四、传染性疾病
对于活动性传染病，不做常规的牙周治疗，只在严格防交叉感染的条件下，做应急处理。
五、老年患者的治疗特点
对老年牙周炎患者应详细了解其牙病历史、全身疾病及治疗情况、当前用药情况以及牙周炎的危险因素评估。
制定恰当的治疗计划和判断预后。
对老年患者的治疗原则首先应是控制菌斑，控制炎症，并创造便于患者清洁和自理的牙周组织状况。
一般首选非手术治疗，不宜进行过于复杂的治疗。

第十三章 牙周病的预后和治疗计划
牙周病的预后分为如下几类：
预后极佳  无骨吸收，局部因素可消除使牙龈恢复健康状态，患者配合良好，无全身和环境因素。
预后良好  骨吸收不太严重，可能有Ⅰ度根分叉病变和轻微松动，病因可消除并能较好地维护，患者配合较好，
          无全身/环境因素或虽有但程度轻而能被控制。
预后较差  中、重度骨吸收，Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变，牙松动，病变处难以达到和清除，或患者不合作，有全身/环境因素。
预后无望  重度骨吸收，病变处无法维护，全身/环境因素明显或未控制，拔牙指征。

第一节 牙周病的预后
一、牙龈病的预后
牙龈病的预后在很大程度上取决于引起炎症的原因能否消除。
在菌斑性牙龈病中，治疗时只要将菌斑、牙石等局部刺激彻底去除，认真进行菌斑控制，牙龈可完全恢复健康。
对已有增生的龈炎病例，在去除局部刺激因素或用手术改正不良的牙龈外形后，牙龈也可恢复健康。
在受全身因素影响的牙龈病中如与雌激素水平变化相关的妊娠期和青春期的龈炎，
除了积极消除局部刺激因素使炎症减轻到最低程度外，待度过妊娠期、青春期后，牙龈也可完全恢复健康。
由于服用某些药物所致的药物性牙龈增生或龈炎，远期疗效取决于药物能否更换。
白血病及其他血液病所致的牙龈病损或炎症，局部病情的改善取决于对全身血液病的控制情况。
二、牙周炎的预后
㈠对牙列整体预后的判断
⒈牙周炎的类型
侵袭性牙周炎比慢性牙周炎的预后要差。
  大多数轻、中度慢性牙周炎在经过彻底的系统治疗和定期的牙周支持治疗下，一般疗效比较巩固。
⒉牙周支持组织破坏的程度
牙列中多数牙的骨吸收程度、牙周袋深度或附着丧失程度以及根分叉是否受累等对预后均有影响。
⒊局部因素的消除情况
  能否彻底清除龈上、龈下的菌斑、牙石，并能长期有效地控制菌斑，消除牙合创伤，都会影响疗效。
⒋牙松动情况
  当牙槽骨吸收严重而引起的牙松动，较难恢复稳固。
⒌余留牙的数量
如果牙列中余留牙的数目太少，或余留牙的解剖形态和分布不利于支持局部义齿，这样会影响修复效果。
⒍患者的依从性
  患者能否遵照医嘱进行自我控制菌斑，能否认真地学会这些方法且持之以恒，能否定期复查、复治，
  这些都是成功治疗和防止疾病复发的关键。
⒎环境因素
  吸烟者的牙周炎较重，疗效差，手术效果差，且治疗后易复发。
戒烟能够提高治疗效果，有利于维护牙周的健康，也能改善预后。
⒏全身状况
  有系统性疾病的牙周炎患者的预后与全身疾病能否控制或纠正有着密切的关系。
  遗传因素。
患者的年龄。
⒐危险因素评估
㈡个别患牙的预后
⒈探诊深度
  探诊深度。附着水平。
⒉牙槽骨的吸收程度和类型
  牙槽骨余留的量是预后的关键，一般牙槽骨吸收愈多，牙齿就愈难保留。
  垂直型吸收一般比水平型吸收的疗效及远期效果为好。
⒊牙的松动度
  一般情况下，牙的松动度愈大，牙就愈难以保留。
  若为急性炎症所致，则炎症消除后，牙可变稳固。
