长期服药史。
【治疗】
⒈停止使用引起牙龈增生的药物。更换使用。
⒉去除局部刺激因素  洁治、刮治。
⒊局部药物治疗  3%过氧化氢液冲洗龈袋。
⒋手术治疗  经上述治疗，增生的牙龈仍不能完全消退者，可采用牙龈切除并成形的手术治疗。
⒌指导患者严格控制菌斑。

第六节 牙龈纤维瘤病

第七节 牙龈瘤

第八节 急性坏死性溃疡性龈炎
急性坏死性溃疡形龈炎(ANUG)是指发生于龈缘和龈乳头的急性炎症和坏死。
Vincent(文森)龈炎。“梭杆菌螺旋体性龈炎”。“战壕口”。
【病因】
⒈微生物的作用  梭形杆菌、螺旋体和中间普氏菌是NUG的优势菌。
⒉业已存在的慢性龈炎或牙周炎
⒊吸烟的影响  绝大多数急性坏死性溃疡性龈炎的患者有大量吸烟史。
⒋心身因素  紧张、疲劳。
⒌使机体免疫功能降低的某些因素  维生素C缺乏，恶性肿瘤、急性传染病。艾滋病。
【临床表现】
⒈好发人群  常发生于青壮年，以男性吸烟者多见。
⒉病程  起病急，病程较短，常为数天至1～2周。
⒊以龈乳头和龈缘的坏死为其特征性损害。
⒋患处牙龈极易出血  晨起时枕头上有血迹，甚至有自发性出血。
⒌疼痛明显
⒍有典型的腐败性口臭
⒎全身症状  重症患者可有低热，疲乏等全身症状。
急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。
在机体抵抗力极度低下者还可合并感染产气荚膜杆菌，使面颊部组织迅速坏死，甚至穿孔，称为“走马牙疳”。
NUG若在急性期治疗不彻底或反复发作可转为慢性坏死性龈炎。
其主要临床表现为牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状。
NUG患者若不及时治疗，或在某些免疫缺陷的患者，病损可延及深层牙周组织，
引起牙槽骨吸收、牙周袋形成和牙齿松动，称为坏死性溃疡性牙周炎(NUP)。
【诊断和鉴别诊断】
⒈诊断  临床表现，细菌学涂片检查梭形杆菌和螺旋体。
⒉鉴别诊断
⑴慢性龈炎：病程长，无自发痛。无自发性出血。
⑵疱疹性龈(口)炎：好发于6岁以下儿童。水泡。无组织坏死。
⑶急性白血病：血象。
⑷艾滋病：可合并NUG和NUP。
【治疗】
⒈去除局部坏死组织  初步去除大块牙石。
⒉局部使用氧化剂  1%～3%过氧化氢冲洗和含漱。
⒊全身药物治疗  维生素C，蛋白质。甲硝唑。
⒋及时进行口腔卫生指导  更换牙刷。
⒌对全身性因素进行矫正和治疗。
⒍急性期过后的治疗  洁治和刮治术，牙龈成形术。

第九节 急性龈乳头炎

第十节 急性多发性龈脓肿
第十章 牙周炎
牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织(牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质)的破坏
——牙周袋形成和炎症、进行性的附着丧失和牙槽骨吸收。

