发生于牙周组织的病理改变包括:炎症、营养不良、萎缩及肿瘤。
分类复杂。自上个世纪20年代以来曾有过一些分类,但不够完善。20世纪80年代以来随着对牙周病本质的深入认识,曾对该分类有了不少改进。近年,牙周疾病分类又有了新的分类(美国牙周病分类国际研讨会,1999)。简要概述如下
一、牙龈病(gingival disease)
二、慢性牙周炎(chronic periodontitis)
三、侵袭性牙周炎(aggressive periodontitis)
四、反应全身疾病的牙周炎(periodontitis as a manifestation of systemic diseases)
五、坏死性牙周病(necrotizing periodontaldisease)
六、牙周脓肿(abcesses of the periodontium)
七、伴有牙髓病变的牙周炎(periodontitis associated with endodontic lesions)
八、发育性或获得性异常及其状况(developmental or acquired deformities conditions)
牙龈病:慢性龈炎
龈增生
急性坏死性溃疡性龈炎
浆细胞龈炎
剥脱性龈病损
牙周炎
发生在牙周组织的其他病理改变:牙周变性、牙周创伤、牙周萎缩
第一节 牙龈
牙龈病分为两类,牙菌斑性牙龈病和非菌斑性牙龈病损。最为多见的一种为慢性龈炎。
牙菌斑性牙龈病的临床表现可受以下因素影响:
①全身因素如内分泌紊乱等; ②药物性因素;③营养不良等因素。
非菌斑性牙龈病损:大多不是一种独立性疾病,而是许多疾病出现在牙龈上的一种表征,如剥脱性龈病损。
一、慢性龈炎(chronic gingivitis):
边缘性龈炎(marginal gingivitis) 主要局限在牙龈组织的边缘部位
牙龈乳头炎 (papillary gingivitis) 主要局限于牙龈乳头
慢性龈炎可长期单独存在,其中一部分也可能发展为牙周炎。目前无法区别单纯性龈炎以及将要发展为牙周炎的龈炎,在临床、X线及组织病理学上两者也无明确的 鉴别诊断标准。
【病因】
主要是口腔细菌及其毒性产物引发的牙龈组织的慢性非特异性炎症。可疑致病菌有:粘性放线菌、牙龈二氧化碳嗜纤维菌等。口腔不洁导致的牙垢、牙石形成,以及食物嵌塞,不良修复体等局部刺激等因素,也会促进和加重龈炎的发生、发展。
【临床表现】
主要见于儿童或青少年时卫生不良者,以及无刷牙习惯的成年人
两种类型:
炎性水肿型:龈缘红肿、光亮、松软、易出血
纤维增生型 :病程长,龈缘肿胀、坚实,呈炎性增生,易称增生性龈炎
【病理】
龈沟壁处有炎症细胞浸润,沟内上皮下方可见中性粒细胞,再下方为大量的淋巴细胞(主要为T淋巴细胞),炎症区内胶原纤维大多变性或丧失。
炎性水肿型:纤维结缔组织水肿明显,其间有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润,还可见少量浆细胞,毛细血管增生、扩张、充血。类似炎性肉芽组织。
纤维增生型:上皮下纤维组织增生成束,束间可见淋巴细胞及浆细胞浸润,毛细血管增生不明显,其炎症成分比水肿型少。类似瘢痕组织。
第二节 牙周炎(periodontitis)
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周组织炎症性破坏性疾病。 其主要临床特征:牙周溢脓,牙齿松动。主要病理变化:牙周袋形成,牙槽骨吸收。发展过程:活动期与静止期交替进行 晚期牙齿松动、脱落。
【病因】
1.口腔细菌为主要病原因子
①牙周袋内以Gˉ厌氧菌为主,健康牙龈沟内以G+需氧菌为主②各种类型牙周炎其致病菌不一样,也不是单一菌种。Moore(1987)曾在牙龈沟内发现325种不同的细菌③牙龈卟啉菌(porphyromonas gingivalis,p.g)过去称为牙龈类杆菌,是成人牙周炎的主要致病菌④放线共生放线杆菌(actinobacillus actinomycetemcomi tans , Aa)是青少年牙周炎的主要致病菌⑤新的可疑致病菌:福赛类杆菌、二氧化碳纤维菌、颗粒二氧化碳噬纤维菌以及密螺旋体属(嗜麦芽糖密螺旋体、中间密螺旋体)等。