  对于因创伤牙合所引起的牙松动，在消除牙合干扰后，牙松动度会减少。
⒋牙的解剖形态
  如牙根短而细小、冠根比例不协调、磨牙融合根呈锥形者、上颌侧切牙的畸形舌侧沟处有深袋、磨牙颊面的牙颈部釉突等，
  难治。
第二节 牙周病的治疗计划
牙周治疗最终目标：
①有效地消除和控制菌斑及其他局部致病因子；
②消除炎症及其所导致的不适、出血、疼痛等症状；
③使牙周支持组织的破坏停止，促使组织不同程度的修复和再生；
④恢复牙周组织的生理形态，以利菌斑控制；
⑤重建有稳定的良好功能的牙列；
⑥满足美观方面的需求。
一、牙周炎治疗的总体目标
㈠控制菌斑和消除炎症
㈡恢复牙周组织的生理形态
㈢恢复牙周组织的功能
㈣维持长期疗效，防止复发
二、治疗程序
第一阶段  基础治疗 亦称病因治疗
本阶段的目的在于运用牙周病常规的治疗方法消除致病因素，控制牙龈炎症。
⒈教育并指导患者自我控制菌斑的方法。
⒉施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。
⒊消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。
⒋拔除无保留价值的或预后极差的患牙。
⒌在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系。调牙合治疗应在炎症消退后进行。
⒍药物治疗 在消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果有明显的急性炎症以及对某些重症患者，可辅佐以药物治疗。
⒎发现和尽可能纠正全身性或环境因素，如吸烟、用药情况、全身病的控制等。
第二阶段  牙周手术治疗
一般在基础治疗后1～3个月时，如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，
则一般均需进行手术治疗。
⒈翻瓣术
⒉植骨术
⒊引导性组织再生术(GTR) 是通过手术使原已暴露在牙周袋中的病变牙根面上形成新附着，
即牙周组织的再生，形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜。
⒋膜龈手术
⒌牙种植术
第三阶段  修复治疗阶段
一般在牙周手术后2～3个月开始进行。
对于牙排列不齐或错牙合者，也可进行正畸治疗，以建立稳定的平衡牙合。
第四阶段  牙周支持治疗 也称维护期
这是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。
在第一阶段治疗结束后，无论是否需要手术和修复治疗，维护期即应开始。
⒈定期复查  根据患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好坏，确定复查的间隔期，
            治疗刚结束时，复查应稍勤些，如1～2个月。若病情稳定后，可酌情延长间隔期。
            一般每3～6个月复查一次，约一年左右摄X线片。
⒉复查内容  检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症(探诊后有无出血)及牙周袋深度、附着水平，
牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素(如吸烟、全身疾病)的控制情况等。
⒊复治  根据复查发现的问题制订治疗计划并进行治疗。

