肾脏疾病 病理＋内科 精华整理
 
【第一部分 总论】
 
［肾脏的生理功能 排、泌 ＋ 二平衡］
 
①排泄代谢废物； 排出有机酸→酸化尿液？
②调节水电解质平衡；
③维持酸碱平衡；
④内分泌功能：EPO R*AAS PG 激肽 1,25-(OH)2-Vit D3 
 
［肾脏的功能解剖］
 
基本功能单位：肾单位，每侧肾脏100万个；
肾单位 ＝ 肾小球 ＋ 与之相连的肾小管
肾小球 ＝ 血管球 ＋ 肾球囊
滤过膜 ＝ 内皮细胞 ＋ GBM ＋ 足细胞
内皮细胞：70-100nm 窗孔；唾液酸糖蛋白（负电）；
GBM：IV型胶原 构成网状超结构 ＋ 多种阴离子蛋白（酸性蛋白多糖－负电）
IV型胶原的单体结构：氨基端［7S区 + 三股螺旋状结构区 + NC1］羧基端；GBM成分主要由足细胞合成；病变举例：Alport Syndrome；
足细胞：滤过隙膜 20-30nm－主要成分为nephrin＋唾液酸糖蛋白（负电）  滤过隙膜对于滤过膜通透选择性具有关键作用；为滤过物质的最后一道防线。
系膜细胞功能：收缩、吞噬、分泌、增殖、合成系膜基质等
 
 
【第二部分 肾小球肾炎】
［肾小球疾病的分类］
㈠ 原发性：肾脏原发，肾脏为惟一／主要受累器官；
㈡ 继发性：SLE、DM；
注意以下病变：淀粉样物质沉积症、Goodpasture Syndrome、结节性多动脉炎、Wegner 肉芽肿病、过敏性紫癜、SBE肾脏病变；
㈢ 遗传性：Alport Syndrome、遗传性薄基底膜肾病；
 
［肾小球肾炎发病的免疫机制］
 
抗原分类： 内源性－肾小球性抗原：滤过膜三细胞抗原＋系膜细胞抗原；
非肾小球抗原：DNA、核抗原、Ig、肿瘤抗原、甲球蛋白；
外源性－病原体抗原、药物、外源性凝激素、异种血清
 
免疫复合物（IC）的两种形成机制： 
㈠ 循环／可溶性IC在肾小球内沉积：抗原为非肾小球源性；
① 循环IC引起的肾炎隶属于III型超敏反应；随血流沉积；
② 光镜：细胞数量增多的表现－趋化作用：多有中性粒细胞浸润；
增殖病变：内皮细胞、足细胞、系膜细胞增生；
③ 电镜：IC在电镜下表现为电子致密物质；大分子IC被血中巨噬细胞吞噬，仅大量小分子IC时容易在肾脏沉积； 肾脏可以吞噬CIC的细胞：巨噬细胞+系膜细胞
. 系膜区：电中性IC；

. 内皮下：阴离子IC，En与GBM之间；

. 上皮下：阳离子IC，GBM与Ep之间； Heymann肾炎；


④ 荧光：用于标记Ig和／或补体成分；
表现：病变部位的“颗粒状沉积物”
 
㈡ 原位免疫复合物形成：分为 “抗GBM肾炎” ＋ “Heymann肾炎”
抗原来源：①肾小球本身的抗原成分；②植入性抗原；
①抗肾小球基膜肾炎／Masuqi肾炎／肾毒性血清性肾炎：〔RPGN I〕
. 机制：基膜结构改变 或者 GBM交叉抗原；

. 特征性的连续的线性荧光；

. 抗原定位：IV型胶原羧基端非胶原区〔α3  NC1 Domain〕


②Heymann肾炎：〔以MN为代表〕
. 机制：IC在足细胞和GBM〔上皮下〕之间形成／沉积；

. ＥＭ：上皮下 － GBM与Ep之间许多小块状电子致密物质沉积； 

. 荧光：沿基底膜弥漫颗粒状分布Ig或者补体沉积；


 
［基本病理变化］
特殊染色：过碘酸六胺银－PASM；Masson染色；
⑴ 肾小球细胞增多：增生性肾小球肾炎－En、Ep、系膜细胞、各种炎性细胞；
⑵ GBM增厚和系膜基质增多：PAS、PASM可以显示系膜增厚；这两者均可以导致血管球硬化。
⑶ 炎性渗出和坏死：Cap可有纤维素样坏死、伴有血栓形成；
⑷ 玻璃样变和硬化：成分为：沉积的血浆蛋白、增厚的GBM、增多的系膜基质；该变化为各种肾小球改变的最终结局；
⑸ 肾小管和间质的改变；
 
