二、非重型再障(NSAA)  起病和进展较缓慢、病情较重型轻。
    (一)贫血。
    (二)感染  感染相对易控制，很少持续l周以上。上呼吸道感染常见。
    (三)出血  出血倾向较轻，以皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易控制。
  【实验室检查】
    一、血象SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0．005以下，且绝对值<15×109／L；淋巴细胞比例明显增高；NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。
    二、骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。
    三、发病机制检查  中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。
    【鉴别诊断】
    鉴别诊断
    阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)   患者有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低。PNH酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55、CD59一的各系血细胞。
 【治疗】
     一、对症治疗
    1．纠正贫血通常认为血红蛋白低于60g／I。且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。
    2．控制出血 用促凝血药(止血药)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速发展的紫癜、严重口腔或视网膜出血、血尿或血小板低于10×109／L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，可输血小板。
    3．控制感染。
    二、针对发病机制的治疗
    (一)免疫抑制治疗
    1．抗淋巴细胞／胸腺细胞球蛋白(ALG／ATG)  主要用于SAA。
    2．环孢素 适用于全部AA。
    3．其他有学者使用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。
   (二)促造血治疗
    1．雄激素 适用于全部AA。常用四种：①司坦唑醇(康力龙)；②十一酸睾酮(安雄)；③达那唑；④丙酸睾酮肌注。
    2．造血生长因子  适用于全部AA，特别是SAA。
   (三)造血干细胞移植。
第四章  溶血性贫血
       溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血即溶血性贫血(HA)。
    【临床分类】按发病机制，溶血性贫血的临床分类如下：
    一、红细胞自身异常性溶血性贫血
    (一)红细胞膜异常性溶血性贫血
    1．如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症。
    2．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白异常如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。
    (二)遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血：
     戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏引起蚕豆病。
    (三)珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血    
    遗传性血红蛋白病(珠蛋白生成障碍性贫血)
    二、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血
    (一)免疫性溶血性贫血
    (二)血管性溶血性贫血
    1．血管壁异常  心脏瓣膜病和人工心瓣膜、血管炎病等。
    2．微血管病性溶血性贫血  弥散性血管内凝血(DIC)。
    3．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿。
    (三)生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。
    【发病机制】 
    (一)血管内溶血 血型不合输血时可发生血管内溶血，同时形成血红蛋白血症。  
    (二)血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等，血管
外溶血时由单核一巨噬细胞系统主要是脾破坏红细胞。
    无效性红细胞生成或称为原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血。常见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。
   【临床表现】血管内溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。
    血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。
    【实验室检查】
    一、提示血管内溶血的检查
    1．游离血红蛋白  血管内溶血时增高。
    2．血清结合珠蛋白   血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。
    3．血红蛋白尿    血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
    4．含铁血黄素尿  主要见于慢性血管内溶血。
   二、红细胞寿命缩短。
   【鉴别诊断】
   抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。
    【治疗】
    一、去除病因 
二、药物治疗  糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血，激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。
    三、脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值。
第五章  骨髓增生异常综合征
    骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。
    【分型及临床表现】法美英(FAB)协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：即难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB—t)、慢性粒一单核细胞性白血病(CMMl)。
    几乎所有的MDS患者都有贫血症状，如乏力、疲倦。约60％的MDS患者容易发生感染，约有20％的MDS患者死于感染。40％～60％的MDS患者有血小板减少。
  【实验室检查】
  一、血象和骨髓象50％～70％的患者为全血细胞减少。一系减少很少见，多为红细胞减
少。骨髓增生程度多在活跃以上，1／3～1／2达明显活跃以上，少部分呈增生减低。外周血和骨髓常见的病态造血。
二、造血祖细胞体外集落培养 MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒一单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇／集落比值增高。
第六章  白血病
第一节  急性白血病
    急性白血病(AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
    【分类】  国际上常用的法美英(FAB)分类法将AL分为ALL及ANLL(或急性髓系白血病， AML)两大类。这两类再分成多种亚型。
    AML共分8型如下：
    M0(急性髓细胞白血病微分化型)。    
M1(急性粒细胞白血病未分化型)。
 M2(急性粒细胞白血病部分分化型)。
    M3(急性早幼粒细胞白血病)  骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主。
    M4(急性粒一单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占NEC的30％以上，各阶段粒细胞占30％～80％，各阶段单核细胞>20％。