第三节 牙周治疗中应控制医院内感染
㈠病史采集及必要的检查
㈡治疗器械的消毒
㈢保护性屏障
㈣减少治疗椅周围空气中的细菌量
㈤治疗台水管系统的消毒
第十四章 牙周基础治疗


第一节 菌斑控制
一、显示菌斑的方法
二、菌斑控制的方法
㈠刷牙
⒈Bass法
⒉竖转动法(Rolling法)
㈡邻面清洁措施
⒈牙线
⒉牙签
⒊牙间隙刷
㈢化学药物控制菌斑


第二节 洁治术
龈上洁治术是指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。
洁治术是去除龈上菌斑和牙石的最有效方法。
在洁治时应同时去除龈沟内的牙石与牙周袋内的浅的龈下牙石。
一、适应证
⒈牙龈炎、牙周炎
⒉预防性治疗
⒊口腔内其他治疗前的准备
二、超声波洁牙机洁治术和刮治术
超声波洁牙机是一种高效去除牙石的设备。省时、省力。
超声洁治术禁用于置有心脏起搏器的患者。
对于有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者也不宜使用超声洁牙。
三、手用器械刮治术


第三节 龈下刮治术及根面平整术
龈下刮治术是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋根面上的牙石和菌斑。
在做龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石也能得以清除，
使刮治后的根面光滑而平整，即根面平整术。
若牙骨质被刮除过度，不但造成刮治术后的根敏感，还增加了相互感染的机会。
一、龈下刮治(根面平整)器械
㈠匙形刮治器
㈡其他龈下刮治器
⒈龈下锄形刮治器
⒉根面锉


第四节 基础治疗的效果与组织愈合


第五节 牙合治疗


第六节 松牙固定术




第十五章 牙周病的药物治疗

第一节 药物治疗的目的和原则
一、牙周病药物治疗的种类及目的
㈠针对病原微生物的药物治疗
⒈牙周病变存在一些器械不易到达的感染部位
⒉微生物可侵入牙周组织
⒊口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋
⒋为巩固疗效、防止复发
⒌牙周组织的急性感染
⒍伴有某些全身性疾病的患者
⒎暂时不能行使口腔卫生措施者
㈡调节宿主防御功能的药物治疗
二、牙周病药物治疗的原则
㈠遵循循证医学的原则，合理使用药物
㈡用药前应清除菌斑、牙石
㈢有针对性地用药
㈣尽量采用局部给药途径

第二节 牙周炎的全身药物治疗
一、抗菌药物的全身应用
㈠优点
⒈药物作用可达深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域，有助于清除这些部位的细菌。
⒉可杀灭侵入牙周袋壁的微生物。
⒊可清除口腔中牙周生态系以外的病原微生物，如舌背、扁桃体及颊黏膜等处的伴放线放线杆菌和牙龈卟啉单胞菌等，
防止病原菌在牙周袋内再定植。
㈡缺点
⒈到达牙周袋内的药物浓度相对较低。
⒉易诱导耐药菌株的产生。
⒊易产生副作用。
⒋易引起菌群失调，造成叠加感染。
⒌有些患者不坚持按医嘱服药。
㈢常用的抗菌药物
⒈硝基咪唑类药物  甲硝唑 替硝唑
⒉四环素类药物  四环素
⒊青霉素类药物  阿莫西林
⒋大环内酯类药物  螺旋霉素
二、调节宿主防御反应的药物治疗
㈠对宿主免疫和炎症反应的调节
㈡小剂量多西环素的全身应用
㈢非甾体类抗炎药物的全身应用
㈣预防骨质疏松的药物
㈤中药的全身应用

第三节 牙周病的局部药物治疗
局部药物治疗可避免全身用药的诸多副作用，并具有较高浓度的药物直接作用于病变部位的优点。
一、含漱药物
㈠0.12%～0.2%氯己定液
㈡3%过氧化氢液
㈢西吡氯铵
㈣三氯羟苯醚
㈤氟化亚锡液
二、涂布消炎收敛药物
⒈碘伏
⒉碘甘油
⒊碘酚
三、冲洗用药物
㈠冲洗方式
⒈龈上冲洗
⒉龈下冲洗
㈢常用的冲洗药物
⒈3%过氧化氢液
⒉0.12%～0.2%氯己定(洗必泰)
⒊聚维酮碘
四、缓释及控释抗菌药物
㈠牙周缓释抗菌药
缓释剂是指活性药物能缓慢、有控制地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，
使病变局部能较长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型。
⒌常用的缓释抗菌制剂
⑴米诺环素  2%米诺环素软膏和5%米诺环素薄片
⑵甲硝唑  25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒
⑶其他抗菌缓释剂  四环素药线、四环素纤维及氯己定薄片、多西环素等，目前国内市场尚无销售。
㈡抗菌药物的控释系统
药物控释系统是指通过物理、化学等方法改变制剂结构，
使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速(零级速度)释放于特定的靶组织或器官，
使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内，
其特点是药物以恒定速度释放。
第十六章 牙周病的手术治疗