［原发性肾小球肾炎的主要病理类型］
急性弥漫增生性 GN
 AGN → psGN
 
快速进行性 GN
 RPGN CrCN
 
膜性GN / 膜性肾病
 MN
 
微小病变性 GN
 MCD 即脂性肾病
 
局灶节段性硬化
 FSG
 
膜增 GN／系膜毛细血管性
 MPGN
 
系膜增生性GN
 MePGN
 
IgA 肾病/Berger Disease  本型隶属于MePGN
 Berger D
 
慢性肾小球肾炎
 CGN
 

病理类型
 临床表现
 发病机制
 病理变化
 
大体
 光镜
 电镜
 免疫荧光
 
AGN / psGN
8周内恢复
 急性肾炎综合征
1% → RPGN
1-2% → CGN
 CIC沉积 / 抗原植入；
C3 先于IgG沉积于GBM
 大红肾；
蚤咬肾；
 
 ①En+系膜细胞弥漫增生；
②伴有N+MΦ浸润；
③Cap管腔狭窄、闭塞；
④腔内血栓形成，节段性血管壁纤维素性坏死，破裂、出血；
⑤部分病例壁层上皮C增生明显；可向RPGN转化
 
 典型：上皮下，驼峰状 电子致密物沉积；
也可：内皮下、GBM内
 
8周（2M）消失
 GBM/系膜区沉积
IgG ＋ C3
粗颗粒状
 
①ASO↑
②一过性肾功能↓
自愈倾向
 
RPGN I 原发
Goodpasture
 急进肾炎综合征
 抗GBM型
Anti-GBM Ab (+)
 双肾增大
 ①广泛（50%以上肾小球）大（占据肾小球囊腔50%以上）新月体形成
②细胞性新月体＝壁层上皮细胞＋MΦ；可有LB；
③纤维性新月体：GBM缺损、断裂。导致渗出的纤维素为刺激新月体形成的重要原因；
④由于新月体的压迫，球囊狭窄、闭塞，Cap管腔闭塞；
⑤Ⅱ型 常有En+系膜细胞增生（同AGN）；大量Cr；
⑥Ⅲ型常见肾小球节段纤
 不见沉积物
 GBM内
IgG + C3
光滑连续线状
 
 
特点：
肾炎－肺出血 Syn
 RPGN I-III型几乎都有GBM缺损、断裂；
 
RPGN II 原发
SLE、紫癜、感染
 急进肾炎综合征
 免疫复合物型
 双肾增大
 内皮下，系膜区
电子致密物沉积
（区别于AGN）
 
RPGN仅II型EM见电子致密物；
 GBM/系膜区沉积
IgG+C3
颗粒状
（同AGN）
 
大量新月体形成
 特点：
我国多见
多重来源
 
RPGN III 原发
Wegener+显微A炎
 急进肾炎综合征
 非免疫复合物型
部分病例ANCA (+)
 双肾增大
 不见沉积物
 免疫荧光阴性
 
系统性血管炎的组成部分
 

维素性坏死；
 
MN
膜性GN = MN
 肾病综合征
 慢性免疫复合物GN
典型的Heymann肾炎
C5-C9膜攻复合体直接损伤上皮细胞
原发性MN与足细胞自身抗原有关
继发发生于：慢性乙肝、恶性肿瘤、SLE、金属汞中毒、某些药物；
 大白肾
 ①早期光镜下基本正常；肾小球无明显细胞增生，也无炎细胞浸润；
②早期Masson染色可见上皮下排列整齐嗜复红细小颗粒；联系Heymann肾炎；
③随病程进展，PASM染色显示增厚的GBM以及由基底膜样物质形成的垂直排列的钉突，构成梳齿样结构；
④GBM弥漫增厚，免疫复合物溶解，形成虫蚀样空隙；随后虫蚀空隙被基膜样物质填充；
⑤最终，肾小球发生玻璃样变、肾小球硬化；
 上皮下；
大量排列整齐的电子致密物质沉积；常伴有广泛足突融合；
沉积物之间的基膜样物质形成钉状突起；
联系Heymann肾炎的发病机制；
 GBM沉积
IgG + 多种补体
细颗粒状沿着Cap壁排列；
 
