透析可以迅速纠正：心衰、尿毒症肺炎、出血倾向、胃肠道不适症状；
透析不能改善：皮肤搔痒、高脂血症；
透析负面作用：相关性心包炎（透析不足）、动脉粥样硬化（加速）、长期透析患者发生透析性痴呆（透析水含铝高）、初透析患者出现透析失衡综合征（BUN下降过快导致的脑细胞水肿）；长期透析－动力缺失性骨病（钙剂、骨化三醇过量导致PTH降低，不足以维持骨再生）＋透析相关性淀粉样变骨病（DRA由于β2-MG沉积，腕骨、股骨囊肿性变；可自发行股骨颈骨折）。
 
 
【尿路感染】
症状－可以从 无症状菌尿 → 急性肾盂肾炎；
 
〖病因〗 致病菌为一种；极少数两种以上混合感染；厌氧菌罕见；
大肠埃希菌
 最常见，占70%
 变形杆菌、克雷伯菌
 尿路结石患者
 
铜绿色假单胞杆菌
 尿路器械检查后
 柠檬／白色葡萄球菌
 性生活活跃期妇女
 

注：柠檬／白色葡萄球菌 → 又称“凝固酶阴性葡萄球菌”
 
〖发病机制〗
一、感染途径：
⑴ 上行感染：①输尿管反流；②膀胱和肾脏之间存在尿液连接；③致病菌以纤毛和尿道粘膜粘附，移行到肾；
⑵ 血行感染：多为金葡菌菌血症所致，少见；多见于免疫力差或者原先已有严重的尿路梗阻者；
二、机体抗病能力：
①尿路通畅时，尿液冲走绝大部分细菌；②尿液尿素浓度高，渗透压高；由计算含量高，pH低；这些都不利于细菌生长；③尿道粘膜的杀菌能力－IgA、IgG、吞噬细胞；④男性排尿终末，前列腺分泌前列腺液；
三、易感因素：
①由复杂情况导致的尿流不通畅（包括DM、多囊肾等肾实质病变）；最常见因素，尿感发生率较正常升高12倍；②泌尿系统畸形及结构异常；③尿路器械地使用；④尿道内、尿道口周围有炎症：细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；⑤机体免疫力差；⑥局部使用杀精化合物避孕，导致阴道菌群改变，大肠埃希菌数量显著增加；⑦遗传因素导致的尿道粘膜局部防御能力降低：例如尿道上皮细胞P菌毛手提数目增加；
四、细菌的致病力：
细菌对于尿道上皮的粘附能力，是引起尿感的重要致病力；
只有少数的致病能力强的细菌才能够引起非复杂性急性肾盂肾炎；
 
〖流行病学〗
有症状尿感－多见于育龄已婚女性；
老年男女的尿感可达10%，但是多为无症状菌尿；
男性极少发生尿路感染，但是50岁以后因为前列腺肥大，才较多发生；
 
〖临床表现〗
㈠ 急性膀胱炎： ①致病菌多为大肠杆菌，已婚妇女可以为凝固酶隐性的葡萄球菌（15%）；②以尿路症状为主，全身表现少见；③常有白细胞尿，30%血尿，偶有肉眼血尿；
㈡ 急性肾盂肾炎：①急性起病，尿路刺激症状可有可无；常有肾区症状和全身症状；②血培养可能阳性，通常无高血压和氮质血症；肾浓缩功能下降，治疗后恢复正常；③不少急性肾盂肾炎的症状与膀胱炎相似，凭临床表现难以区分；
㈢ 无症状菌尿：患者有菌尿而无任何临床症状；发病率随年龄增大，超过60岁妇女可达10%；细菌尿可以来自膀胱、肾，其致病菌多为大肠杆菌；
无症状菌尿的后果：①细菌尿不会影响老年人的寿命；②孕妇无症状菌尿5%，如果不治疗，日后约20%发生肾盂肾炎；所以产前检查应该包括尿细菌定量培养；
㈣各种尿路感染的预后：
① 非复杂性尿感－多见于妇女，多为反复发作的急性膀胱炎，也可以为急性肾盂肾炎，一般不会导致永久性肾损害；
② 复杂性尿感－男、女均能发生；常为肾盂肾炎；严重者可以发生败血症，甚至死亡，其致病菌对抗菌药常不敏感，有可能发展为严重肾损害；
 