第一节 总论
一、牙周手术的发展简史
⒈切除性手术  手术的目的在于切除“坏死感染”组织，
不仅要去除“病变的牙龈”和炎症软组织，还要清除“感染和坏死的骨质”，消灭牙周袋。
牙龈切除术，翻瓣术。
⒉重建性手术  手术的目的是使袋变浅，重建牙龈和牙槽骨的生理外形，有利于菌斑控制。
              改良Widman翻瓣术。
⒊再生性手术  手术的目的是促使牙周附着结构的再生。
              引导性组织再生术。膜龈手术。
二、牙周手术治疗的基本原则
㈠手术目的
⒈清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。
⒉使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。
⒊矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口腔卫生。
⒋促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。
⒌恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复，
如覆盖裸露的根面，增宽附着龈、改变系带附着的位置、延长临床牙冠、种植体植入等。
㈡手术时机
  一般请患者在牙周基础治疗后至少2～3个月时来复查，
对其进行全面的牙周检查和必要的X线检查，对患者的牙周状况进行再评估。
㈢手术适应证
⒈经龈下刮治及根面平整后牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。
⒉基础治疗不能彻底清除根面刺激物者。
⒊牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等。
⒋后牙的根分叉病变达Ⅱ度或Ⅲ度者。
⒌最后一个磨牙的远中骨袋。
⒍存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题。
⒎龋坏或牙折断达龈下而影响牙体、冠的修复。
㈤手术禁忌证
⒈局部炎症和病因未消除。
⒉患者不能配合  菌斑控制不佳者。
⒊患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，
或因全身病情不能经受外科手术者，例如：血液病、半年内曾发生心血管意外等。
㈥手术基本要点
⒈术前准备
⒉无菌观念
⒊无痛手术
⒋减轻创伤
⒌缝合
⒍牙周塞治剂(保护剂)的应用
⒎术后护理

第二节 牙龈切除术及牙龈成形术
牙龈切除术是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常的龈沟。
牙龈成形术与牙龈切除术相似，只是其目的较单一，为修整牙龈形态，重建牙龈正常的生理外形。
一、适应证
⒈经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生。
⒉后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。
⒊牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤。
⒋冠周龈片覆盖在阻生牙牙合面上，而该阻生牙的位置基本正常。
二、非适应证
⒈未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者。
⒉深牙周袋，袋底超过膜龈联合。
⒊牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。
⒋前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。
三、手术方法
⒈麻醉
⒉消毒
⒊标定手术切口的位置  切口位置应位于连线根方1～2mm。
⒋切口  将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈45°角切入牙龈，直达袋底下方的根面。将牙龈乳头切断。
⒌用龈上洁治器  刮净牙石、肉芽组织。
⒍修整牙龈  使牙龈形成正常生理外形。
⒎冲洗，压迫止血，外敷牙周塞治剂。
⒏术后处理  24小时内手术区不刷牙，可进软食。可用0.12%氯己定含漱剂。
四、术后的组织愈合
01 约5～14天时薄层上皮完全覆盖创面，但上皮的角化和完全修复约需4周。
   结缔组织约在术后4～5周时形成新的结合上皮。
02 约在牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常，正常的龈沟建立，但组织学上的完全愈合则需6～7周。
第三节 翻瓣术
翻瓣术是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的黏膜骨膜瓣，
在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，
达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。
适应证：
⒈深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者。
⒉牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者。
⒊有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者。
⒋根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者，或需截除某一患根者。
一、切口的设计
㈠水平切口
水平切口是指沿龈缘附近所做的近远中方向的切口，一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸1～2个健康牙齿。
水平切口包括以下三个步骤：
第一切口：内斜切口。
内斜切口是目前采用最多的切口。
优点：①将袋内壁的上皮和炎症组织切除；②保留了相对完好的袋外侧面的角化龈；
③形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。
第二切口：沟内切口。
第三切口：牙间水平切口。
㈡纵行切口
㈢保留龈乳头切口
二、龈瓣的种类
01 大多数情况下翻起的软组织瓣为黏骨膜瓣，也称为全厚瓣。沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起。
02 膜龈手术，避免牙槽嵴暴露，半厚瓣，
   即龈瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。
   半厚瓣的方法需要一定的技巧，并只适用于牙龈较厚处。
三、刮治和根面平整
四、龈瓣的复位
㈠复位于牙颈部
㈡复位于牙槽嵴顶处
㈢根向复位
  根向复位瓣术适用于牙周袋底超过膜龈联合界者，以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。
  尽量保留牙龈组织；必须做纵切口，并超过膜龈联合；龈瓣复位至刚刚覆盖牙槽嵴顶处；
选用悬吊缝合，并选用塞治剂协助固位，防止龈瓣向冠方移位。
㈣其他
五、缝合
㈠牙间间断缝合
㈡悬吊缝合
㈢水平褥式缝合
㈣锚式缝合
六、牙周塞治
㈠含丁香油的塞治剂
㈡不含丁香油的塞治剂
七、术后护理
八、术后的组织愈合
㈠组织学愈合过程
  翻瓣术后24小时内
术后1～3天
  术后1周
  术后2周
  术后3～4周
㈡愈合方式
⒈牙龈退缩  牙龈缘位置退向根方，牙龈暴露。有利于患者自我控制菌斑，保持牙龈的健康。
⒉炎症消退，探诊深度减少
⒊长结合上皮愈合  袋深度变浅或消失，在袋内壁与原来暴露于牙周袋的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，
称为长结合上皮。这种愈合是翻瓣术后最常见的愈合方式。
⒋牙周组织再生  指在原来已暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成，其中有新生的牙周膜纤维埋入，
                这些纤维束的另一端埋入新形成的牙槽骨内，形成新的有功能性的牙周支持组织。
也可将其称为形成了新附着，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。这是理想的愈合方式。
㈢有利于组织愈合的措施
⒈彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮。
⒉术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结束时应尽量将龈瓣覆盖骨面，以减少骨吸收。
⒊根面平整要彻底，但要注意尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维。
⒋龈瓣复位后要轻压片刻，使其紧贴牙面，减少血块厚度。
⒌术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂。
第四节 磨牙远中楔形瓣切除术
一、适应证
二、手术方法