成人肾病综合征最为常见的病因；
临床容易合并血栓性并发症；近半数合并有RVT；
 
MCD = 脂性肾病
 肾病综合征
［电荷屏障受损］
60％复发
 Ｔ细胞功能异常有关；
即细胞免疫功能异常；
IL-8、TNF等使得nephrin表达下降或者分布异常；
部分患者发生ARF；
 黄条纹
 ①LM下肾小球基本正常；
②近曲小管上皮内出现大量脂滴；系重吸收脂蛋白；
③MCD→MePGN→FSG；
④光镜下无明显病变的提法错误；
 ①不见沉积物；
②弥漫性足细胞足突广泛融合；
③足突经皮质醇治疗后可恢复正常；
 免疫荧光阴性
 
儿童NS首病因；
水肿早现，持续HBP和血尿少见；
 

 
FSG
 
大部分病人表现为肾病综合征
 
 
 
多发展到CGN
 ①由MCD进展而来；
②独立病理类型；
③足细胞的损伤、改变为重要环节;
④循环因子致局部通透性增高 → 血浆蛋白、脂质在细胞外基质沉积；致系膜C反应，节段硬化；
 
 ①病变呈局灶分布，早期累积皮髓交界，逐渐波及皮质全层；
②部分小叶、Cap袢血管塌陷、系膜基质增生、玻璃样物质沉积、常伴脂滴；
③病变进展引起肾小球硬化；相应小管萎缩；
 ①超微结构改变：系膜基质增多、血管塌陷、GBM增厚；主要为：②弥漫性足细胞足突消失；
③有足细胞从GBM剥脱的现象；
 小球受累节段；
IgM + C3；
团块样沉积
 
3/4伴有血尿；确诊时有HBp；30%有肾损；部分近曲小管障碍
 
系膜毛细血管性GN = MPGN = 膜增生性GN 
 肾炎/肾病综合征
 ①分为原发性、继发性；
②原发性MPGN再分为Type I 2/3和Type II 1/3；
 
 ①小球增大，以系膜细胞为主细胞增多；
②由于系膜细胞＋系膜基质增生 → 肾小球呈分叶状；
③GBM明显增厚，PASM/PAS显示GBM呈双轨状；
④双轨成因：系膜细胞插入Cap袢，并形成系膜基质，并非GBM本身分离；
 GBM内和GBM内侧、GBM外侧均有电子致密物沉积；
 
MPGN I：
机制：CIC肾炎；
补体参与
 
 内皮下：电子致密物质沉积；
 内皮下：沉积
C3+IgG+早期补体
颗粒状；
 
补体沉积为突出改变
 MPGN II：致密沉积物病
机制：补体替代途径异常激活；50-70%持续低补体血症但早期补体水平正常；C3Nef 稳定C3转化酶；肝脏C3合成也减少；
 
 
 GBM致密层：大量极高密度e致密物质带状沉积；
 GBM内
C3 无IgG、C1-4
颗粒状；
 
50-60%表现为NS；
几乎所有患者都有血尿；肾损、HBP、贫血出现早；病变持续进展；青壮
 

 MePGN
 
系膜增生性肾小球肾炎 
 多样性表现：
肾病综合征
无症蛋白尿血尿
慢性肾炎综合征；
50%有前驱感染，甚至可以表现为急性肾炎综合征；
 
特殊的转归：
重MePGN→FSG
重IgA→RPGN II
预后：1-2%的Ig A进展到CRF／年
 IgA肾病
IgA沉积在系膜区，激活补体替代途径；
 反复发作肉眼／镜下血尿最常见原因
50%患者血IgA高；
遗传因素重要；
 多样性表现：
①MePGN→系膜细胞增生＋系膜基质增多；
②FSG表现；
③偶有较多新月体形成；
④内科学：几乎所有表型，仅无－MN，但多一个－增生硬化GN；
 系膜区：电子致密物质沉积，有时呈巨大团块状，具有辅助诊断价值；
 诊断关键：
①系膜区和或管壁IgA或IgA为主颗粒样的免疫球蛋白沉积；
②常伴有C3和备解素；
 