第一节 慢性牙周炎
慢性牙周炎(CP)为最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。
发展缓慢。大多患者为成年人。也偶可发生于青少年和儿童。
【临床表现】
01 牙龈炎症。牙龈出血。牙周袋形成(探诊深度超过3mm)，牙槽骨吸收。牙松动。
02 根据附着丧失和骨吸收波及的范围(患牙数)可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。
   全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%者为局限型，若＞30%的位点受累则为广泛型。
03 也可根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度来分为轻、中、重度。
   轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
可有或无口臭。
中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。
牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
   重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至达根长的2/3，
         多数牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。
04 晚期伴发病变和症状
   ①牙齿移位 ②食物嵌塞 ③继发性牙合创伤 ④牙根暴露，根面龋 ⑤急性牙周脓肿 ⑥逆行性牙髓炎 ⑦口臭
慢性牙周炎的临床表征
    牙周袋＞3mm，并有炎症，多有牙龈出血
    邻面临床附着丧失＞1mm
    牙周袋探诊后有出血
    牙槽骨有水平型或垂直型吸收
    晚期牙松动或移位
    伴发病变：根分叉病变，牙周脓肿，牙龈退缩、牙根敏感、根面龋，食物嵌塞，逆行性牙髓炎，继发性咬合创伤，口臭
牙龈炎和早期牙周炎的区别
    牙龈炎    早期牙周炎
牙龈炎症    有    有
牙周袋    假性牙周袋    真性牙周袋
附着丧失    无    有，能探到釉牙骨质界
牙槽骨吸收    无    嵴顶吸收，或硬骨板消失
治疗结果    病变可逆，组织恢复正常    炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常
【治疗原则】
慢性牙周炎的治疗目标应是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，
使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，并争取适当的牙周组织再生，而且要使这些疗效能长期稳定地保持。
㈠清除局部致病因素
⒈控制菌斑  尽量使有菌斑的牙面只占全部牙面的20%以下。
⒉彻底清除牙石，平整根面  洁治，刮治，根面平整。
⒊牙周袋及根面的局部药物治疗  采用缓释剂型。
㈡牙周手术
基础治疗后6～8周时，应复查疗效，若仍有5mm以上牙周袋，且探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，
则可视情况决定再次刮治或需进行牙周手术。
㈢建立平衡的牙合关系
松动牙的结扎固定、各种夹板、调牙合。
㈣全身治疗
积极治疗全身病。劝患者戒烟。
㈤拔除患牙
对于有深牙周袋、过于松动的严重患牙，应尽早拔除。
㈥维护期的牙周支持疗法
菌斑控制，定期复查。
第二节 侵袭性牙周炎
侵袭性牙周炎(AgP)是一组在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎。
它包含了旧分类中的三个类型，即青少年牙周炎、快速进展性牙周炎和青春前期牙周炎。
侵袭性牙周炎按其患牙的分布可分为局限型和广泛型。
一、局限型侵袭性牙周炎
㈠微生物  伴放线放线杆菌(Aa)是侵袭性牙周炎的主要致病菌。
㈡全身背景  中性粒细胞和(或)单核细胞的趋化功能降低，吞噬功能障碍。
【临床特点】
⒈年龄与性别  发病可始于青春期前后。女性多于男性。
⒉口腔卫生情况  早期患者的菌斑、牙石量很少，牙龈表面的炎症轻微，但却已有深牙周袋，
                牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。
⒊好发牙位  患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙。
⒋X线片  第一磨牙近远中有“弧形吸收”，切牙水平吸收。
⒌病程进展快  本病发展很快，牙周破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍。
⒍早期出现牙齿松动和移位  上切牙呈扇形散开排列。
⒎家族聚集性  患者的同胞有50%患病机会。
二、广泛型侵袭性牙周炎
【临床特点】
①通常发生于30岁以下者。
②累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三颗。
③有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏。
④活动期。静止期。
⑤多数患者有大量的菌斑和牙石，也可很少。
⑥部分患者具有中性粒细胞及(或)单核细胞的功能缺陷。
⑦患者有时伴有全身症状。
⑧一般患者对常规治疗有明显的疗效，但也有少数患者经任何治疗都效果不佳。
【治疗原则】
⒈早期治疗，防止复发  洁治、刮治和根面平整。手术。
复查。开始时约为每1～2个月一次，半年后若病情稳定可逐渐延长。
⒉抗菌药物的应用  四环素，0.25g每日4次，共服2～3周。
⒊调整机体防御功能  戒烟。
⒋牙移位的矫正治疗  正畸。牙移植。
⒌疗效维护

第三节 反映全身疾病的牙周炎
一、掌跖角化-牙周破坏综合征
二、Down综合征
三、家族性和周期性白细胞缺乏症
四、粒细胞缺乏症
五、白细胞功能异常
六、糖尿病
七、艾滋病