    M5(急性单核细胞白血病)  骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。
    ALL共分3型如下：
    L1原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。
    L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径≥12μm)为主。
    L3(Burkitt型)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。
     【临床表现】
  一、正常骨髓造血功能受抑制表现
  (一)贫血。
  (二)发热  往往提示有继发感染。 最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌等。
  (三)出血  出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。M3易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。
  二、白血病细胞增殖浸润的表现
    (一)淋巴结和肝、脾大  淋巴结肿大以ALL较多见。
    (二)骨骼和关节  常有胸骨下段局部压痛。
    (三)眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜．以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。
    (四)口腔和皮肤  AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀。
    (五)中枢神经系统白血病(CNSL)CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在治疗后缓解期，引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚，临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
    (六)睾丸  睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。另一侧虽无肿大。但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年。
    【实验室检查】
    一、血象大多数患者白细胞增多，超过l0×l09／L以上。约50％的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往极度减少。
    二、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞占全部骨髓有核细胞(ANC)≥30％为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义。
 三、细胞化学  最有价值的是过氧化物酶(POX)和非特异性酯酶(NSE)染色。
POX染色急粒的原始细胞为(+)～(+++)，急单为(-)～(+)，急淋 (-)；NSE染色急单(+)，能被NaF抑制，而急淋和急粒均为(-)。糖原染色(PAS)有助于鉴别红白血病与巨幼细胞贫血，因为两者的幼红细胞均有巨幼样改变，但PAS反应常前者呈强阳性反应，后者呈阴性反应。
     【治疗】 
    (一)诱导缓解治疗  目标是使患者迅速获得完全缓解(CR)，所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥l．5×109／L，血小板≥l00×109／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞(原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞)≤5％，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。
    (二)ALL的治疗 
诱导缓解治疗  长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的VP方案，是急淋诱导缓解的基本方案。VCR的主要不良反应为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成DVP方案，再加左旋门冬酰胺酶(L—ASP)即为DVLP方案，后者是推荐的ALl诱导方案。DNR类药物有心脏毒性作用。L—ASP的主要不良反应为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及自蛋白合成减少和过敏反应。环磷酰胺（CTX）所致的不良反应为出血性膀胱炎，常用美司钠预防CTX所致的出血性膀胱炎。
CNSL的预防和治疗，可鞘内注射地塞米松、MTX（甲氨蝶呤）或(和)Ara—C。
    (三)AML的治疗
    诱导缓解治疗①DA(3+7)方案：DNR和Ara—C ；国内采用HA方案诱导治疗AML，高三尖杉酯碱(H)和Ara—C ②APL（M3）患者采用AT—RA （全反式维甲酸）。
第三节  慢性粒细胞白血病
    慢性粒细胞白血病(CML)是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病(获得性造血干细胞恶性克隆性疾病)。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和(或)BCR—ABl。融合基因。患者有慢性期(CP)、加速期(AP)、最终急性变期(BP)。    
  【临床表现和病程演变】
患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。CML的整个病程可分为三期：CP、AP、BP／BC。
    一、慢性期 常以脾大为最显著的体征。
    二、加速期 患者常有发热、进行性体重下降、骨骼疼痛．逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效。
    三、急性变期 
    【实验室检查】
    一、慢性期
    (一)血象  白细胞数明显增高，常超过20×109／L。以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始粒细胞<10％，一般为l％～3％；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。
    (二)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)  活性减低或呈阴性反应。
    (三)骨髓  骨髓增生明显至极度活跃，原始细胞<10％。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少。
    (四)细胞遗传学及分子生物学改变  90％以上的CML细胞中出现Ph染色体(小的22号染色体)，形成BCR—ABL融合基因。5％的CML有BCR—ABl融合基因阳性，而Ph染色体
阴性。
    二、加速期①血或骨髓原粒细胞≥l0％；②外周血嗜碱性粒细胞>20％；③不明原因的血小板进行性减少或增加；④除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。
    三、急性变①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞>20％；②外周血中原粒+早幼粒细胞>30％；③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50％；④出现髓外原始细胞浸润。
    【鉴别诊断】 
    一、类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，白细胞数可达50×109／L。粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体阴性。
    二、骨髓纤维化  NAP阳性。红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见。Ph染色体阴性。
    【治疗】    
     一、药物
    (一)羟基脲  为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。为当前首选的化疗药物。
    (二)白消安(马利兰)是一种烷化剂，长期用药可出现皮肤色素沉着、精液缺乏及停经、肺纤维化等。    