 
非IgA肾病MePGN：
IgG+C3（我国） 
IgM+C3（外国）IgM肾病
 
 ①早期：系膜细胞增生；
②随后：系膜基质增多；
最终：弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多；
 系膜区：电子致密物质沉积
 多样性表现：
系膜区和/或管壁
颗粒样
①IgG+C3 我国
②IgM+C3 外国
③仅C3沉积；
④免疫荧光阴性；
 
CGN 即
慢性硬化性肾小球肾炎
 
CGN的四大金刚：MeP、MP、MN、FSG
 慢性肾炎综合征
 
CGN病理进展速度差异较大；
 
50-80%FSG快速进入终末期；
 不同类型的肾小球肾炎发展的终末阶段
常见的引起CGN的几种GN：①MePGN（含IgA/非IgA肾病）②MPGN③MN④FSG⑤少数非IgA MePGN←AGN；⑥RPGN度过急性期后绝大部分转为CGN；
 继发性颗粒性固缩肾；①双肾体积↓②皮质变薄，皮髓界不清③肾盂周围脂肪↑
 ①Cap闭塞，肾小球玻璃样变和硬化；
②HBp→细、小A玻璃样变，内膜增厚，管腔狭窄；
③局部肾小管萎缩，肾间质纤维化；
④部分健存肾单位代偿改变，肾小球增大、肾小管扩张，内见多种管型；
 因肾炎的起始类型各异；
 因肾炎的起始类型各异；
 
 
 
 
 
 

隐匿性肾小球肾炎
无症状血尿/蛋白尿
 ①无水肿、高血压、肾损←系统表现；②仅有小球源性血尿、蛋白尿；
 病理表现多样化：但均轻
轻微肾小球病变；
轻度MePGN；
局灶节段性肾小球肾炎；
 临床预后：
①单纯蛋白尿〔尿蛋白<1.0g/d、白蛋白为主，无血尿〕；预后良好；
②尿蛋白1.0-3.5g/D，岁症状轻，但病理变化并不轻，转归为CGN可能性很大；
③总体来说，大多数患者的肾功能可长期维持正常；
 

［急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎的病理变化及临床表现］
 
 
 急性肾盂肾炎
 慢性肾盂肾炎
 
大体观察
 ①肾脏体积增大，表面有黄白色脓肿，切面肾髓质内有黄白色条纹，自髓质向皮质内延伸；可有脓肿形成；
②肾盂粘膜充血水肿，表面有脓性渗出物，肾盂积脓；
 ①可为单侧或者双侧病变；双侧病变时，两肾改变不对称；
②肾脏体积缩小，出现不规则瘢痕；多见于肾的上、下极-肾内返流相关；
③切面皮髓质界线不清，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形，肾盂粘膜粗糙；
④血源性感染特点－肾散在多发性小脓肿；
 
LM特点
 ①间质化脓性炎、脓肿形成＋肾小管坏死；
②肾盂粘膜充血、水肿，大量中性粒细胞浸润；可由脓肿形成；
③肾小管内见中性粒细胞管型；
 ①慢性肾小管-间质性炎非特异性炎；
②病变处部分肾小管萎缩消失；部分肾小管扩张，内有胶样管型，形似甲状腺滤泡；
③间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，可见闭塞性A内膜炎（高血压）；
④病灶周围球囊周围纤维化；（慢性肾盂肾炎区别于CGN的重要特征）
⑤病灶处肾小球发生玻璃样变、硬化；健存肾小球可见代偿性变化；
⑥急性发作时可有大量中性粒细胞浸润，并有小脓肿形成；
 