第五节 切除性骨手术
一、适应证
二、手术方法

第六节 再生性手术
一、牙周植骨术或骨替代品的植入术
牙周植骨术或骨替代品的植入术是采用骨或骨的替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法。
目的在于通过移植材料促进新骨形成，修复骨缺损，恢复牙槽骨的解剖形态，以达到理想的骨再生或新附着性愈合。
适用于二壁及三壁骨下袋，或Ⅱ度根分叉病变，牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。
㈠骨或骨替代品植入用材料
⒈自体骨(受骨区及供骨区)
⒉异体骨
⒊异种骨
⒋非骨移植材料
㈡手术方法
⒈常规消毒，麻醉
⒉切口
⒊翻瓣
⒋清创及根面平整
⒌骨或骨替代品的植入
⒍软组织瓣复位、缝合
⒎牙周塞治
⒏术后护理
二、引导性组织再生术
引导性组织再生术(GTR)是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根生长，
阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，
从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。
不可吸收性膜。聚四氯乙烯。
可吸收性膜。胶原膜、聚乳酸膜、聚乙醇酸、聚乳酸和碳酸三甲烯共聚膜。
㈠适应证
⒈骨内袋  窄而深的骨内袋。三壁骨袋，窄而深的二壁骨袋。
⒉根分叉病变  Ⅱ度根分叉病变。
⒊仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。
符合上述适应证者，需经过牙周基础治疗，将牙周感染控制之后，才能进行GTR术。
如患者为吸烟者，会影响术后的愈合，手术效果差。
㈡手术方法
⒈麻醉、消毒
⒉切口
⒊翻瓣
⒋清创及根面平整
⒌膜的选择和放置
⒍瓣的复位和缝合
⒎使用牙周塞治剂，术后10～14天拆线
⒏若使用不可吸收性膜，在术后6～8周应做第二次手术将膜取出
㈢术后护理
㈣影响疗效的因素
三、对新附着和牙槽骨再生的评价

第七节 根分叉病变的手术治疗
一、根分叉病变治疗方法的选择
二、截根术
三、分根术
四、牙半切除术

第八节 牙冠延长术
一、适应证
二、禁忌证
三、手术方法
四、术后修复的时机

第九节 膜龈手术
一、游离龈移植术
二、侧向转位瓣术
三、上皮下结缔组织移植术
四、系带修整术