    (三)其他药物．Ara-C、高三尖杉酯碱、美法仑(马法兰)等。
    二、α干扰素(IFN—a)。
    三、伊马替尼。
    四、异基因造血干细胞移植   是目前被普遍认可的根治性标准治疗。
第四节  慢性淋巴细胞白血病
【临床表现】
常以淋巴结肿大首先引起患者注意，淋巴结肿大占60％～80％．以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中等，可移动。CT扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。50％～70％的患者有轻至中度脾大，轻度肝大，但胸骨压痛少见。约8％的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。
    【实验室检查】
    一、血象   持续淋巴细胞增多。白细胞>10×109／L，淋巴细胞占50％以上，以小淋巴细胞增多为主。
    二、骨髓象有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主。
     【治疗】
    一、化学治疗  常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨。
    二、免疫治疗  阿来组单抗。
    三、造血干细胞移植。
第七章  淋巴瘤
    按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。
     【临床表现】
    一、霍奇金淋巴瘤 多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60％～80％)，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。
    30％～40％的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。周期性发热(Pel—Ebstein热)约见于1／6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。瘙痒可为HL的惟一全身症状。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状较多见。
    二、非霍奇金淋巴瘤
    【实验室检查和特殊检查】
血液和骨髓检查  骨髓涂片找到R—S细胞是HL骨髓浸润的依据。
【诊断与鉴别诊断】进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R—S细胞或淋巴瘤细胞，了解骨髓受累的情况。
HL临床分期方案分成Ⅰ～Ⅳ期：
    Ⅰ期病变仅限于2个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局部受累(I E)。
    Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(11)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官
及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。
    Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)。可伴脾累及(Ⅲ s)、结外器官局限受累(ⅢE)，
或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
    Ⅳ期  l个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓受到累及均属Ⅳ期。
    每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身
症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10％以上；③盗汗。
   【治疗】   以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。
    (一)霍奇金淋巴瘤  病变在膈上采用斗篷式；膈下倒“Y”字照射。化疗方案MOPP方案。CR后复发的病例再用MOPP方案，59 %可获得第二次缓解。20世纪70年代提出了ABVD方案。
    (二)非霍奇金淋巴瘤   CHOP方案。
第八章      特发性血小板减少性紫癜
    特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。
   【临床表现】
    一、急性型半数以上发生于儿童。
    (一)出血
    1．皮肤、粘膜出血  表现为全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，严重者可有血泡及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大小不等的瘀斑。
    2．内脏出血
    3．其他出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低甚至失血性
休克。
    二、慢性型主要见于40岁以下的青年女性。
    出血倾向  多数较轻而局限，但易反复发生。可表现为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。严重内脏出血较少见。
    【实验室检查】
    一、血小板  急性型血小板多在20×109／L以下，慢性型常在50×109／L左右；血小板的功能一般正常。
    二、骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核细胞显著
增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显。
    三、血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体(PAC3)  80％以上的ITP患者PAIg及PAC3阳性。
    四、血小板生存时间90％以上的患者血小板生存时间明显缩短。
    【治疗】
    一、糖皮质激素一般情况下为首选治疗，近期有效率约为80％。
    作用机制①减少PAlg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
    二、脾切除
    (一)适应证①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②糖皮质激素维持量需大于30mg／d；③有糖皮质激素使用禁忌证。
    (二)禁忌证①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。脾切除治疗的有效率约为70％～90％，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。
    三、免疫抑制剂治疗不宜作为首选。
    (一)适应证①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
    (二)主要药物
    1．长春新碱为最常用者。
    2．环磷酰胺。
    3．硫唑嘌呤。
    4．环孢素  主要用于难治性ITP的治疗


















结缔组织病和风湿性疾病
第一章  总论
【风湿性疾病分类】  风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点可作以下分类：
风湿性疾病主要包括：
①弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化病（SSc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；
②脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；
③退行性变如：骨性关节炎（OA）；
④痛风、假性痛风；
⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；
⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。
【实验室检查】
1.抗核抗体（ANA）谱ANA   包括抗双链（ds）DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱。抗dsDNA抗体多出现在活动期SLE，其特异性强。
2．类风湿因子（RF）  见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等。