临床表现
 ①临症：发热、寒战、WBC↑；腰痛，肾区叩击痛；尿路刺激症状；
②Lab：相关尿液改变；WBC管型具有诊断意义；
③并发症：坏死性乳头炎－DM/严重尿路梗阻→可导致ARF；肾盂积脓－严重（esp.高位）尿路梗阻；肾周围脓肿；
 ①常见：间歇性无症状菌尿／急性肾盂肾炎症状发作；
②晚期：多尿、夜尿；HBp；尿毒症；③Lab：IVP可见肾脏不对称性缩小，伴有局灶性粗大瘢痕和肾盏变形；（AS则为多个较大的凹陷性瘢痕）
④部分病人数年后出现FSG；
 

 
【第三部分 肾小管－间质性肾炎】
 
［肾盂肾炎］
整体病变累及范围：肾盂、肾间质、肾小管；
不论急、慢性肾盂肾炎，病变均为灶性分布，与GN的弥漫性分布不同！
 
㈠ 急性肾盂肾炎：
 
病变类型：肾盂、肾间质、肾小管的化脓性炎症；
 
病因和发病机制：
⒈下行感染：败血症、SBE时；首先累及肾皮质（停留在肾小球或肾小管周Cap）；
血行感染多累及双肾；
常见致病菌-金黄色葡萄球菌；
⒉上行感染：主要感染途径，
上行感染路径：①输尿管；②输尿管周围淋巴管；首先感染肾盂、肾盏、肾间质（区别于血源感染）；
可以累及单/双侧肾脏；
G-细菌，Esp大肠杆菌为主要致病细菌；
感染过程：后尿道/阴道口定植→膀胱繁殖→膀胱-输尿管返流＋肾内返流；
膀胱-输尿管返流的常见病因：①儿童；②成人因脊髓损伤所导致的膀胱松弛；
膀胱-输尿管返流的常见后果：①残余尿增加，有利于细菌的繁殖；②带菌尿液返流进入肾盂和肾盏；
肾内返流（尿液经肾乳头孔进入肾实质）的特点：好发于→肾脏的上、下极；
⒊综上，主要病因：①尿道粘膜损伤；②尿路梗阻；③膀胱-输尿管返流；
 
病理变化特点：（详见前页表格，以下仅为补充）
上行感染的特点：首先累及肾盂，然后向肾实质蔓延。肾实质病变早期局限于间质，之后累及肾小管；〔整体过程：肾盂→肾间质→肾小管〕；上行感染很少累及肾小球；上行感染引起的病变多伴有肾盂、肾盏的变形；
下行感染的特点：首先累及肾皮质（病变发生于肾小球及其周围肾间质）→逐渐向肾盂蔓延；
 
肾盂肾炎的并发症：
⑴ 坏死性乳头炎/肾乳头坏死：多见于糖尿病患者或者严重的尿路梗阻；肾乳头因缺血、化脓发生坏死；梗死样坏死：肾锥体乳头侧2/3区域内境界清楚的灰白、灰黄色梗死样坏死灶；镜下：梗死样的凝固性坏死；并发肾乳头坏死时；可出现急性肾功能衰竭－ARF；
⑵ 肾盂积脓：严重尿路梗阻（特别是高位尿路梗阻）时，脓液不能排出，潴留于肾盂肾盏；
⑶ 肾周围脓肿：化脓性病变穿破肾被膜，在肾周组织形成脓肿；
 
临床病理联系：
WBC管型：对肾盂肾炎有诊断意义；
急性肾盂肾炎多呈灶性分布，肾小球较少受累，一般不出现高血压和肾功能障碍；
并发肾乳头坏死时；可出现急性肾功能衰竭－ARF；
 
㈡ 慢性肾盂肾炎：
慢性肾小管－间质炎症；是CRF的常见原因；本质属于慢性化脓性炎；
 
发病机制：
① 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路梗阻引起，单、双侧均可；
② 慢性返流性肾盂肾炎：比①更为常见；先天性膀胱-输尿管返流；肾内返流病人；单、双侧均可；
 