〖实验室检查〗
一、尿常规：可有微量蛋白尿；少部分患者镜下血尿，极少数（＜5%）可有明显肉眼血尿；WBC管型，有助于肾盂肾炎诊断；
二、尿WBC：两种定义：
① 清洁尿标本沉渣每高倍镜视野，WBC大于等于5个；
② 血细胞计数板计算更为准确，大于等于8×106/L；
③ 白细胞酯酶试纸也可以测出，简便但是敏感性较差；
假阳性：泌尿生殖系统非感染性炎症（间质性肾炎）；TB、真菌、衣原体也可以出现脓尿；所以不能单纯依靠脓尿诊断尿感；
三、尿细菌学检查：确立尿感诊断的主要依据；
㈠ 尿标本收集：①清洁中段尿要求收集规范，定性培养不可靠，只有定量培养方可靠；②膀胱穿刺尿作细菌定性培养，是诊断尿路感染的金指标；
㈡ 尿细菌定量培养：
革兰阴性杆菌定量培养→ ≥105/ml为有意义细菌尿；104～105/ml为可疑阳性；＜104/ml可能是污染；光对比度法、生物发光法，能于2小时内测定尿内菌含量；
球菌定量培养→球菌繁殖速度慢，菌落计数1000（1千）～10000/ml有诊断意义；
㈢ 尿沉渣镜检细菌：清洁中段尿暗视野高倍显微镜找细菌，若≥20个/Hp，包括动或者不动的，即为有意义细菌尿；
㈣ 化学性检查：常用做尿感的筛选实验，亚硝酸盐实验，敏感性70.4%，特异性99.5%；假阴性：由于球菌感染；
㈤ 细菌学检查的不准确结果：
⑴ 假阳性：
① 中段尿收集不规范，标本白带污染；
② 尿标本在室温下放置1小时以上方才检验；
③ 检验技术有误；
⑵ 假阴性：
① 患者在近7天内用过抗菌药；
② 尿液在膀胱内停留少于6个小时；细菌没有足够时间繁殖；
③ 收集中段尿的时候，消毒药不慎混入标本；
四、影像学检查：
尿感急性期不宜作IVP检查；
女性IVP适应症：①拟诊肾盂肾炎；②疑为复杂性尿感；③感染持续存在，对治疗反应差；④复发尿感；
男性IVP适应症：首次尿感就应做IVP；
从小儿就有尿感发作：IVP ＋ 排尿期膀胱-输尿管反流检查；
 
〖尿感的诊断〗
㈠ 真性菌尿：
① 排除假阳性的前提下，尿细菌定量培养≥105/ml；
② 若无临床症状，要求两次培养均为有意义的细菌尿，且为同一菌种；
③ 膀胱穿刺尿，细菌定性培养阳性；
㈡ 拟诊尿感：女性，有尿路刺激症状，尿WBC增多，即为可疑尿感；如果尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿感常见的致病菌（大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌 4种），则可拟诊尿感。
 
〖尿感的定位诊断〗
临床表现为膀胱炎的患者，大约1/3是肾盂肾炎；
膀胱冲洗后尿细菌培养法定位，准确性超过90%，但是仅能用于科学研究；
诊断方法：
⑴ 临床上如果患者发热＞38度，有明显的肋脊角疼痛和叩痛，血WBC增加，可诊断肾盂肾炎；
⑵ 妇女如果仅有膀胱炎症状，可以先给予3天抗菌疗法，如果能治愈，则为膀胱炎；如果复发，则多为肾盂肾炎；
⑶ 复杂性尿感，多为肾盂肾炎；
⑷ 致病菌为铜绿色假单胞杆菌、变形杆菌者多为肾盂肾炎；
 
〖鉴别诊断〗
一、慢性肾盂肾炎：需要鉴别于再发性尿感；
病因：非复杂尿感少有慢性肾盂肾炎；复杂性尿感的病因－①功能性梗阻－膀胱输尿管返流；②器质性梗阻－肾结石；
临症：一般慢性间质肾炎表现＋间歇的尿感发作史；
必需条件：IVP见：①局灶粗糙的肾皮质瘢痕；②相应肾盏变形；如果没有影像学证据，就算病史再长也不能诊断慢性肾盂肾炎；
二、肾结核：尿路刺激症状更为突出，一般抗菌药治疗无效；
TB+UTI合并感染并不少见，尿感经过抗菌药治疗仍有尿感症状或者尿沉渣异常，应该高度注意TB可能；
三、尿道综合征： 中年女性好发，有尿路刺激症状，可以有排尿不畅；但是，多次培养都无真性菌尿；
⑴ 感染性尿道综合征：有WBC尿；为性病的一种，由淋球菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒引起；如为沙眼衣原体，预米诺环素，夫妇同时治疗；
⑵ 非感染性尿道综合征：无WBC尿；与精神焦虑有关；
 