2.牙菌斑:口腔细菌以菌斑形式存在,是牙周炎的始动因子。其形成过程如下:唾液粘蛋白所形成的薄膜是基础,细菌粘附、聚集(同类细菌之间的吸附)、共聚(不同类细菌的聚集)及繁殖。
一般情况下,牙面清洁后4~8小时即有细菌进入,10~12小时牙面上形成的菌斑即可用染色剂着色;5~6天菌斑趋于成熟;10~30天菌斑成熟达到高峰。菌斑涂片监测表明,每克牙菌斑内约有2×1011细菌数。
3.软垢(soft mucinous deposits)主要由细菌、真菌、白细胞及脱落的口腔上皮以及粘液、食物残渣等组成,据统计大约有细菌250万个/毫克。
4.牙石(calculus)(1)龈上牙石(2)龈下牙石
附着在牙龈边缘的牙面上或牙龈沟内的沉积物,是矿化的菌斑和软垢。
5.全身因素(宿主的防御反应及其遗传因素)
【发病机制】
1.牙菌斑的作用
细菌及其毒性产物对牙周组织的直接损伤
⑴菌膜上含有脂多(lipopolysaccharedes,LPS)是一种细菌内毒素,主要损伤细胞成分
⑵活化破骨细胞促进骨的吸收、破坏
⑶增强吞噬细胞释放溶酶体酶,引起组织损伤
⑷产生细菌酶,如蛋白酶、胶原酶、透明 质酸酶等,主要破坏牙周组织的基质和 细胞间质
2.中性多形核白细胞(PMN)的作用是宿主抵御外界原菌的第一道防线。
①吞噬细菌作用②数目和功能的降低可加速牙周组织的破坏过程③释放多种酶:胶原酶。引起基质降解。
3.细胞因子的作用
①引起和维持免疫反应和炎症反应,导致了组织继续损伤②调节细胞生长、分化③白细胞介素是一组主要的细胞因子,与白细胞和其他细胞相互沟通密切相关
与牙周炎密切相关的主要细胞因子如下:白细胞介素、肿瘤坏死因子、前列腺素E2、基质金属蛋白酶、护骨因子及破骨细胞分化因子
4.全身性易感因素
⑴遗传诱因:某些遗传因素可增加牙周炎 的易感性。侵袭性牙周炎有家族性聚集倾向。
⑵全身性疾病:糖尿病、骨质疏松症以及艾滋病等都可促进和加重牙周炎的发展。
⑶其他:内分泌功能紊乱、吸烟、口腔卫生不良、营养障碍以及高度紧张造成的精神压力等,都是促进牙周炎发展的危险因素。
总之,牙周炎的破坏过程,是口腔菌斑与宿主之间通过复杂的分子基质相互作用的结果。宿主的防御过程可分为两类:一是非特异性的炎症反应;另一为特异性的免疫应答反应,其中包括体液免疫与细胞免疫及补体系统。菌斑在牙周炎的病因中起主要的基础及决定性作用,诱发了初期的炎症过程;宿主的遗传因素决定其易感性。宿主的防御细胞在抵御外界病原微生物的同时,释放大量的细胞因子,参与了牙周组织的继发性损伤,并在介导炎症过程的扩大与持续中起了至关重要的作用。
【临床表现】初期不明显,逐渐出现咀嚼无力、牙龈出血、牙周溢脓、口臭、牙齿松动及牙齿伸长、倾斜、移位等,重者牙齿脱落。X线表现,牙周间隙增宽,严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏。
【病理】从以下两方面介绍
㈠牙周炎的发展过程
⑴始发期(initial stage):沟内上皮与结合上皮表现为急性炎症。一般持续2~4天。
⑵早期病变(early lesion):上皮下结缔组织内现大量淋巴细胞,主要是T细胞,少量浆细胞及巨噬细胞,渗出增多,结合上皮开始增生。可持续 3周或更长时间。
⑶病损确立期(established lesion)大量淋巴细胞,B细胞增多,多数浆细胞。浅的牙周袋。主要为慢性龈炎表现。可静止。
⑷进展期(advanced lesion)深牙周袋形成,基质及胶原溶解、变性、丧失。牙槽骨吸收,最终牙脱落。
㈡牙周炎的病理变化
1.活动期(进展期)牙周炎的病理变化
⑴牙面有菌斑、牙垢及牙石