病理变化特点：（详见前页表格，以下仅为补充）
局灶性间质纤维化→表面高低不平，不规则的凹陷性瘢痕；
 
 
【第四部分 泌尿系统肿瘤】
 
［肾细胞癌］
肾细胞癌 / 肾癌是肾脏最常见的恶性肿瘤。
肿瘤细胞起源于肾小管上皮细胞，隶属于肾腺癌；
 
病因：
致癌因素：化学物质、吸烟、肥胖、高血压（esp.女性）、双石（石油、石棉）、重金属；
 
分型：
㈠ 散发性肾癌：发病年龄大，好发于单侧肾脏；占绝大多数；
㈡ 遗传性肾癌：发病年龄小，双侧多灶性；常染色体显性遗传；
① Von Hippel-Lindau Syndrome/VHL：家族性多脏器肿瘤综合征，常染色体显性遗传；35-60%双侧多发性透明细胞癌；
VHL基因－ 3p25-26；本身为抑癌基因，与普通型肾透明细胞癌发病也相关；
② 遗传性透明细胞癌：病人仅有肾脏病变，无其他VHL病变，但有VHL及相关基因改变；与7号染色体的原癌基因MET突变有关；
③ 遗传性乳头状癌：双肾多灶性肿瘤；但是无3p位点缺失，也无VHL基因突变；
 
病理变化：
㈠ 新的肾癌分类标准：
⑴ 普通型（透明细胞）肾癌：
最为常见的癌型；肿瘤细胞体积大，圆形、多边（多角）形，也可立方形；胞质丰富；透明或者颗粒状，间质富含Cap和血窦；
本型发生与VHL基因改变有关；
本型病例大多数为散发性，少数为家族性并且伴有VHL综合征；
⑵ 乳头状癌：占10-15%，分为嗜酸性、嗜碱性两个亚型；
肿瘤细胞为立方、矮柱状；呈乳头状排列；乳头中间轴内常见砂砾体和泡沫细胞，并且可以发生水肿；〔砂粒体（甲腺乳头状癌、卵巢浆液性囊腺癌、肾乳头状癌）〕
同样包括家族性、散发性两种，与VHL无明显关系；
家族性－7号染色体三体；
散发性－7/16/17三体、男性Y染色体丢失［t(X,1)］；
⑶ 嫌色细胞癌：5%左右；
肿瘤细胞大小不一，胞质淡染或略嗜酸性；因近细胞膜处胞质相对聚集，核周常出现空晕；
肿瘤起源于集合管上皮细胞，预后相对较好；
多个染色体缺失或者严重的亚二倍体；
⑷ 集合管癌小于1％；最为少见；
⑸ 未分类肾癌3-5%；
㈡ 肾癌的大体特点：
⑴ 最多见于肾脏上、下极，尤其是上极；
⑵ 肿瘤可以侵犯肾盏、肾盂、输尿管；经常侵犯肾静脉。肾静脉内瘤栓可延伸至下腔静脉甚至到达右心；静脉血栓可表现为同侧精索静脉曲张，平卧不能消失；
⑶ 透明细胞癌：经常为实质圆形，出血、坏死、软化、钙化→表现为多彩特征；肿瘤压迫周围组织形成假包膜；
⑷ 乳头状癌：可为多灶性、双侧性；常有出血、囊性变；有时肉眼可见乳头状结构；
 
临床病理联系：
腰痛、肾区肿块、血尿：具有诊断意义的三个症状，同现几率小，只要出现一个就已经晚期，1/4已有转移；常见为间歇性、无痛、肉眼血尿；
副瘤综合征（4种背诵）：EPO→红细胞增多症；PTH→高钙血症（常出低钙进行干扰）；糖皮质激素→Cushing Syndrome；肾素→高血压；干扰项→高胆固醇血症；
肾癌转移广泛：10%病人以转移症状就诊；转移最多见于肺、骨（因为→肾静脉癌栓）；血转可以到达肝脏；
 
［肾母细胞瘤］
Wilms瘤是儿童时期肾脏最常见的恶性肿瘤；
起源于后肾胚基组织；
多数病例为散发性，也有家族性病例的报道；常染色体显性遗传，不完全外显性；