第十一章 牙周炎的伴发病变

第一节 牙周-牙髓联合病变
【解剖关系】
牙髓组织和牙周组织的交通途径：
⒈根尖孔
⒉根管侧支
⒊牙本质小管
⒋其他  牙根纵裂、牙骨质发育不良
【临床类型】
㈠牙髓根尖周病对牙周组织的影响
死髓牙的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或根管侧支引起根尖周围组织的病变或根分叉病变，
这些病变可以急性发作形成牙槽脓肿。
⒈牙槽脓肿若得不到及时的根管引流，脓液可沿阻力较小的途径排出：
⑴多数情况下根尖部的脓液穿破根尖附近的骨膜到黏膜下，破溃排脓，形成相应处黏膜的瘘管或窦道，不涉及牙周组织。
⑵少部分病例脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出。
①沿牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋。
②脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋。
⑶牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓而未得治疗，在炎症长期存在的情况下，终使牙周病变成立，
此为真正的联合病变，有人称此为逆行性牙周炎。
上述第⑵、⑶种情况的特点：患牙多为死髓牙，在短期内形成的“深牙周袋排脓”；
患牙无明显的牙槽嵴吸收；邻牙一般也无严重的牙周炎。
                          X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成“烧瓶形”病变。
⒉牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变也不少见。根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药。
⒊根管治疗后牙根纵裂。
本类型的共同特点：①牙髓无活力，或活力异常；
②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微；
③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形。
㈡牙周病变对牙髓的影响
⒈逆行性牙髓炎  由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，
先引起根尖1/3处的牙髓充血和发炎，以后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，表现为典型的急性牙髓炎。
临床检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上。
牙髓有明显的激发痛。
⒉长期存在的牙周病变  袋内毒素刺激牙髓，牙髓炎症、坏死。
⒊牙周治疗  刮治，刮去牙骨质，牙本质暴露，根面敏感和牙髓的反应性改变。
            袋内用药，通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓。
㈢牙周病变与牙髓病变并存
发生于同一个牙齿上各自独立。
【治疗原则】
⒈由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙：清除作为感染源的牙髓→清除牙周袋内的感染→完善的根管充填。
⒉有的患牙在就诊时已有深牙周袋，而牙髓尚有较好的活力，则也可先行牙周治疗，消除袋内感染，
  必要时行牙周翻瓣手术和调牙合，以待牙周病变愈合。
⒊逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。
尽量查清病源，以确定治疗的主次。
在不能确定的情况下，死髓牙先做根管治疗，配合牙周治疗；
活髓牙则先做系统的牙周治疗和调牙合，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。
第二节 根分叉病变
根分叉病变是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区。
下颌第一磨牙的发生率最高，上颌前磨牙最低。
【发病因素】
⒈本病是牙周炎向深部发展的一个阶段，其主要病因仍是菌斑微生物。
⒉牙合创伤是本病的一个促进因素。尤其是病变局限于一个牙齿或单一牙根时，更应考虑牙合创伤的因素。
⒊牙根的解剖形态
⑴根柱的长度：根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；
              而根柱长者则不易发生根分叉病变，但一旦发生则治疗较困难。
⑵根分叉开口处的宽度及分叉角度：牙根分叉的角度由第一磨牙向第二和第三磨牙依次减小。
                                一般龈下刮治器难以进入根分叉区。
⑶根面的外形：牙根可有不同程度的凹陷。一旦发生根分叉病变，牙根上的沟状凹陷处较难清洁。
⒋牙颈部的釉质突起：约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起，该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，
                    故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。
⒌磨牙牙髓的感染和炎症：可通过髓室底处的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。
【临床表现】
主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度。
Ⅰ度  虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉内，牙周袋属于骨上袋。
通常在X线片上看不到改变。
Ⅱ度  尚未与对侧相通。可从水平方向部分地进入分叉区内。
X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。
Ⅲ度  形成“贯通性”病变，但分叉区仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。
      在X线片上可见完全的透影区。
Ⅳ度  牙龈退缩使病变的根分叉区完全暴露于口腔。
      X线片所见与Ⅲ度病变相似。
Hamp根据水平探诊根分叉区骨破坏的程度来分度。
Ⅰ度  用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3。
Ⅱ度  根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。
Ⅲ度  根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针已能畅通。
【治疗原则】
分叉区的刮治难度大大提高。
治疗的目标有三：
①清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症；
②通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重；
③对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生。
Ⅰ度病变：龈下刮治。翻瓣手术。
Ⅱ度病变：⒈骨质破坏不太多，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处：翻瓣术。牙周组织再生。
⒉骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以完全覆盖分叉区：根向复位瓣手术、骨成形术。隧道成形术。
Ⅲ度和Ⅳ度病变：袋壁切除术；翻瓣术，龈瓣根向复位。
截根术。分根术。半牙切除术。