〖尿路感染的治疗〗
用药原则： ① 急性膀胱炎仅要求抗菌药物的尿浓度高；
② 肾盂肾炎，要求尿浓度、血浓度均高；最好用杀菌药；
疗效评价： ① 见效：治疗后复查细菌尿转阴；
② 治愈：完成药物疗程后，细菌尿转阴；1周＋1个月各复查一次，如果没有细菌尿；或者虽然有细菌尿，仅为重新感染，则可以认为原先的尿感已经治愈；
③ 失败：治疗后仍然持续有细菌尿，或者尿感复发；
一、急性膀胱炎的治疗
二、急性肾盂肾炎的治疗
三、再发性尿路感染治疗
→→→→→→→→→→→→→→→ 参见 《尿感治疗》 ←←←←←←←←←←←←←←←
四、长程低剂量抑菌治疗
TMP50mg、呋喃妥因50mg、氧氟沙星100mg、SMZ半片；每晚睡前排尿后服用1次；
疗程：半年，如果再发频繁，疗程放长到1-2年；
五、妊娠期尿感治疗
可用
 阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素
 
慎用
 氨基苷类、SMZ
 
禁用
 四环素、氯霉素、喹诺酮
 

① 孕妇急性膀胱炎：口服抗生素，疗程7天；治疗后复查以确认治愈，此后每月都要作尿细菌培养，直至分娩；
② 孕妇急性肾盂肾炎：IVgtt；
③ 妊娠中反复发生尿感：呋喃妥因长程低剂量抑菌疗法；
六、男性尿路感染
① 50岁以后：由于前列腺增生，易尿路感染，氧氟沙星疗程14天；（同肾盂肾炎）；
② 50岁以前：多由于慢性细菌性前列腺炎，可用环丙沙星、SMZ治疗12~18周；治疗后不少患者再发，给予同样治疗；常再发者可用长程低剂量抑菌疗法；
七、留置导尿管的尿路感染
① 使用导尿管是医院内获得性感染最常见的原因；
② 如果患者有尿路感染症状，应立即予以强有力的抗菌药物治疗；更换导尿管，改变引流方式；
③ 如果没有尿路感染症状，仅有无症状菌尿，等到拔除导尿管，再给予治疗，否则疗效差、容易招致耐药菌株感染；
八、无症状细菌尿
妇女无症状菌尿→长期观察，无不良后果，并不需要治疗；
妊娠妇女无症状菌尿→保护母亲（防止急性肾盂肾炎、防止子痫）；保护胎儿（出生体重低、早产）；
学龄前儿童→需要治疗；
老年人→不需要治疗，与寿命无关；
肾移植、尿路复杂情况→应给予有效抗菌药物7天，无效则不再治疗；继续监护；如果有必要，给予治疗4周；
 
〖尿路感染的并发症〗
一、肾乳头坏死：
① 常有基础疾病：糖尿病、尿路梗阻；
② 主要表现：寒战高热、剧烈腰痛、腹痛、血尿；可有坏死组织脱落从尿中排出，可引发肾绞痛；
③ IVP：肾乳头区“环形征”；
④ 后果严重：革兰阴性杆菌败血症、急性肾功能衰竭；
二、肾周围脓肿：
① 病因：多由重症急性肾盂肾炎扩展而来，致病菌为G-杆菌，多有糖尿病、尿路结石；
② 症状：原有肾盂肾炎症状加剧，常出现明显得单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧；
③ 特征：重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重，考虑此并发症可能；
④ 治疗：强力抗菌素，必要时考虑切开引流；
 
〖预后〗
非复杂性急性尿感→90％以上治愈，但容易再发；很少演变成慢性肾盂肾炎；
  复杂性急性尿感→除非纠正了易感因素，否则很难治愈；半数以上持续有细菌尿或者经常复发；可以演变成慢性肾盂肾炎；
 
〖预防〗
①最实用和有效的预防方法－多饮水，勤排尿；②性生活后尿感－性交后立即排尿，常规用量服一次抗菌药物；③膀胱－输尿管反流患者，养成“二次排尿习惯”；
 
 
〖附：慢性肾盂肾炎〗
病因：多有尿路复杂情况→尿流不畅、梗阻、狭窄；
表现：一般间质肾盂肾炎表现，并有间歇尿感发作；
诊断标准：病史超过半年，合并下述症状之一：
① IVP中见肾盂肾盏变形、缩窄；② 局灶凹陷性粗糙的肾皮质瘢痕，双肾大小不等；③ 肾小管功能持续性损害；
治疗：⑴ 积极解决导致尿流不畅的因素；只有这样药物治疗方才有效；⑵ 抗菌药物应用：需长期、联合用药；⑶ 首先用2周疗程，结束后，停药5-7天复查尿菌，阴性定期观察；如果仍阳性，用敏感抗生素轮流使用，总疗程2-4个月；⑷ 复发多在停药1个月以内，治疗要选更恰当药物；