⑵牙周袋内大量炎性渗出物
⑶沟内上皮糜烂或溃疡
⑷结合上皮向根方增殖形成深牙周袋
⑸上皮下方胶原纤维出现水肿、变形、丧失, 被炎细胞代替
⑹牙槽骨水平或垂直吸收
⑺牙周膜基质及胶原变性
⑻牙骨质表面有吸收及牙石
2.静止期牙周炎(修复期)的病理变化:
⑴炎症减退,可见大量新生纤维结缔组织。
⑵牙槽骨吸收呈静止状态,一般看不到破骨细胞,可见类骨质形成
⑶牙根表面的牙骨质出现新生现象
牙槽骨吸收与牙周袋形成在临床和病理上可分为三种情况:
⑴龈袋(gingival pocket)(假性牙周带)
⑵骨上袋(supragingival pocket)
⑶骨内袋 (intrabony pocket)
口腔组织病理学——第十三章 口腔粘膜病
第一节 口腔粘膜病的基本病理变化
一、基本病理变化
(一)过度角化(hyperkeratosis):指粘膜或皮肤的角化层过度增厚,临床上为乳白色或灰白色。组织学上分为过度正角化和过度不全角化两种。过度正角化为增厚的角化层内细胞核消失;而过度不全角化为增厚的角化层内有细胞核残存
(二)角化不良(dyskeratosis):
也称错角化,是指在上皮棘层或基底层内出现个别或一群细胞的角化。角化不良有两种情况:
(1)良性错角化多见于高度增生的上皮钉突内
(2)恶性错角化细胞异形性明显,多见于原位癌及鳞状细胞癌
(三)棘层增生(acanthosis):即棘层增厚,常伴钉突延长。原因为细胞数目增多或体积增大
(四)上皮异常增生(epithelial dysplasia):上皮异常增生是指上皮从单纯增生到原位癌之间的病理过程:上皮单纯增生?上皮异常增生?原位癌(癌前病变)
WHO将上皮异常增生的病理变化规定为以下十二条:
Ⅰ.上皮基底细胞极性紊乱 Ⅱ.出现一层以上基底样细胞 Ⅲ.核浆比例增加 Ⅳ.上皮钉突呈滴状 Ⅴ.上皮层次紊乱 Ⅵ.有丝分裂象增加,可见少数异常有丝分裂 Ⅶ.上皮浅层1/2处出现有丝分裂 Ⅷ.细胞多形性 Ⅸ.细胞核浓染 Ⅹ.核仁增大 Ⅺ.细胞粘着力下降 Ⅻ.出现错角化
上皮异常增生根据其累及上皮全层的情况分为轻、中、重三型,重者为上皮全层受累,即原位癌。
(五)基底细胞空泡性变及液化
基底细胞内水肿,细胞稍增大,胞浆呈空泡状,称空泡性变;水肿严重时,细胞发生液化溶解,细胞排列不齐,基底膜不清,甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮。
(六)棘层松解(acantholysis):棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏,细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂,严重时失去联系,解离,则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。
(七)疱(vesicle):粘膜或皮肤内液体储存形成疱。组织学上根据疱形成的部位分为:
1.棘层内疱:疱在上皮棘层内或基底层上,有棘层松解,见于天疱疮和病毒性水疱
2.基层下疱:疱在基底层下,上皮全层剥离。见于粘膜良性类天疱疮和多形渗出性红斑
(八).糜烂(erosion):上皮浅层破坏,未侵犯上皮全层为糜烂。
(九)溃疡(ulcer): 粘膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡。
(十)皲裂(rhagade): 粘膜或皮肤发生的线状裂口为皲裂,系由某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆而成,如核黄素缺乏时可引起皲裂。
(十一)斑(macule): 系临床名词。粘膜或皮肤上的颜色异常,大小不等,不高起,也无硬度改变。
红色斑:血管增生、扩张及充血;