第三节 牙周脓肿
牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
症状与体征    牙周脓肿    牙槽脓肿
感染来源    牙周袋    牙髓病或根尖周病变
牙周袋    有    一般无
牙体情况    一般无龋    有龋齿或非龋疾病，或修复体
牙髓活力    有    无
脓肿部位    局限于牙周袋壁，较近龈缘    范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近
疼痛程度    相对较轻    较重
牙松动度    松动明显，消肿后仍松动    松动较轻，但也可十分松动。治愈后牙齿恢复稳固
叩痛    相对较轻    很重
X线相    牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋    根尖周可有骨质破坏，也可无
病程    相对较短，一般3～4天可自溃    相对较长。脓液从根尖周向黏膜排出约需5～6天


第四节 牙龈退缩

第五节 牙根敏感及根面龋
第十二章 牙周医学
牙周医学意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系。

第一节 牙周感染对某些全身疾病的影响
一、口腔病灶感染学说
病灶是指一个局限而具有致病微生物感染的组织，它本身可以表现或不表现症状。
当病灶内的微生物或其毒性产物向远隔器官或组织转移，引起该远隔器官的疾病或症状时，称为病灶感染。
二、牙周医学的兴起
01 牙周病和全身健康的关系包括两个方面，
   某些全身疾病和状况对牙周病的发生、发展及治疗反应的影响；牙周病对全身健康和疾病的影响。
02 牙周治疗的目标应从阻断疾病发展并防止拔牙、重建功能及外形、促进牙周组织再生等，
   扩展到长期有效地控制牙周感染、消除与全身健康有关的危险因素，以保护机体。
三、牙周炎与全身疾病和健康的关系
㈠心脑血管疾病
㈡糖尿病
㈢早产和低出生体重儿
㈣口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌
㈤类风湿性关节炎
四、牙周炎影响全身疾病的可能机制
⒈直接感染
⒉细菌进入血液循环扩散
⒊牙周细菌及其产物引起机体的免疫反应和炎症

第二节 伴全身疾病患者的牙周治疗
一、糖尿病
对某些牙龈红肿而广泛、反复发生急性脓肿的牙周炎患者和对常规牙周治疗反应欠佳的患者，
应考虑其是否有合并糖尿病的可能性，并进行必要的内科学检查。
对于糖代谢控制不佳或有严重并发症的糖尿病患者，一般只进行应急的牙周治疗，同时给抗生素以控制感染。
对经过积极治疗已控制血糖的糖尿病患者，可按常规施以牙周治疗。
就诊尽量安排在上午。
病情较重者可预防性使用抗生素。
对此类患者应特别强调自身的菌斑控制及定期复查，以维持疗效。
二、心血管疾病
对于曾在过去6个月内发生心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，
不做常规的牙周治疗，或只做应急处理。
对高血压、冠心病患者，应在服药和病情比较稳定的情况下治疗，并避免患者过于紧张。
一天中以下午的血压较低，一些复杂的治疗以安排在下午为宜。
需用麻药者，应尽量使用不含或少含肾上腺素的。
对风湿性心脏病、先天性心脏病和有人工心脏瓣膜者应预防性使用抗生素以防感染性心内膜炎。
对带有某些类型心脏起搏器的患者不得使用超声洁牙机等电子仪器。
三、凝血机制异常者
因高血压、心脑血管疾病、严重肝病或因其他原因长期服用抗凝剂者，常有出血倾向，
牙周洁治、刮治及手术前应检查其出、凝血时间和凝血酶原时间；操作应轻柔，减小创伤。
对待其他可导致异常出血的疾患如血小板减少性紫癜、血友病等血液病，均应与内科医生密切合作，谨慎地施以牙周治疗。