黑斑:黑色素细胞或噬黑色素细胞(me1anophages)、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着斑。
第二节 口腔粘膜病
一、白斑(leukoplakia)
指粘膜表面的白色的斑块,不能被擦掉,也不能诊断为其他任何疾病者。
白斑的病因与局部刺激有关,吸烟是白斑最常见的原因。
白斑可发生在口腔粘膜的任何部位,以颊、舌粘膜最为常见。男性发病多于女性,约为13.5:1。
白斑为乳白色或灰白色斑块,边界清楚,与粘膜平齐或略为高起,表面粗糙。临床上分为均质型和非均质型。
白斑属于癌前病变,癌变率为3%-5%。癌变时出现硬结、疣状、溃疡或红斑。发生在口底、舌腹及舌侧缘的白斑,其癌变率较高。
白斑的病理变化表现为:
1.上皮增生,表面过度正(不全)角化
2.上皮粒层明显和棘层增生,上皮钉突可伸长变粗。但上皮内无非典型性细胞
3.基底膜清晰,固有层和粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润
白斑分型及诊断:
1.单纯性白斑
表面过度正角化,上皮层增厚。粒层明显,棘层增生。基底膜清晰,上皮下结缔组织内有少量慢性炎细胞浸润。
白斑分型及诊断:
2.疣状白斑
上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生。表层过度角化,上皮粒层明显,棘层增生,上皮下有慢性炎细胞浸润。
白斑分型及诊断:
3.白斑伴上皮异常增生
上皮异常增生明显,上皮层次紊乱,细胞不典型性增生。但基底膜完整。
上皮异常增生分为轻、中、重三度。重度增生即原位癌。
癌变的发生:多发生在异常增生的基础上,也可在单纯增生直接癌变
癌变率:取决于白斑的诊断标准
癌变与临床类型的关系:非均质性白斑更易癌变
癌变与组织学类型的关系:有上皮异常增生者梗易癌变,并与上皮异常增生程度相关
癌变的临床表现:最后确诊依据组织学检查
二、红斑(erythroplakia)
口腔粘膜上出现的鲜红色的、天鹅绒样斑块,在临床及病理上不能诊断为其他疾病者。
红斑发病以男性稍多,年龄41-50岁,部位多见于舌缘、龈、龈颊沟、口底及舌腹部
红斑临床上分为均质型、间杂型和颗粒型红斑。
红斑的病理变化及诊断:
1.上皮萎缩
2.上皮异常增生
3.原位癌
4.早期浸润癌
诊断:以上四项中任意一项
三、扁平苔癣
是一种较为常见的皮肤粘膜病。病因可能与局部慢性刺激、精神因素、遗传因素和全身疾病有关;近年来认为,可能与自身免疫性疾病有关,临床上女性多见,好发于颊、舌、唇及牙龈等粘膜。
病变常呈对称性,典型的病损为粘膜上出现白色或灰白色的条纹,条纹之间的粘膜发红。这些条纹可呈网状、线状、环状或树枝状,扁平苔癣的斑块比白斑色浅,且不高起,不粗糙。
病理变化及诊断:
1.上皮不全角化或无角化(白色或红色)
2.上皮棘层增生,少数萎缩
3.上皮钉突不规则延长,少数呈锯齿状
4.基底细胞液化变性,可形成上皮下疱
5.固有层内有淋巴细胞浸润带
6.上皮或固有层内可见胶样小体
四、慢性盘状红斑狼疮(chronic discoid lupus erythematosus)
慢性盘状红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,发生在口腔颌面部,是狼疮病中最轻的一个亚型,为皮肤粘膜病,很少累及内脏器官。约有5%的患者可能发展为系统性红斑狼疮或亚急性皮肤型红斑狼疮。
临床主要发生于口颊部的皮肤与粘膜。面部蝴蝶斑或圆形红斑,皮肤呈鲜红色斑,上面覆盖白色鳞屑。揭去鳞屑,可见扩张的毛囊。在鳞屑内面可见呈棘状突起的角质栓塞
角质栓塞:在扩张的毛囊口表面,角化物嵌塞形成的棘状突起
唇颊粘膜为红斑样病损,糜烂、出血,唇红部可出现结痂。结痂常为瘢痕性愈合,周围出现白色放射状条纹。
病理变化及诊断:
1.上皮表面过度角化或不全角化
2.上皮棘层萎缩,基底细胞液化变性
3.毛细血管扩张,血管外类纤维蛋白沉积
4.胶原纤维肿胀,变性,断裂
5.基底膜增厚,出现狼疮带
五、天疱疮(pemphigus)
天疱疮是一种严重的皮肤粘膜疱性疾病。一般分为寻常性、增殖性、落叶性和红斑性四型。口腔常见的是寻常性天疱疮。
本病是自身免疫性疾病。40%的患者在活动期可检测到抗上皮细胞间桥粒蛋白抗体。
天疱疮可累及口腔粘膜多个部位,以软腭、颊及龈粘膜多见,临床上女性稍多见,疱壁很薄容易破裂形成糜烂面。疱液大量丢失,易导致全身衰竭,死亡率较高。
周缘扩展现象:疱周围似健康的粘膜轻微挑拨,出现剥离。
Nikolsky征阳性:表面似乎正常的皮肤或粘膜,加压后易形成疱或脱皮。
病理变化及诊断:棘层松解和上皮内疱
1.上皮内疱形成,疱内有天疱疮细胞
2.疱的底部可见基底细胞附着于结缔组织上呈乳头状伸入疱腔内。固有层有炎细胞浸润
天疱疮细胞:松解,脱落,变性的棘细胞,核周有窄晕,称为天疱疮细胞
六、良性粘膜类天疱疮(benign mucous membrane pemphigoid)
又称瘢痕性类天疱疮,是一种慢性自身免疫性疾病。主要发生在口腔,也可发生在眼、尿道、外阴和肛门。
临床上常见为50岁以上的老人,好发于牙龈,也可累及腭、颊、舌粘膜。表现为发红,水肿,一般疱壁较厚,无周缘扩展现象。
病理变化及诊断:基底细胞变性,液化,形成基底下疱,病损部位的上皮全层剥脱,结缔组织表面光滑,胶原纤维水肿,有淋巴细胞浸润。直接免疫荧光显示基底膜区有翠绿色荧光带。
口腔组织病理学——第十四章 颌骨疾病
一、颌骨骨髓炎
1.概述
颌骨骨髓炎:是指发生于颌骨骨膜、骨密质及骨髓的炎症。
常见病原菌:化脓性细菌(金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主)通常是混合性细菌感染。
感染途径:牙源性感、非牙源性感染、 血源性感染。
(一)急性化脓性颌骨骨髓炎
1.临床表现
起病急,局部和全身症状明显;病变局部疼痛,出现多个牙松动;下唇麻木;张口受限;上颌窦炎;皮肤和粘膜发红,肿胀。
2.病理变化:
①炎性渗出②骨吸收③死骨形成
(二)慢性化脓性颌骨骨髓炎
临床表现:窦道流脓经久不愈
病理变化:骨髓腔内有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润。死骨形成。明显骨吸收。有反应性新生骨。
(三)慢性局灶性硬化性骨髓炎
临床表现:常见于青壮年,无自觉症状。x-ray:病灶牙根尖周围局限性不透光区。
病理(1)不规则骨小梁新生。(2)骨髓腔窄小,含疏松纤维组织及少量淋巴细胞浸润。
(四)结核性骨髓炎
1.病因:多为身体其他部位结核经血行感染侵入颌骨。
2.临床表现
类似于慢性化脓性骨髓炎,上下颌骨内有脓肿形成(冷脓肿),或形成瘘管,骨质破坏。
3.病理
(1)骨髓腔内形成结核性肉芽组织,中央为干酪样坏死物,周围有上皮样细胞,朗汉斯巨细胞, 淋巴细胞及纤维组织。坏死组织液化形成脓肿。
(2)有时见到死骨形成。
(3)结核结节周围的骨组织有骨吸收。
(4)继发感染,则形成结核性脓肿。
二、骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia of bone)又称骨纤维结构不良。
(一)临床表现:
常见于青少年,发展慢,病程长,青春期后可停止,也可缓慢发展;上颌骨多见;X线照片
表现边缘不清、呈毛玻璃状的病损。
分型
Ⅰ.单骨性骨纤维异常增殖症
Ⅱ.多骨性骨纤维异常增殖症
(1)Jaffe-Lichtenstein型
存在两处以上的病变,伴有皮肤的色素沉着。
(2)McCune-Albright型
皮肤的色素沉着和性早熟等内分泌异常是本病的特征,常伴有垂体前叶的腺瘤。
多骨性骨纤维异常增生症合并皮肤色素沉着及性早熟者称为Albright综合征或褐色斑综合征。
4.病理变化:
肉眼:颌骨膨胀,剖面骨皮质变薄,骨髓腔被灰白色的结缔组织代替,可见出血和囊性变。松质骨、皮质骨界限不清。